DECONTAMINATION, DESINFECTION ET STERILISATION

Geste appartenant désormais à la pratique quasi-quotidienne de la Chirurgie Orthopédique, l’arthroscopie, qu’elle soit diagnostique ou le plus souvent chirurgicale, consiste à introduire un endoscope rigide ou arthroscope dans une cavité stérile et ce par une voie d’accès stérile, à l’inverse de ce qui se produit pour les endoscopes souples, en particulier digestifs et pulmonaires.

Il en découle donc logiquement que ces arthroscopes doivent faire l’objet d’un traitement approprié afin d’obtenir un matériel exempt de bactéries végétatives, de mycobactéries, de virus, de moisissures, d’agents

fungiques ou de spores et d’éviter ainsi toute contamination croisée.

Même si toutes les données de la littérature font état d’un nombre extrêmement faible d’infections post-

arthroscopiques, l’effet de lavage permanent entrant probablement pour une part importante dans la

prévention de telles infections, les procédures actuelles de décontamination, de désinfection et de stérilisation sont-elles pour autant satisfaisantes ?

Des complications récemment observées, même si très rares, ont mis l’accent sur l’insuffisance de certaines

procédures. Parallélement, l’apparition de nouveaux agents infectieux et de nouveaux risques ont conduit les organismes de tutelle à élaborer de nouvelles recommandations tout en redéfinissant avec précision les

principales méthodes dont on dispose et les circonstances dans lesquelles elles doivent être appliquées .

A l’heure où la lutte contre les infections nosocomiales devient une priorité, à l’heure de l’assurance qualité,

de l’évaluation et de l’accréditation, il est donc indispensable que ces procédures et ces recommandations

soient largement diffusées et respectées .

II) LES DONNEES ACTUELLES DU PROBLEME :

L’arthroscopie utilise par définition de nombreux matériels en dehors de l’arthroscope.

On distinguera une catégorie de matériels à risque contaminant plus élevé, puisque pénétrant directement dans la cavité articulaire, et une catégorie de matériels à moindre risque contaminant, mais au contact du champ opératoire et directement manipulés par le Chirurgien.

Les matériels à risque contaminant plus élevé:

- L’arthroscope, en distinguant la chemise, qui ne pose guère de problèmes et peut parfaitement être stérilisée, et l’optique, partie beaucoup plus fragile, sachant que la plupart des optiques de nouvelle génération sont autoclavables.

*. Hopital d’Instruction des Armées ‘’Clermont-Tonnerre’’. BREST.

C’est l’optique qui, de par sa conception, va être au coeur de ces problèmes de désinfection et de stérilisation et c’est elle qui va être principalement concernée par les différents types de procédures.

Si les arthroscopes plus anciens ne sont pas autoclavables, il existe aussi des arthroscopes passant à l’autoclave, mais n’obéissant pas aux normes actuellement requises de température et de temps, à savoir 134°C durant 18 minutes. Parallélement, plusieurs optiques de la dernière génération semblent souffrir de passages répétés à l’autoclave selon ces normes et les problèmes rencontrés par les différents fabricants ne semblent pas encore résolus.

- L’instrumentation mécanique, avec tous les différents types de pinces basket, les crochets palpateurs et les différents instruments type curettes, râpes ou instrumentations de ligamentoplasties ou d’autres gestes

plus élaborés. Toute cette instrumentation est par définition autoclavable au même titre que l’instrumentation chirurgicale classique et doit donc être traitée comme telle.

- L’instrumentation motorisée de type’’shaver’’, avec d’une part la pièce à main , qui restera en dehors de

l’articulation mais sera présente dans le champ opératoire ( ces pièces sont généralement autoclavables, mais elles peuvent relever d’une désinfection par immersion ), avec d’autre part l’instrumentation interchangeable,,qui, elle, pénétre dans la cavité articulaire ( ce sont les différents couteaux ou fraises, le plus souvent à usage unique et dont la réutilisation est par définition formellement proscrite ). Il existe également des gammes d’instrumentations pour shaver autoclavables, mais pour un usage limité, ne dépassant généralement pas cinq interventions.

- L’instrumentation laser, les nouveaux systèmes de résecteurs de tissus mous (générateurs bipolaires),

et les nouveaux systèmes de bistouris électriques utilisables dans le sérum salé fonctionnent soit avec

des pièces réutilisables, pour un nombre limité d’usages là aussi, ou le plus souvent avec des pièces

à usage unique.

Les matériels à’’moindre risque contaminant’’:

- La caméra: elle peut être désinfectée par immersion ou revêtue d’une housse stérile, procédé très pratique et très couramment employé. Il faut savoir également que de nouvelles générations de caméras autoclavables sont apparues sur le marché, mais l’absence de tout retentissement devra être validée dans le temps après plusieurs passages à l’autoclave, connaissant la fragilité extrême de ces appareils.

- Le cable de lumière froide: la majorité de ceux-ci sont actuellement autoclavables.

2°) Quelles sont les sources de contamination potentielles?

En théorie, plusieurs modes de contamination sont possibles:

- A partir de la flore cutanée normale ( flore cutanée résidente) du patient, les bactéries le plus souvent incriminées étant les Staphylocoques, les Corynébactéries et des bactéries anaérobies (Propionibacterium acnes). La flore cutanée de transit constituée par les Entérobactéries, les Pseudomonas, les Staphylocoques Aureus, les spores de Bacillus ou de Clostridium ne devrait normalement pas être rencontrée si l’aseptie cutanée est correctement réalisée.

-A partir de la flore pathologique du sujet: il s’agit essentiellement dans ce cas d’une contamination virale par le biais du sang, lorsque le sujet est atteint d’une hépatite virale en phase de réplication ou est porteur du virus HIV.

- Durant l’arthroscopie, au contact de l’environnement du champ opératoire, sachant que l’on retrouve sur ce site et en fin d’arthroscopie des germes saprophytes de la peau mais aussi des germes potentiellement pathogènes comme les Entérobactéries et les Pseudomonas.

- Les autres sources potentielles de contamination sont essentiellement liées à l’environnement. C’est le problème du stockage en particulier.

3°) Evaluation du risque:

L’ensemble des données de la littérature (4,5,11,12,13) confirme la rareté de ces complications infectieuses, avec un taux globalement inférieur à 0,50%. Ainsi, l’étude d’ARMSTRONG (5), portant sur 4256 arthroscopies du genou, relate un taux de 0,42%, sachant que le risque infectieux augmente pour des interventions plus longues ou portant sur un genou déjà opéré, ou ayant reçu des injections de corticoïdes.

Certaines techniques comme les chondroplasties seraient également plus souvent responsables de telles complications.

Les micro-organismes les plus souvent rencontrés sont essentiellement représentés par des bactéries appartenant à la famille des Staphylocoques (S.aureus,S.epidermidis) et des Streptocoques.

Si le Staphylocoque aureus est le plus souvent en cause avec un classique tableau associant fièvre, douleur locale et hyperleucocytose, l’arthrite à Staphylocoque coagulase négative donne une symptomatologie plus pauvre et moins évocatrice.

Par ailleurs, des cas de contamination du liquide de drainage articulaire par des bactéries à gram négatif (Entérobacter cloacae et Pseudomonas sp) ont pu être rapportés sans suites septiques.

Actuellement, aucun cas d’infection en rapport avec des spores bactériennes, les virus de l’hépatite B(VHB) ou C(VHC), de même que le virus VIH, n’a pu être relaté dans les suites d’un acte arthroscopique.

Il faut néanmoins admettre qu’une infection survenant à distance d’un acte invasif est difficile à relier à celui-ci, surtout si elle est d’origine virale.

Les infections post-arthroscopiques rapportées dans la littérature ne permettent pas d’attribuer l’origine des infections à une mauvaise procédure de traitement des arthroscopes. Pour affirmer une telle hypothèse, il est en effet nécessaire d’isoler le micro-organisme en cause à la fois sur l’arthroscope et dans l’articulation et d’affirmer leur identité par des méthodes de biologie moléculaire. Il est donc probable que les infections soient en relation avec l’environnement immédiat du champ opératoire ou d’origine cutanée .

En effet, lors de l’antiseptie cutanée, la réduction de la flore cutanée n’est que de 1 à 2 log et il persiste toujours une flore résidente qui peut être entrainée au niveau de l’articulation lors de l’incision ou de l’introduction de l’arthroscope.

Par contre, aucun travail à ce jour ne permet de mettre en évidence la supériorité de telle ou telle procédure de traitement des arthroscopes en terme de réduction des infections post-opératoires.

Même si le degré de contamination du matériel arthroscopique est moindre que celui retrouvé sur le matériel endoscopique pénétrant par une voie naturellement colonisée, la présence de micro-organismes, de sang et d’exsudats protéiques impose une procédure de traitement adéquat du matériel.

III) LES PROCEDURES ACTUELLES :

C’est l’étape indispensable avant toute désinfection ou stérilisation.

Il doit intervenir le plus précocément possible après la fin de l’arthroscopie, afin d’éviter le séchage des sécrétions ou la formation des biofilms. Il comporte deux phases:

- le pré-traitement:

Pratiqué d’emblée, il vise à éliminer les souillures visibles et comporte l’essuyage externe de l’arthroscope avec des compresses ou du papier à usage unique et le rinçage abondant à l’eau du réseau, au niveau de la chemise de l’arthroscope en particulier.

- la décontamination et le nettoyage:

La décontamination est définie comme le premier traitement à appliquer sur du matériel souillé dans le but de dimininuer la population de micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur.

Cette procédure est essentielle et doit être obligatoirement appliquée avant toute stérilisation ou désinfection. En effet, une stérilisation ou une désinfection réalisée sur un endoscope souillé peut engendrer une coagulation et une fixation du matériel protéique à l’origine de la persistance de micro-organismes.

Les produits utilisés peuvent posséder uniquement des propriétés de détergence (détergent) ou combiner des propriétés de détergence et de désinfection (détergent-désinfectant), cette combinaison étant la plus fréquente.Si le produit est un détergent-désinfectant, il ne doit pas contenir d’aldéhyde et doit posséder les qualités suivantes:

- bactéricide selon la norme AFNOR NF T 72-150 ou 72-151 spectre 5.

- fongicide selon la norme AFNOR NF T 72-200 ou 72-201, sinon au minimum être efficace vis à vis de Candida albicans selon la norme AFNOR NF T 72-300 ou 72-301.

- virucide selon la norme AFNOR NF T 72-180, sinon être au minimum efficace sur le virus VIH.

- bactéricidie selon la norme AFNOR NF T 72-170 ou 72-171 spectre 5 en condition de saleté ( et en présence d’eau dure selon la dureté de l’eau du réseau si le produit est à diluer).

Il n’existe pas actuellement de méthode normalisée qui permette d’apprécier et de comparer les capacités de détergence d’une formulation.

En pratique, ce temps de décontamination et de nettoyage se déroule de la manière suivante:

- trempage de l’arthroscope dans la solution détergente-décontaminante durant 15 minutes.

- rinçage, toujours à l’eau du réseau.

-lavage manuel dans un bain de cette même solution détergente, comportant en particulier le brossage de l’extrémité de la gaine, de tous ses recoins et anfractuosités, l’écouvillonage des canaux.

-le séchage.

Un nouveau temps de rinçage, toujours abondant et pratiqué avec l’eau du réseau sera réalisé dès la fin du nettoyage, afin d’éliminer les matières organiques résiduelles et toute trace de détergent qui pourrait en particulier interférer avec le produit désinfectant.

C’est la procédure qui fait logiquement suite à la décontamination et au nettoyage. C’est elle qui a été le plus largement employée depuis le développement de l’arthroscopie et qui continue à être très couramment utilisée, en particulier pour le traitement des optiques, des caméras et des shavers.

C’est aussi le procédé qui est le plus souvent à l’origine des problèmes rencontrés et qui prête à des interprétations parfois erronées.

Les principes actifs utilisables par immersion et ayant des propriétés sporicides sont peu nombreux:

- Les dérivés chlorés sous forme liquide (hypochlorite de sodium) sont d’excellents désinfectants: ils sont bactéricides, fongicides, virucides et sporicides.

Leur utilisation est souvent limitée car ces produits sont inactivés par les matières organiques. Ils sont également corrosifs pour certains métaux et sont instables.

L’eau de javel trouve pourtant une indication majeure à l’heure actuelle dans le cadre de l’inactivation des prions.

- L’acide peracétique est bactéricide, virucide, fongicide et sporicide. Il est cependant corrosif et irritant pour la peau en solution concentrée.

- Le glutaraldéhyde est le désinfectant de référence utilisé pour la désinfection des endoscopes.

Trois grandes catégories peuvent être retrouvées dans les produits commercialisés: le glutaraldéhyde alcalin sous forme de solution acide activée par un tampon bicarbonate (pH de la solution entre7,5 et 8,5), l’acide glutaraldéhyde (pH entre 2,3 et 3,7) non sporicide à la température ambiante, le glutaraldéhyde neutre (pH entre 7 et 7,5). Le plus souvent, une solution de glutaraldéhyde à 2% est recommandée, sachant que des solutions < 2% restent efficaces.

Dans tous les cas, la solution choisie doit satisfaire aux conditions suivantes:

- bactéricide selon la norme AFNOR NF T 72-150 ou 72-151 spectre 5.

- fongicide selon la norme AFNOR NF T 72-200 ou 72-201.

- virucide selon la norme AFNOR NF T 72-180.

- sporicide selon la norme AFNOR NF T 72-230 ou 72-231 ou 72-190.

- bactéricidie selon la norme AFNOR NF T 72-170 ou 72-171 en présence d’eau dure (60°F) si le produit est à diluer et en fonction de la dureté de l’eau du réseau.

Pour évaluer le caractère sporicide du produit et le temps de contact nécessaire, la norme AFNOR NF T 72- 190 rest suffisante, car la persistance d’un inoculum de spores > 3 log. sur un arthroscope apparait hautement improbable après une décontamination et un nettoyage préalable correctement effectués.

3°) La stérilisation :

- La stérilisation par la vapeur d’eau est de loin la méthode la plus répandue.

Si les recommandations anciennes concernant les arthroscopes étaient de pratiquer un autoclavage de 5 minutes à 134°C ou de 10 minutes à 134°C(norme NF S 90-320), les recommandations actuelles ont changé, en particulier face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.

L’autoclavage du matériel médico-chirurgical doit ainsi être réalisé à une température ³ à 134°C pendant au moins 18 minutes.

L’immobilisation du matériel ainsi traité varie de 1H15 à 1H30.

En ce qui concerne les problèmes d’usure prématurée des optiques, il semblerait que cela soit en particulier du à un choc thermique lors de leur sortie de l’autoclave.

Afin de prendre en compte ce phénomène préoccupant et de réduire l’influence du choc thermique, des

recommandations récentes (3), conseillent donc d’attendre le refroidissement de la cuve avant l’ouverture et

la sortie du matériel.

- La stérilisation par l’oxyde d’éthylène: c’est un gaz très utile pour stériliser le matériel médico-chirugical thermosensible. Peu implantée en France dans le milieu hospitalier, malgré un bon compromis entre le coût et la praticabilité, malgré sa fiabilité (gaz bactéricide, fongicide, virucide et sporicide), cette technique présente un certain nombre d’inconvénients, dont son caractère toxique pour le personnel et le malade et ses propriétés inflammables. Les instruments stérilisés par une telle méthode doivent faire l’objet d’une désorption de plusieurs heures, limitant la disponibilité du matériel ainsi traité.

- La stérilisation par le formaldéhyde gazeux: c’est un agent de stérilisation en surface, ne pénétrant pas en profondeur à l’inverse de l’oxyde d’éthylène.

Il est de plus corrosif et sa désorption se poursuit après stérilisation.

Il faut rappeler à ce propos que l’utilisation de pastilles de trioxyméthylène comme moyen de stérilisation doit être bannie car non contrôlable, inefficace et nocive.

- La stérilisation par gaz plasma (15), représente très certainement une voie d’avenir très prometteuse dans les techniques de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables et thermosensibles.

Il existe actuellement deux types d’appareils commercialisés:

- 1) Le Sterrad, commercialisé par Johnson et Johnson, le plus ancien. Ce procédé utilise la vapeur de peroxyde d’hydrogène introduite dans un récipient sous vide (dépression < 20mmHg) qui va être excitée par une onde électromagnétique, induite par une onde radio.

Le Sterrad se présente comme une armoire de stérilisation avec une cuve dont le volume nominal actuellement proposé est de 100 litres, mais d’autres dimensions devraient être prochainement commercialisées. Un cycle de traitement dure 75 minutes. La stérilisation s’effectue à basse température et il n’existe pas de résidu toxique à l’issue. Ce procédé reste néanmoins très coûteux.

- 2) Le procédé Plazlyte, développé par Ab’Tox et introduit en France par 3M.

Il utilise l’action combinée des vapeurs d’acide peracétique à une phase plasma de mélange gazeux composé d’hydrogène, oxygène et argon.

Le procédé se présente comme une armoire avec une chambre de stérilisation dont le volume nominal actuellement proposé est de 170 litres avec une porte en façade. Il existe plusieurs types de cycles en fonction des conditionnements, des configurations des charges et des instruments à stériliser.

La stérilisation s’effectue à 37 ou 50°C pour des cycles de 1H15 à plusieurs heures.

Les risques toxiques liés à l’emploi de l’acide peracétique doivent être pris en compte, même si toutes les précautions sont prévues pour éviter ce type de problèmes.

- La stérilisation par les radiations ionisantes, en particulier par les rayons gamma, présente de nombreux avantages (utilisation sur du matériel thermosensible, absence de risque d’irradiation résiduelle), mais cette technique n’est pas actuellement utilisée en milieu hospitalier.

IV) DESINFECTION OU STERILISATION :

La désinfection est une opération au résultat momentané, qui permet d’éliminer ou de tuer les micro- organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par les milieux inertes contaminés en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération.

La stérilisation est une opération permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes portés par des milieux inertes contaminés, le résultat de cette opération, non limité à la durée de l’application, étant l’état de stérilité.

Si ces deux méthodes visent donc la destruction des micro-organismes, il existe néanmoins des différences importantes entre elles.

- Lors d’une désinfection, il n’y a pas de conditionnement de l’objet, et dès la fin du traitement une recolonisation de l’objet survient. Par définition, une désinfection vise à réduire une population de micro- organismes, mais pas nécessairement à la supprimer en totalité. Selon la norme AFNOR,un désinfectant doit permettre d’obtenir une réduction d’un inoculum bactérien de 5 log., d’un inoculum de champignon de 4 log.,d’un inoculum viral de 4 log. et d’un inoculum de spores de 5 log. Aussi et après désinfection, un objet peut-il être encore porteur de micro-organismes si l’inoculum de départ est élevé.

Par ailleurs, lors d’une désinfection, il n’existe pas de méthode permettant la validation du cycle de désinfection.

- Sur un objet stérile au contraire, la survie de micro-organismes est hautement improbable et le conditionnement permet de conserver la stérilité durant un certain temps.

Lors d’une stérilisation correctement menée, il existe une assurance de ne pas retrouver plus d’un micro- organisme vivant par15 10⁶ unités soumises à la stérilisation. Selon la norme Européenne, lorsqu’un objet est étiqueté stérile, la probabilité théorique qu’un micro-organisme viable soit présent sur un dispositif doit être ó 1 pour 10⁶. En d’autres termes, on ne doit pas retrouver plus d’un objet contaminé sur 1 million.

La stérilisation est par ailleurs une méthode qui s’accompagne de contrôles permettant de valider un cycle de stérilisation.

Il faut donc être bien conscient qu’une désinfection n’apporte pas le même niveau de sécurité qu’une stérilisation.

D’une manière générale, tout le monde s’accorde à dire que la procédure idéale de traitement d’un arthroscope doit être la stérilisation.

Un arthroscope stérilisé sous-entend un matériel exempt de bactéries végétatives, de mycobactéries, de virus, de moisissures, d’agents fungiques ou de spores, et ceci à un niveau élevé de sécurité.

Si une désinfection seule est réalisable, les cibles restent bien sur les mêmes (bactéries, champignons, virus et spores), mais il est certain que l’obtention d’un effet sporicide à l’aide d’un désinfectant demande plus de temps que l’obtention d’une bactéricidie ou d’une virucidie ( £ à 20 minutes).

Le problème est donc de savoir si, lorsque l’on travaille sur des tissus stériles, le risque improbable de contamination d’un arthroscope par des spores peut permettre de s’affranchir d’une véritable activité sporicide lors de la désinfection de celui-ci.

V) LEGISLATION , RECOMMANDATIONS :

Il n’existe pas en France de véritables textes réglementaires au sens propre, mais toute une série de recommandations relatives aux procédures de traitement des arthroscopes, généralement sous forme de circulaires, certaines très récentes, suite aux problèmes précédemment évoqués.

Parmi toutes ces recommandations, il faut en particulier citer:

1°) Guide de l’Association Française de Normalisation (AFNOR) pour la décontamination-nettoyage, la stérilisation ou la désinfection des endoscopes (1). Il distingue deux niveaux de traitement: le niveau I avec une efficacité sur les bactéries végétatives, les mycobactéries, le virus VIH et les moisissures, le niveau II comprenant la même efficacité que le niveau I avec en plus une action supplémentaire sur les spores bactériennes. Tous les endoscopes destinés à une cavité stérile doivent être stérilisés sinon désinfectés selon le niveau II.

2°) Circulaire DGS/DH n°236 du 2 Avril 1996 (9), relative aux modalités de désinfection des endoscopes dans les lieux de soins, cette circulaire ne concernant que les endoscopes souples ou rigides non stérilisables.

Elle préconise l’utilisation de glutaraldéhyde en solution à 2% avec un temps de trempage d’une durée minimale de 20 minutes pour espérer une activité in vitro sur les bactéries végétatives, les mycobactéries, le virus VIH, les virus des hépatites, les levures et les moisissures. Pour espérer obtenir une activité sporicide, la durée minimale doit être ³ 1 heure.

Cette circulaire insiste par ailleurs sur le traitement préliminaire et les étapes préalables à respecter avant toute désinfection.

3°) Circulaire DGS/DH n°97- 672 du 20 Octobre 1997 (10), faisant suite aux problèmes précedemment évoqués de contamination per-opératoire par des mycobactéries atypiques présentes dans l’eau utilisée lors de la désinfection d’instruments chirurgicaux.

La circulaire établit la différence entre les dispositifs médicaux stérilisables et non stérilisables et insiste bien sur le fait que les procédures qui doivent leur être appliquées doivent être écrites et validées.

Il est en effet bien précisé que: ‘’ l’obtention de l’état stérile et son maintien (jusqu’au moment de l’utilisation) correspondant à une obligation de résultat, les établissements de santé doivent mettre en place un système qualité basé sur des référentiels normatifs relatifs aux exigences des systèmes qualité.’’

En dehors des principaux rappels des procédures à respecter, le caractère novateur de cette circulaire est donc l’introduction de données récentes que sont l’assurance qualité, les contrôles de procédés, la traçabilité et les problèmes de matériovigilance.

4°) La note d’information n° 98-226 du 23 Mars 1998 (14), vient compléter la précédente circulaire en rappelant que les dispositifs médicaux devant être stériles au moment de leur utilisation et ne supportant aucune méthode de stérilisation (de par leur conception ou la nature des matériaux qui les composent), doivent subir une méthode de désinfection appropriée à finalité bactéricide, fongicide, virucide et sporicide, le rinçage terminal étant réalisé à l’eau stérile.

5°) Cas particulier de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ( MCJ) : la circulaire n°45 du 12 Juillet 1994 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et anatomopathologique face aux risques de transmission de MCJ a été abrogée et remplacée par la circulaire n°100 du 11 Décembre 1995 (8).

L’objectif de cette circulaire est la prévention d’une éventuelle transmission iatrogène des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ou prions.

Pour évaluer le risque de la situation dont découlera la procédure, il convient de prendre en compte le risque individuel lié au patient et le risque lié à la nature de l’acte.

- le risque lié au patient:

On distingue le patient à risque virtuel, sachant qu’un individu pris au hasard présente un risque d’exprimer une MCJ (et donc d’être à l’origine d’une contamination iatrogène) de l’ordre de 1 sur 10⁶. Un risque aussi faible est considéré comme un risque virtuel et ne nécessite pas une modification des procédures habituelles.

Le patient à haut risque présente lui des signes évocateurs de MCJ (ralentissement psychomoteur, démence, ataxie cérébelleuse ou troubles oculomoteurs après élimination des autres causes possibles de ces troubles).

Il s’agit aussi des patients ayant reçu de l’hormone de croissance extractive, des gonadotrophines extractives ou de la glucocérébrosidase extractive. Les patients dont un membre de la famille (père,mère,fratrie) est décédé de MCJ confirmée ou fortement suspectée et les patients ayant subi une intervention neurochirurgicale (y compris les greffes de dure-mère intracrânienne) sont considérés comme des patients particulièrement à risque. Lors de ces éventualités, le risque de contamination est de l’ordre de 1 sur 10² ou plus élevé dans certaines situations.

- le risque lié à la nature de l’acte:

On distingue les actes non invasifs qui ne nécessitent pas de précautions particulières et les actes invasifs parmi lesquels on subdivise des niveaux d’infectiosité selon l’organe cible.La classification de l’OMS distingue quatre catégories, l’arthroscopie entrant dans la catégorie IV où le risque est dit virtuel, c’est à dire que bien que n’ayant pas été objectivé, il ne peut être exclus.

Les procédures de traitement à adopter pour les arthroscopes face à de telles situations sont les suivantes:

- Patient particulièrement à risque:

Si l’arthroscope est stérilisable, nettoyage avec un détergent de type alcalin puis inactivation physique par autoclavage ³ à 134°C pendant au moins 18 minutes.

Si l’arthroscope n’est pas stérilisable, nettoyage avec un détergent de type alcalin puis inactivation chimique 60 minutes à la soude ou à l’eau de javel à 6° chlorométriques.

- Patient à risque virtuel:

Si l’arthroscope est stérilisable, nettoyage avec un détergent ou un détergent- désinfectant, puis inactivation physique par autoclavage ³ à 134°C pendant au moins 18 minutes.

Si l’arthroscope n’est pas stérilisable, nettoyage avec un détergent ou détergent- désinfectant, puis inactivation chimique selon les procédures de désinfection habituelle à l’aide d’un désinfectant à base de glutaraldéhyde.

Problème particulier des actes endoscopiques pratiqués sur l’axe rachidien : ces actes, de plus en plus couramment pratiqués, posent en effet un certain nombre de problèmes inhérents aux structures nerveuses

approchées au cours de ces différents gestes; il ne s’agit plus cette fois-ci d’un risque virtuel mais d’un risque réel bien que restant modéré.

En pratique, la conduite à tenir doit être la suivante:

-en cas de patient à risque virtuel, adopter la conduite à tenir pour des patients particulièrement à risque

après arthroscopie classique (nettoyage avec détergent de type alcalin, etc...).

-en cas de patient particulièrement à risque, nettoyage avec détergent de type alcalin, puis association de deux procédés d’inactivation des ATNC, avec de préférence inactivation chimique (soude ou eau de Javel 60’) puis autoclave à 134°C,18’, à défaut association de deux procédés chimiques durant 60’ chacun pour

les matériels non autoclavables.

Il est certain que dans cette dernière catégorie de patients particulièrement à risque et pour certains actes à

risque démontré, la destruction du matériel pourra s’envisager dans certains cas.

Ce type de décisions doit en fait être adopté au cas par cas en collaboration avec le CLIN.

VI) CONDUITE PRATIQUE A ADOPTER :

En prenant en compte tous les éléments de cette étude, on peut ainsi proposer les conduites à tenir suivantes:

1°) L’arthroscope est autoclavable:

Il convient dans tous les cas de réaliser un nettoyage préalable selon les recommandations de la circulaire DGS/DH n° 236 du 2 Avril 1996, et après la phase de rinçage de pratiquer un autoclavage à 134°C durant 18 minutes. Cette procédure doit être réalisée entre chaque patient, même si le parc d’arthroscopes est insuffisant.

2°) L’arthroscope n’est pas autoclavable:

Si l’arthroscope n’est pas autoclavable mais par contre stérilisable selon une autre procédure d’après les recommandations du fabricant, cette autre méthode de stérilisation sera appliquée dans la mesure où elle est disponible dans la structure de soins, et ce, toujours à l’issue d’une phase de nettoyage préalable.

3°) L’arthroscope n’est pas autoclavable et aucune autre méthode de stérilisation à basse température n’est disponible dans la structure hospitalière:

Il convient dans ce cas de pratiquer après la phase de nettoyage une phase de désinfection selon la méthodologie de la circulaire DGS/DH n° 236, en respectant les étapes essentielles que sont le traitement préliminaire, le rinçage, la désinfection proprement dite et le rinçage terminal.

La phase de désinfection devra nécessairement faire appel à un produit à base de glutaraldéhyde, testé selon les normes AFNOR citées précédemment et répondant aux critères de réduction exigés par ces normes. Le produit devra en particulier être sporicide, au minimum selon la norme AFNOR NF T 72-190 (réduction effective de 3 log).

En ce qui concerne le temps de trempage dans la solution désinfectante, il faudra tenir compte des différentes cibles afin d’obtenir un arthroscope exempt de micro-organismes indésirables, sachant que ces durées peuvent se prolonger au delà d’une heure si l’on veut espérer une activité sporicide.

Le rinçage devra non seulement être abondant mais utiliser impérativement de l’eau stérile (l’installation de filtres sur le réseau d’eau potable ne permettant en aucun cas de qualifier l’eau obtenue de stérile).

VII) CONCLUSIONS :

Le matériel d’arthroscopie, au même titre que toute instrumentation chirurgicale, est soumis aux mêmes régles de décontamination, de nettoyage et de stérilisation, voire de de désinfection si les procédures de stérilisation ne sont pas possibles du fait de la conception de ces appareils, les optiques en particulier.

Il faut donc veiller au bon respect de ces procédures, au choix des produits employés, à leurs durées d’application, au soin apporté au lavage et au rinçage de ces instruments, ainsi qu’à la formation des

personnels.

Ceci doit rentrer dans le cadre d’une démarche qualité, avec des procédures validées par le C.L.I.N, et avec des protocoles écrits, affichés et connus de tous.

La stérilisation restant, on l’a vu, le procédé le plus sûr, devra toujours être privilégiée.

Ceci est à prendre en compte au moment du choix des matériels et de leur renouvellement, la décision devant se porter sur du matériel autoclavable, en ayant également le souci de disposer d’un parc suffisant pour assurer plusieurs arthroscopies à la suite lors d’un même programme opératoire, ce

programme devant être réaliste et adapté aux quantités de matériel disponible.

REFERENCES :

1) AFNOR: Guide pour la décontamination, le nettoyage, la stérilisation ou la désinfection des endoscopes.

1993, AFNOR, PARIS.

2) Anonyme: Problématiques de l’inactivation virale. Proposition d’un protocole de désinfection et conditions de son utilisation pour une garantie de sécurité. Rapport de groupe de travail.

DGS. 1994.

3) Anonyme: Désinfection des dispositifs médicaux. Guide des bonnes pratiques. 1998 .

Travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France et du Comité Technique

National des Infections Nosocomiales.

Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d’Etat à la Santé.

4) AJEMIAN E., ANDREWS L., HRYB K., KLIMEK J.J. :

Hospital acquired infections after arthroscopic surgery. A probable environmental source.

Am. J. Infect. Control.,1987, 15, 159-162.

5) ARMSTRONG R., BOLDING F., JOSEPH R.:

Septic arthritis following arthroscopy: clinical syndromes and analysis of risk factors.

Arthroscopy. 1992, 8 (2),213-223.

6) BELLOCQ J.M. :

Quelques conséquences pratiques de la Circulaire du 20 Octobre 1997.

Inter Bloc. 1998, XVII, 3, 165-170.

7) BROSSE S. :

Réactualisation des procédures d’entretien et de désinfection des endoscopes.

Inter Bloc. 1998, XVII, 3, 172-174.

8) Circulaire DGS/DH n°100 du 11 Décembre 1995.

9) Circulaire DGS/DH n°236 du 2 Avril 1996.

10) Circulaire DGS/DH n° 97-672 du 20 Octobre 1997.

11) GOETZ M.L, VAUTRAVERS M.J., KEMPF J.F. :

Risque de contamination au cours d’arthroscopie opératoire. ADPHSO, 1986, Tome 11, 2, 83-88.

12) JOHNSON L.L., SHNEIDER D.A., AUSTIN M.D., et al. :

Two per cent glutaraldehyde: a disinfectant in arthroscopy and arthroscopic surgery.

J. Bone Joint Surg., 1982, 64, 237-239.

13) KIESER Ch. :

A review of the complications of arthroscopic knee surgery.

Arthroscopy, 1992, 8 (1), 79-83.

14) Note d’information DGS/DH n° 98-226 du 23 Mars 1998.

15) THIVEAUD D. :

Stérilisation par gaz plasma.

Hygiène en Milieu Hospitalier, 1998, 7, 19-23.