Intérêt de l'IRM dans l'évaluation pré et post-opératoire de la coiffe opéré

Intérêt de l'IRM dans l'évaluation pré et post-opératoire de la coiffe opéré

H Thomazeau, JC Lambotte, T. Dréano, E. Boukobza, F Langlais

Service de Chirurgie orthopédique

CHU HOPITAL SUD

16 Boulevard de Bulgarie 35056 RENNES CEDEX 9

Trente ruptures de la coiffe des rotateurs ont été opérées consécutivement et évaluées de façon prospective par le score de Constant et une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) pré et post-opératoire. Au recul moyen de 21.1 mois, des correlations ont été établies afin de déterminer les facteurs prédictifs du résultat final clinique et anatomique. L'IRM a démontré que l'atrophie du muscle supra-épineux était correlée avec l'extension frontale et sagittale de la rupture et représentait un facteur prédictif majeur des ruptures itératives post-opératoires. A la revue finale, quinze (50%) des coiffes étaient continues et épaisses, 7 (23%) étaient continues mais fines, 6 (20%) présentaient une rupture itérative. Deux coiffes (7%) n'avaient été que partiellement réparées. La force de flexion antérieure et le score de Constant différentiel étaient correlés avec l'état anatomique final, sans aucun bon ou excellent résultat, et une force de flexion inférieure à 4 kilos dans le groupe avec rupture itérative. L'atrophie du muscle supra-épineux s'est améliorée dans 18 des 22 coiffes continues à la révision.

INTRODUCTION

La chirurgie réparatrice des ruptures de la coiffe des rotateurs a été marquée par deux constats récents. D'une part, certains auteurs5,6 ont démontré que le taux de ruptures itératives après réparation pouvaient varier de 25 à 85% selon l'étendue de la lésion initiale, sans que cette faillite anatomique s'accompagne obligatoirement d'un mauvais résultat clinique. Cette discordance entre les résultats anatomiques et fonctionnels pose la question du rôle véritable de nos réparations et de la possibilité d'utiliser des thérapeutiques moins agressives, notamment endoscopiques, lorsque la récidive d'une rupture est probable. D'autres auteurs 5,8,10 ont par ailleurs démontré qu'une rupture doit être considérée, non comme une maladie purement tendineuse, mais comme une maladie globale du muscle dont l'atrophie et la dégénérescence graisseuse sont les témoins. Le but de cette étude était d'évaluer une série de coiffes réparées en recherchant les corrélations précoces entre les résultats anatomiques et fonctionnels, en insistant plus particulièrement sur l'état anatomique pré et post-opératoire du tendon, et l'atrophie musculaire du supra- épineux étudiée par IRM.

MATERIELS ET METHODES

Trente ruptures chroniques de la coiffe des rotateurs ont été opérées en 1993 et 1994. Pour être incluses dans l'étude, ces ruptures devaient avoir débuté au niveau du supra-épineux et respecter la hauteur de l'espace sous-acromial radiographique. Le bilan clinique pré-opératoire comportait une évaluation selon Constant2. Le score final était comparé à sa valeur pré-opératoire ansi qu'à la valeur de l'épaule contro-latérale autorisant le calcul d'un score de Constant différentiel entre les deux épaules4. Ce score différentiel était alors classé en excellent, très bon ou bon, passable ou mauvais (Tableau 1).

TABLEAU I : Score différentiel sur 100 points : Épaule opérée, versus épaule controlatérale

Résultat fonctionnel global	Score différentiel
Excellent	<5
Très bon et bon	5-20
Passable	20-30
Mauvais	>30

Les trente coiffes ont été évaluées par une IRM pré et post-opératoire précisant l'étendue de la rupture avant réparation, puis l'état de la coiffe des rotateurs à la révision en utilisant une classification similaire à celle de Harryman6: continue et épaisse, continue et fine, rupture itérative. L'atrophie du muscle supra-épineux a été mesurée en pré et post-opératoire en utilisant une méthode quantitative basée sur la coupe sagittale oblique précédemment décrite10. Le taux d'occupation de la fosse supra-épineuse par son muscle a été quantifié de 0 (atrophie complète), à 1 (pas d'atrophie) autorisant une classification en trois grades (fig. 1).

Figure 1: Coefficient d'occupation de la fosse supra-épineuse (R) par le muscle supra-épineux

L'étendue anatomique pré-opératoire de la rupture était évaluée dans le plan frontal selon la classification de Patte9. Il y avait 9 ruptures distales, 15 ruptures intermédiaires, et 6 ruptures rétractées à la glène. Dans le plan sagittal, une classification originale en segments, comprenant la description de l'intervalle des rotateurs, a été utilisée (fig. 2).

Figure 2: Extension sagittale de la rupture: SSN=supra-épineux, ISN=infra-épineux, SSC:sous-scapulaire, TM=petit rond, LCHL=ligament coraco-huméral latéral, MCHL=ligament coraco-huméral médial

Les ruptures ont été réparties en trois groupes suivant le nombre de segments atteints et la distribution des lésions est rapportée sur le tableau II.

TABLEAU II : Extension sagittale de la rupture et description de la pathologie du long biceps

Groupe (nombre de segments atteints)	Nombre de patients	Type des segments rompus	Longue portion du biceps
I : 1 segment	13	13A	1 hypertrophique
II : 2 segments	10	7 A + B 3 A + D	6 subluxés Pas d'atteinte
III : 3 ou 4 segments	7	5 A + B +D 1 A + B + C 1 A + B + C + D	2 hypertophiques+ 1 rompu 1 luxé 1 luxé

RESULTATS

Les 30 patients, 17 hommes et 13 femmes, ont tous été revus au recul moyen de 21 mois (12-34, déviation standard 6.5 mois). L'âge moyen était de 52 ans, l'épaule était dominante dans 73% des cas.

Résultats anatomiques et fonctionnels

15 coiffes (50%) étaient continues et épaisses, 7 (23%) continues mais fines, 6 (20%) présentaient une rupture itérative. Deux coiffes (7%) n'avaient été que partiellement réparées. L'extension sagittale de la rupture a influencée l'état final du tendon avec une seule rupture itérative parmi les 13 épaules du groupe I, deux parmi les 10 épaules du groupe II et 3 parmi les 5 épaules réparées du groupe III (2 épaules de ce groupe n'avaient été que partiellement réparées). Le résultat fonctionnel subjectif final n'était pas statistiquement correlé à l'état anatomique de la coiffe à la révision. Seuls la force de flexion et le score de Constant différentiel étaient significativent correlés à cet état (p = 0.002). Ainsi la force de flexion antérieure était-elle de 7.1 kg lorsque les tendons étaient continus et épais, 5 kg lorsqu'ils étaient continus mais fins, et simplement 2.6 kg lorsque la coiffe était rompue ou partiellement réparée.

Atrophie pré et post-opératoire du supra-épineux

Le coefficient d'occupation moyen de la fosse supra-épineuse par son muscle s'est globalement amélioré, passant de 0.44 à 0.5.de valeur moyenne 18 des 22 coiffes continues présentaient une amélioration de leur trophicité dont 11 avec une augmentation du coefficient d'occupation de plus de 10% (6 cas entre 10 et 20%, et 5 de plus de 20%). A l'inverse, 5 des 8 coiffes présentant une rupture itérative ou partiellement réparée, ont présenté une aggravation de leur atrophie de plus de 10%. L'atrophie pré -opératoire du muscle supra-épineux est apparue comme un facteur prédictif puissant de l'apparition d'une rupture itérative (p = 0.0028) avec 5 ruptures itératives parmi les 13 patients de grade 3 (R<0.4), une rupture itérative parmi les 11 patients de grade 2 (0.6> R >0.4, et aucune rupture itérative pour les 4 patients de grade 1.

DISCUSSION

La plupart des travaux étudiant les réparations de la coiffe des rotateurs pêchent par une description insuffisante des lésions tendineuse. Une description en centimètres est imprécise sur le plan anatomique et inadaptée pour comparer des patients de sexes et de tailles différents. Une description tendon par tendon est également inappropriée, certains auteurs1 ayant démontré que les quatre tendons de la coiffe fusionnent en une nappe tendineuse continue sur le tubercule majeur. C'est pourquoi nous avons choisi une classification de l'extension sagittale de la rupture utilisant 4 segments (fig. 2), où l'intervalle des rotateurs représente à lui seul un segment. Un travail précédent10 nous avait en effet montré qu'une extension de la rupture à ce segment entrainait une aggravation de l'atrophie du muscle supra- épineux et assombrissait le pronostic de la réparation. Ce constat est également celui de Gazielly3 qui retrouvait un taux de rupture itérative de 7% pour les ruptures isolées du supra-épineux et de 25% lorsque l'intervalle des rotateurs était rompu. Ainsi, les conclusions de cette étude rejoignent-elles celles des rares études ayant fait une vérification anatomique post-opératoires pour affirmer que l'extension antéro postérieure d'une perforation conditionne l'état anatomique à la révision. Lorsque l'imagerie pré-opératoire ne précise pas cette extension antéro-postérieure, la mesure quantitative de l'atrophie du supra-épineux peut représenter un marqueur indirect de cette extension et par la même un facteur prédictif puissant du résultat anatomique à la révision.

A notre connaissance, aucune série n'a actuellement fait état de l'évolution de l'atrophie musculaire après réparation. La question d'une éventuelle réversibilité de cette involution musculaire reste donc posée. Goutallier5 qui a rééxaminé par TDM 57 des 63 ruptures réparées avec une recul 17.7 mois, n'a pas constaté de régression de l'infiltration graisseuse, même en cas de coiffe étanche. Toutefois, cet auteur avait réalisé 40 avancements scapulaires du supra-épineux qui peut être responsable d'un effet délétère direct sur le corps musculaire tel que cela a été démontré pour les muscles lombaires après chirurgie rachidienne7. Les conclusions de notre étude paraissent plus optimistes. Dans la moitié des 22 coiffes continues et épaisses, l'atrophie s'est améliorée de plus de 10% ce qui peut faire espérer une régression de l'atrophie musculaire avant que ne surviennent des dégats histologiques et électriques irréversibles8. A l'inverse, l'atrophie ne regresse jamais en cas de rupture persistante ou partiellement réparée, et ceci même en cas d'amélioration fonctionnelle subjective traduisant bien l'effet prédominant de la rupture sur la trophicité musculaire.

CONCLUSION

L'imagerie par résonance magnétique nucléaire peut aider à améliorer la compréhension et les indications chirurgicales des ruptures chroniques dégénératives de la coiffe des rotateurs. Une réparation directe peut être recommandée en début de maladie, lorsque la rupture n'intéresse qu'un ou deux segments et avec une atrophie de grade 1 ou 2. A ce stade, la réparation est fiable et apportera un bon résultat fonctionnel incluant une bonne force avec une récupération potentielle de la trophicité musculaire. Dans les autres cas, où trois et quatre segments de la coiffe sont atteints, ou avec une atrophie musculaire de grade 3, la réparation n'est plus fiable. Les auteurs ne peuvent pas actuellement conclure sur la meilleure attitude à choisir dans ce cas entre une simple décompression endoscopique symptomatique, une réparation partielle, ou une intervention de reconstruction lourde à type de lambeau.

REFERENCES

1-Clark JM, harryman DY: Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg(A), 1992, 74, 713-725.

2-Constant CR, Murley AMG: A clinical method of functionel assessment of the shoulder. Clin Orthop, 1987, 214, 160-164.

3-Gazielly DF, Gleyze P, Montagnon C: Functional and anatomical results after rotator cuff repair. Clin Orthop, 1994, 304, 43-53.

4-Gleyze P: Principles of methodology and practical approach to the comparative clinical study. In Gazielly DF, Gleyze P, Thomas T (eds). The Cuff. Paris, Elsevier, 1997, 131-134.

5-Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC: Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre and post-operative evaluation by CT-scan. Clin Orthop, 1994, 304, 78-83.

6-Harryman DT, Mack LA, Wang KY et Col: Repairs of the rotator cuff: correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg(A), 1991, 73, 982-989.

7-Mayer TG, Vanharanta H, Gatchel RJ, et Col: Comparison of CT scan muscle measurements and isokinetic trunk strength in post-operative patients. Spine, 1989, 14, 33-36.

8-Nakagaki K, Osaki J, Tomita Y, Tamai S: Function of supraspinatus muscle with torn cuff evaluated by magnetic resonance imaging. Clin Orthop, 1995, 318, 144-151.

9-Patte D: Classification of rotator cuf lesions. Clin Orthop, 1990, 254, 81-86.

10-Thomazeau H, Rolland Y, Lucas C, Duval JM, Langlais F: Atrophy of the supraspinatus associated with rotator cuff pathology. Acta Orthop Scand, 1996, 67, 258-263