Département d’Orthopédie-Traumatologie CHU de CAEN

Le pourcentage de lésions méniscales chez les patients présentant une rupture du ligament croisé antérieur varie entre 35-76% en phase aigüe et 53-96% dans les instabilités chroniques (Noyes et al 26, De Haven 10, Keene 18,Warren 36). Kurosawa 20,Beaupré 3 et Voloshin 35 ont montré l’importance du rôle des ménisques tant sur l’augmentation de la surface de transfert de charges entre le fémur et le tibia, que sur leur participation à la stabilisation passive de l’articulation, à la lubrification et à la nutrition des cartilages. Imbert 16 et Lynch 24 ont établi que dans les laxités antérieures chroniques, les ménisques avaient un rôle stabilisateur accessoire du genou et un rôle de protection du cartilage. Sur genoux instables, De Haven 9, Neyret 25 et Lynch 24 ont retrouvé une corrélation entre les méniscectomies, mêmes partielles, et l’apparition de lésions dégénératives cartilagineuses. De ces notions est né le concept d’économie méniscale dans les laxités antérieures chroniques.

Depuis 1982 et les travaux d’Arnoczky 1, les alternatives thérapeutiques vis-à-vis des lésions méniscales se sont modifiées. Arnoczky 1 a mis en évidence l’existence d’une vascularisation méniscale et donc de possibilités de cicatrisation pour les lésions intéressant le 1/3 périphérique vascularisé " zone rouge ". En association avec ces travaux, De Haven 9 et Russel 29 ont établi que le taux de cicatrisation méniscale augmentait si le genou était stabilisé. Imbert 17 a montré que l’abstention thérapeutique, vis-à-vis de la lésion méniscale associée à la ligamentoplastie du ligament croisé antérieur était une alternative possible aux sutures méniscales et à la méniscectomie. Cette abstention ayant pour but d’éviter la réalisation d’un geste articulaire complémentaire à la ligamentoplastie (suture) et de garder " intact " le capital méniscal. Russel 29 et Locker 22 considèrent qu’une lésion stable de moins de 1 centimètre de long et ne se luxant pas sous le condyle peut cicatriser spontanément, même au cours d’une laxité antérieure chronique.

L’objectif de ce travail est de présenter les résultats cliniques, fonctionnels des lésions méniscales laissées en place dans le cadre de la reconstruction sous arthroscopie du ligament croisé antérieur par autogreffe du tendon rotulien associée ou non à un retour latéral; et de préciser l’attitude thérapeutique à avoir vis-à-vis des lésions méniscales rencontrées au cours des laxités antérieures chroniques.

86 patients, soit 86 genoux opérés d’une laxité antérieure chronique, possédant au moins une lésion méniscale laissée en place lors de la ligamentoplastie, ont été revus lors d’une étude rétrospective.

L’âge moyen lors de la chirurgie était de 26 ± 1 ans (15-57 ans), la répartition hommes/femmes s’établissait comme suit : 63 hommes pour 23 femmes.

Le genou droit était le plus atteint (53% des patients), le côté opposé était sain (89% des patients), seuls 11% des patients avaient eu au préalable une ligamentoplastie controlatérale. Le côté opéré dans cette série était majoritairement indemne de toute chirurgie ligamentaire (95% des patients), seuls trois genoux avaient déjà subi une chirurgie ligamentaire (Lemaire, Macintosh et suture directe).

Le délai accident-chirurgie était en moyenne de 24 mois (1-120 mois), les sports pivots-contacts étaient incriminés dans 64% des accidents responsables de la rupture du ligament croisé antérieur et 69% des patients pratiquaient avant leur accident un sport pivots-contacts (principalement le football).

Cliniquement:

56% des patients présentaient une laxité antérieure isolée (stade 1) et 44% une laxité antérieure globale (stade 2; associant au tiroir direct en extension, un tiroir en rotation externe ou interne en flexion). Le signe de Trillat-Lachman était toujours présent, de même que le ressaut rotatoire. Sur les 86 patients, seulement 35 avaient leurs interlignes fémoro-tibiaux douloureux (23: interlignes médiaux; 9: interlignes latéraux; 3 interlignes médiaux et latéraux). Un patient présentait un flessum de plus de 5°. La flexion moyenne du côté lésé était de 145 ± 1° (110°-150°) contre 147 ± 1° (140°-150°) du côté sain. 45% des patients présentaient un morphotype en genu-varum, 41% étaient axés et 14% présentaient un genu-valgum. La laxité évaluée au KT 1000® montrait une différence statistiquement significative entre le côté sain et le côté lésé (différentielle à 7-9kg et à traction max : 3.3 mm, 4.5 mm et 6.8 mm).

Radiologiquement:

Bilan standard réalisé pour tous les patients : face et profil en charge, cliché en schuss en charge et défilé fémoro-patellaire.

Nb: FTI: fémoro-tibial interne ; FTE: fémoro-tibial externe

Compartiment fémoro-tibial : 94% normal

3% remodelé FTI

2% remodelé FTE

Compartiment fémoro-patellaire: 72% normal

25% hyperpression externe

1 rotule dysplasique

1 géode facette externe

Ménisques

Avant l’intervention 18 patients avaient déjà eu une méniscectomie par arthroscopie (11 ménisques latéraux et 7 ménisques médiaux), le type de lésion n’était pas précisé. Le délai entre l’accident et la méniscectomie était en moyenne de 15 mois (1-60 mois).

Il est à noter que les meniscectomies latérales ont été significativement (p=0,0018) plus précoces que les méniscectomies médiales ( 5 mois contre 30 mois).

Méthodes

Tous les patients ont fait l’objet d’une ligamentoplastie sous arthroscopie du ligament croisé antérieur; deux techniques opératoires ont été utilisées : Le Marshall-Macintosh (45%) avec transplant libre rotulien (os-tendon-os-tendon quadricipital) et le Kenneth-Jones (55%) avec tunnel borgne et transplant libre rotulien (os-tendon-os). Durant la phase arthroscopique de l’intervention, une exploration minutieuse du genou à été pratiquée dressant un bilan méniscal et cartilagineux exhaustif. Les lésions méniscales ont été décrites selon une nomenclature proche de celle détaillée par Henning et al 15:

- Localisation ( segment post,moy et ant)

- Type de lésion:

Fentes verticales [ fente longitudinale(FL), désinsertion périphérique(DP),languette, anse de seau (ADS)] .

Fentes radiaires (FR).

Lésions complexes.

Lésions méniscales dégénératives.

Clivages horizontaux (CH).

- Taille : évaluée subjectivement par l’opérateur

Il s’agissait toujours de lésions de dimension inférieure à 20 mm, stables et ne se luxant pas sous le condyle.

Les patients ont tous bénéficié du même protocole de rééducation post-opératoire immédiat (Attelle Zimmerâ , mobilisation précoce et reprise de l’appui entre 2 et 3 semaines après l’intervention). Puis centre de rééducation pendant 45 jours.

Nous avons revus régulièrement tous les patients, avec évaluation clinique et radiologique permettant d’établir un score IKDC(International Knee Documentation Committee 1992), ARPEGE et CLAS ainsi qu’une évaluation de la laxité résiduelle par arthromètrie différentielle (KT 1000Ò ). Toutefois nous n’avons retenu pour notre étude que l’examen de révision à un an et lors du recul maximal.

Certains patients ont subi une arthroscopie de contrôle ou une arthrographie pour diverses raisons, Nous avons profité de l’évènement pour dresser un bilan arthroscopique ou radiologique complet de leur genou.

Le recul moyen est de 4 ans (3-9 ans).

L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel Stat-View 4.5® p=0,05

Constatations per-opératoire

Ménisque latéral

45 lésions du ménisque latérale ont été observées, dont 10 ont nécessité une méniscectomie partielle. 41 ménisques latéraux ont été vus sains lors de la chirurgie stabilisatrice du genou.

Il est à noter que 4 ménisques latéraux qui avaient un antécédent de méniscectomie partielle ont été retrouvés lésés lors de la chirurgie. Parmi ces 4 ménisques, 3 ont subi une méniscectomie lors de la ligamentoplastie (1 pour anse de seau et 2 pour fente radiaire), le ménisque restant présentait une fente longitudinale qui a été laissée en place.

Parmi les 10 ménisques partiellement réséqués lors de l’intervention stabilisatrice du genou, 1 l’a été pour clivage horizontal, 2 pour fente radiaire, 3 pour anse de seau et 4 pour fente longitudinale. La localisation de ces lésions est résumée dans le tableau ci-dessous

Types et localisation des lésions du ménisque latéral réséquées lors de la ligamentoplastie

Sur les 35 lésions méniscales latérales laissées en place, il existait 28 fentes longitudinales soit 80% des lésions, 3 clivages horizontaux, 2 fentes radiaires et 2 désinsertions périphériques.

La taille moyenne des lésions méniscales latérales laissées en place était d’environ 10 mm (5-20) (évaluation subjective lors de l’arthroscopie).

Taille des lésions latérales laissées en place

Il s’agissait principalement de lésions concernant le segment postérieur du ménisque latéral (72%).La répartition des lésions est donnée dans le tableau suivant.

Types et localisation des lésions du ménisque latérale laissées en place

Ménisque médial

Avant la chirurgie 7 ménisques médiaux avaient déjà fait l’objet d’un traitement arthroscopique (méniscectomie partielle).

Lors de la ligamentoplastie, 64 lésions du ménisque médial ont été observées dont 60 ont été laissées en place. Trois anses de seau et une languette associée à une fente longitudinale postérieure ont été enlevées.

De plus, parmi les 7 ménisques opérés avant la ligamentoplastie, 1 a nécessité une régularisation (fente longitudinale postérieure) et 2 autres présentaient une lésion qui a été laissée en place (1 désinsertion périphérique et 1 fente longitudinale).

La taille moyenne des lésions méniscales médiales était de 10,5 mm (5-20 mm); celle des lésions méniscales médiales laissées en place de 9,8 mm (5-20 mm).

Taille des lésions médiales laissées en place

Parmi les lésions laissées en place nous avions 55% de désinsertions périphériques, 42% de fentes longitudinales et 2 fentes radiaires

Localisation des lésions laissées en place

Ces lésions concernaient principalement le segment postérieur (90%), le segment moyen n’était atteint que dans 10% des cas et il n’existait pas de lésion du segment antérieur laissée en place.

Lesions biméniscales

Lors de la ligamentoplastie, il existait 23 lésions biméniscales dont 10 ont été laissées en place et 13 méniscectomisées unilatéralement. Sur ces 23 lésions biméniscales, 14 lésions méniscales latérales (13 fentes longitudinales et 1 clivage horizontal) et 19 lésions méniscales médiales ( 14 désinsertions périphériques, 4 fentes longitudinales et 1 fente radiaire) ont été laissées en place.

A un an

- Subjectivement

A un an : 83% des patients étaient très contents de l’intervention et de son résultat, 16% étaient contents et 1% étaient déçus (ARPEGE).

Le score IKDC subjectif retrouvait 61% des patients IKDC A, 37% B et 2% C.

- Cliniquement

Lors de l’examen clinique à un an, 65% des patients ne ressentaient aucune douleur, 28% présentaient des douleurs d’origines diverses, 5% des douleurs sur l’interligne médial et 2% avaient une tendinite rotulienne.

97% des patients ne présentaient pas de signe de Lachman-Trillat lors de leur examen à un an. Le ressaut rotatoire en rotation interne et/ou externe était absent chez 97% des patients, seuls 3% des patients présentaient un ressaut fruste.

La laxité résiduelle évaluée au KT 1000â ne montrait pas de différence statistiquement significative entre le côté sain et le côté lésé. Il existait par contre une différence significative entre les différentielles pré et post-opératoires.

Différentielles KT1000â pré-op et à un an (en mm)

Score IKDC objectif (global) à un an

- A : 31 %

Un patient a nécessité une réintervention pour méniscectomie médiale (anse de seau); il présentait initialement une fente longitudinale postérieure laissée en place. Lors de la réintervention le ménisque latéral était normal. Un autre patient a eu besoin d’une mobilisation sous anesthésie générale pour un déficit de flexion.

Le recul maximal moyen se situe 4,2 ans après la ligamentoplastie avec des extrêmes de 3 & 9 ans.

- Subjectivement

Lors de leur dernier examen clinique, 83% des patients étaient très contents de l’intervention subie tandis que 17% n’étaient que contents (ARPEGE). Deux patients avaient une rupture de leur plastie et un, une laxité objective; mais ces trois patients étaient toutefois satisfaits de l’intervention.

A leur plus grand recul, 59% des patients avaient un score IKDC subjectif A, 39% B et 2% C.

- Cliniquement

8 patients présentaient des douleurs de leur interligne articulaire médial. Pour ces patients aucune chirurgie n’a été envisagée.

Le signe de Lachman-Trillat était absent chez 90% des patients, de même 95% des patients n'avaient pas de ressaut rotatoire.

La laxité résiduelle évaluée au KT 1000â du côté opéré n'était pas statistiquement différente de celle du côté sain : 3,3 mm/4,9 mm/7,8mm contre 2,8mm/4,1 mm/6,8mm. Par contre les différentielles pré-op et au recul maximal étaient statistiquement différentes.

Différentielles KT1000â pré-op et au recul maximal

Valeurs différentielles KT 1000 â au plus grand recul à 7 kg, 9 kg et à traction maximale : 0.9 mm, 1.4 mm et 1.4 mm.

Le délai de retour au sport au niveau antérieur était en moyenne de 10 mois (6-20 mois) et ceci pour 80 patients; seuls 6 patients n’ont pas repris leur sport (pour une raison pas nécessairement imputable à la chirurgie.

Dans la cotation CLAS: 40 patients étaient cotés C dont 31 C3 (34%), 38 patients étaient cotés L dont 9 L3 et 8 patients cotés A

Le score IKDC objectif (global) au recul max s'établissait comme suit :

- D : 2%

14 patients, soit 16,3% de l’ensemble, ont nécessité une réintervention dont 10 pour traitement de lésions symptomatiques du ménisque médial (1 des patients, nous l’avons cité auparavant, avait été repris moins d’un an après la ligamentoplastie).

2 patients ont fait l’objet d’une ablation de matériel, celui-ci étant devenu douloureux, un patient a nécessité une réintervention de stabilisation (Kenneth-Jones) et un patient a fait l’objet d’une arthroscopie de contrôle pour des douleurs de son interligne médial (pas de lésion méniscale décelée).

10 ménisques médiaux ont donc nécessité une réintervention . Celle-ci a eu lieu en moyenne 3 ans après la ligamentoplastie (entre 1 et 6 ans). La majorité des patients réopérés pour lésion méniscale médial symptomatique, l’ont été entre 1 et 3 ans après la ligamentoplastie (75%).

Parmi les 10 ménisques repris, 8 l’ont été pour anse de seau, 1 pour fente longitudinale symptomatique et 1 pour languette postérieure symptomatique. Il est à noter qu’aucun des 10 ménisques médiaux réopérés n’avaient de lésion initiale inférieure à 10 mm et que 6 d’entre-eux avaient une lésion supérieure à 10 mm.

Types de lésions initiales des ménisques médiaux repris

Sur ces 10 patients réopérés, deux avaient initialement une lésion biméniscale. Lors de l’arthroscopie thérapeutique, le ménisque latéral paraissait cicatrisé chez ces deux patients.

Seule la taille des lésions initiales de ces ménisques repris différait statistiquement des autres lésions méniscales médiales laissées en place (13 mm contre 9,8 mm) p=0,0085.

Cliniquement aucun de ces patients n’avait de ressaut à un an ni au recul maximal. Un seul patient avait à un an un signe de Lachman à 1´ et deux patients un signe de Lachman à 1´ au recul maximal. Les valeurs différentielles de la laxité résiduelle évaluée au KT 1000â ne différaient pas statistiquement entre les patients repris pour lésions méniscales médiales et les autres (p=0,07).

Il est a noter que 5 patients ont accepté de passer une arthrographie de contrôle lors de leur dernière visite. Sur ces 5 patients, 1 avait une lésion biméniscale, 2 une lésion unique du ménisque médial et 2 une lésion unique du ménisque latéral.

Le compte rendu de l’arthrographie mettait en évidence 2 absences de cicatrisation de lésions (une fente vertico-oblique de la corne postérieure du ménisque latéral et 1 désinsertion périphérique de la corne postérieure du ménisque médial). L’arthrographie n’a mis en évidence aucune autre lésion méniscale.

- Capital méniscal latéral et médial au plus grand recul :

Le capital méniscal latéral est inchangé, il n’y a eu aucune reprise chirurgicale des lésions méniscales latérales laissées en place.

Le capital méniscal médial est lui par contre modifié, même s’il n’y a pas eu apparition de lésion sur les ménisques préalablement sains depuis la ligamentoplastie, 10 ménisques présentant initialement une lésion laissée en place ont été partiellement méniscectomisés.

Au plus grand recul, le capital méniscal médial est seulement de 80%. 20% des ménisques médiaux ont nécessité une méniscectomie. 55% des méniscectomies médiales ont eu lieu après la ligamentoplastie.

Discussion

Lésions méniscales et laxité antérieure

Nous l’avons vu, le pourcentage de lésions méniscales concomitantes à une rupture du ligament croisé antérieur varie entre 35-76% en phase aiguë et 53-96% dans les instabilités chroniques (Noyes et al 26, De Haven 10, Keene 18). Ces lésions peuvent être contemporaines du traumatisme initial mais elles peuvent être aussi provoquées par des épisodes de déboîtements articulaires caractéristiques de l’instabilité chronique. Imbert 16 a montré que la fréquence et l’importance des lésions méniscales étaient proportionnelles à l’ancienneté de l’instabilité ligamentaire ainsi qu’à l’intensité de l’usage du genou lésé tant sur le plan sportif que professionnel. Dans notre série nous avons remarqué la grande vulnérabilité du ménisque médial comparée à la relative résistance du ménisque latéral dans les laxités antérieures chroniques (80% d’atteintes du ménisque médial contre 58% d’atteintes du ménisque latéral). Ceci confirme les données de la littérature: Jarriges 15 sur une série de 445 genoux présentant une laxité antérieure chronique retrouvait 81% de lésions méniscales dont 86% de lésions méniscales médiales, Keene 18 retrouvait sur une série de 176 patients 44% de lésions méniscales médiales en aiguë et ce pourcentage augmentait dans les laxités antérieures chroniques tandis que le taux de lésions méniscales latérales diminuait, passant de 65% en aiguë à environ 50% en chronique.

Cette augmentation de l’atteinte méniscale médiale au cours de l’évolution de l’instabilité antérieure chronique peut être expliquée par la relative immobilité du ménisque médial et par le fait qu’il se comporte comme un véritable frein à la translation tibiale antérieure (Jarriges 17). Le ménisque latéral semble plus protégé sauf en phase aiguë où il parait être plus sensible à l’agression traumatique (Keene 18 retrouvait 65% de lésions méniscales latérales en aiguë, Saragaglia 31 : 64%). Dans notre série, les lésions méniscales latérales ont été symptomatiques plus tôt que les lésions méniscales médiales. Les méniscectomies latérales, réalisées avant la chirurgie stabilisatrice, ont été pratiquées significativement plus tôt que les méniscectomies médiales.

Attitudes thérapeutiques vis-à-vis de ces lésions méniscales

- Interêt de la préservation méniscale

De Haven 9 et Neyret 25 ont montré l’existence d’une corrélation entre les méniscectomies, mêmes partielles, et l’apparition de lésions dégénératives cartilagineuses.

Il existe aussi une augmentation des altérations cartilagineuses concomitantes à l’aggravation des lésions méniscales dans les instabilités chroniques antérieures (Bullough 7 , Satku et al 32). Il est donc difficile de dissocier l’évolution des lésions méniscales de celle de la laxité et de l’altération cartilagineuse qu’il en découle. Le rôle biomécanique important des ménisques (Jarriges 17) a conduit les chirurgiens à respecter au maximum le capital méniscal.

- Préalable

La stabilisation du genou apparaît être un préalable à toute attitude thérapeutique méniscale. Neyret 25 et Pouget 27 retrouvaient un taux supérieur d’échecs de sutures méniscales en présence d’une laxité antérieure. Russel 29 montrait qu’il existait une corrélation entre la cicatrisation méniscale et la réparation du ligament croisé antérieur. Toutefois, Lerat 21 et Keene 19 n’ont pas retrouvé de dégradation de leur réparation méniscale malgré la réapparition d’une laxité antérieure. De même Sommerlath 33-34, Lerat 21, Beaufils 2 et Saragaglia 30 n’ont pas montré de corrélation entre le résultat ligamentaire et le résultat méniscal. Dans notre étude nous n’avons pu établir cette corrélation. Les patients qui ont eu une reprise chirurgicale pour lésion méniscale médiale symptomatique ne présentaient pas de laxité statistiquement significative. Par contre, Jarriges 17 souligne des différences entre les différents types de stabilisation pour la prévention des complications méniscales après ligamentoplastie.

Il montre que les ligamentoplasties au tendon rotulien sont les plus adaptées pour cette prévention notamment pour le ménisque médial comparativement aux plasties de type Lemaire qui, déplaçant l’axe de rotation du genou vers le dehors, ont un effet délétère sur le compartiment médial. Mais la littérature sur ce sujet nous apporte des informations parfois contradictoires. En effet, Lynch 24 revoyant 261 patients opérés par une ligamentoplastie au fascia lata (technique proche de celle de Lemaire) retrouve 64% de lésions méniscales post-opératoires avec un recul de 3,8 ans.

- Abstention thérapeutique

Imbert 16, Beaufils 2 et De Haven 11 ont montré qu’il était possible d’obtenir de bons résultats cliniques et fonctionnels par cicatrisation spontanée de lésions méniscales laissées en place telles quelles après ligamentoplastie du croisé antérieur. En fonction de la taille dans l’axe sagittal, de la situation et de la mobilité de la lésion, plusieurs attitudes ont été suggérées. Pour Russel 29 , l’abstention est de rigueur si la lésion est inférieure à 10 mm de longueur. De Haven 11 est moins optimiste et suggère l’abstention seulement pour des lésions inférieures ou égales à 5 mm. Pour Beaufils 2 et Saragaglia 30, cette lésion est laissée en place si de plus, elle ne se luxe pas sous le condyle.

Dans notre étude nous avons été beaucoup plus optimistes puisque la longueur moyenne des lésions était de 10 mm avec pour extrêmes 5 et 20 mm (appréciation subjective lors de l’arthroscopie). Toutes ces lésions étaient stables et ne se luxaient pas sous les condyles. 17% des lésions méniscales médiales que nous avons laissées en place ont nécessité une reprise chirurgicale. La seule particularité, statistiquement significative de ces lésions, était leur taille en moyenne supérieure aux autres (13 mm en moyenne contre 9,8 mm). Dans notre série, les patients ont tous été immobilisés en post-opératoire dans une attelle de type Zimmerâ puis précocement mobilisés avec reprise progressive de l’appui entre la 2ème et la 3ème semaine post-opératoire.

- Suture méniscale

L’alternative prônée par certains auteurs est la suture méniscale. Celle-ci s’avérerait cliniquement plus efficace. Rosenberg et al 28, sur une série de 27 genoux, retrouvait 96% de cicatrisation méniscale sur genoux stabilisés. De Haven 12 retrouvait lui, sur une série de 55 patients ayant bénéficié d’une suture méniscale concomitante à la ligamentoplastie, 11% d’échecs; de plus ce taux augmentait jusqu’à 30% en cas de persistance de l’instabilité. O’Brien et al sur une série de 62 patients, complétant la série de De Haven 12 , dont 48 ont subi une ligamentoplastie du croisé antérieur, présentait un taux de cicatrisation méniscale proche de 93%. Mais Lerat 21 , sur une série de 42 sutures méniscales médiales contemporaines d’une reconstruction du ligament croisé antérieur, rapporte 7 échecs (24%) ayant nécessité une reprise arthroscopique !

La plupart des auteurs pratiquant les sutures méniscales, préconisent après l’intervention une immobilisation et une interdiction de l’appui d’environ 4 à 6 semaines. Lerat 17 a constaté dans sa série, un meilleur taux de cicatrisation méniscale chez des patients dont l’appui avait été interdit pendant les 4 à 6 semaines suivant l’intervention. Toutefois Buseck et Noyes 8 , confrontés à des enraidissements post-opératoires dus à cette immobilisation, ont proposé de raccourcir cette immobilisation et cette interdiction d’appui à une durée d’environ 3 semaines.

Quelles indications pour quelles lésions ?

- Ménisque latéral

Nous l’avons vu, le ménisque latéral est le plus vulnérable lors de l’accident. Notre série confirme les données de la littérature; le ménisque latéral est le plus atteint en aiguë et est le plus tôt symptomatique.

Par la suite et après ligamentoplastie nous n’avons pas eu, sur les 35 ménisques latéraux aux lésions laissées en place, de reprise arthroscopique pour lésion symptomatique. La taille des lésions du ménisque latéral laissées en place était en moyenne de 10 mm (5-20 mm).

Compte tenu de la relative stabilité des taux de lésions méniscales latérales et de ménisques latéraux sains dans les instabilités chroniques (Dupont 13, Keene 18, Jarriges 17), de la relative mobilité et des sollicitations moindres du ménisque latéral dans les laxités antérieures, nous pouvons penser qu’un certain nombre de lésions traumatiques peuvent cicatriser spontanément, même sur genou instable.

L’amélioration des taux de cicatrisation des sutures méniscales après ligamentoplastie (De Haven 12), nous fait penser tout comme Imbert 16 , que le taux de cicatrisation des lésions laissées en place ne peut qu’être amélioré si le genou est préalablement stabilisé.

Compte tenu de ces éléments, il nous paraît souhaitable d’être relativement abstentionniste vis-à-vis de lésions méniscales latérales traumatiques stables et ne se luxant pas sous le condyle, quelque soit leur taille.

- Ménisque médial

Dans notre série, 17% des ménisques médiaux aux lésions laissées en place ont nécessité une reprise arthroscopique. Il s’agissait de lésions méniscales statistiquement plus longues que pour l’ensemble des lésions laissées en place (13 mm contre 9,8 mm).

Ce résultat est moins bon que ceux des sutures méniscales médiales (sauf si l’on exclue les lésions de plus de 10 mm laissées en place : 7% de reprise alors): Rosenberg et al 28, sur une série de 27 genoux, retrouvait 96% de cicatrisation méniscale sur genoux stabilisés. De Haven 12 retrouvait lui, sur une série de 55 patients ayant bénéficié d’une suture méniscale concomitante à la ligamentoplastie, 11% d’échecs. Nous avons sans doute été trop optimistes quant à la taille des lésions susceptibles de cicatriser.

Pour Locker 22 et Russel 29 , l’abstention est de rigueur si la lésion est inférieure à 10 mm de longueur. De Haven 11 est moins optimiste et ne suggère l’abstention que pour des lésions inférieures ou égales à 5 mm et prenant la totalité de l’épaisseur méniscale. Toujours est-il qu’Imbert 16 et Beaufils 2 présentent d’excellents résultats d’évolution de lésions méniscales laissées en place lors de ligamentoplasties (Imbert 16 : une seule méniscectomie secondaire sur 48 lésions laissées en place; Beaufils 2 : sur 13 lésions laissées en place 10 aspects arthroscopiques de cicatrisation et 2 au contrôle arthrographique).

Il nous semble donc préférable de suturer autant que possible les lésions traumatiques instables, se luxant sous le condyle, quelque soit leur taille, ainsi que les lésions stables, ne se luxant pas sous le condyle, de plus de 10 mm de long et ceci si le siège, suffisamment périphérique, l’autorise. Les lésions stables de taille inférieure à 10 mm peuvent être laissées en place, si une intervention stabilisatrice à plastie intra-articulaire est réalisée conjointement.

Les lésions complexes font partie, comme le cite Imbert 16, des lésions qui ne peuvent se traiter que par méniscectomies partielles ou totales.

- Contrôle de la cicatrisation

Dans notre étude, seuls 19 patients sur 86 ont été revus soit par arthroscopie (14/19) soit par arthrographie (5/19). Les autres patients n’ont été revus que cliniquement et radiologiquement; il nous semble donc impossible, sur les seuls critères cliniques, de préciser l’état réel de la cicatrisation; nous savons simplement qu’au recul maximal 7 patients avaient un interligne médial douloureux. On constate aussi, au travers de la littérature, que peu de patients ont subi un contrôle objectif de l’état de la cicatrisation méniscale. Le contrôle étant le plus souvent motivé par un mauvais résultat fonctionnel. Aucun de nos patients n’a eu d’IRM. Bronstein 6 Farley 14 et Saragaglia 30 ont montré les limites de cette dernière pour l’analyse de la cicatrisation méniscale, l’hypersignal n’étant pas spécifique de la cicatrisation.

Compte tenu du caractère invasif de l’arthroscopie, il nous a été impossible d’en demander chez des patients strictement indolores, de même qu’il est difficile de proposer une exploration radiographique désagréable (arthrographie) à des patients dont le genou semble bien aller. Mais l’arthroscopie est a priori l’examen le plus fiable pour explorer la cicatrisation méniscale (Lerat 21).

Conclusion

L’analyse de cette étude montre que nos résultats sont décevants comparés à ceux des sutures méniscales: 17 % de reprises contre 11% pour De Haven 12. A noter toutefois que nos échecs ne semblent pas liés à la présence d’une laxité résiduelle et qu’il existerait un lien statistique entre les ménisques médiaux repris et la taille de la lésion initiale (13 mm en moyenne). Malheureusement, l’évaluation de la taille des lésions a été faite de manière subjective sans étalon, ce qui peut laisser subsister un doute quant à la réalité de ce lien statistique; celui-ci semble toutefois correspondre aux recommandations de Russel 29 qui considère que seules des lésions de moins de 10 mm de long peuvent être laissées en place sans geste complémentaire.

La relative stabilité lésionnelle du ménisque latéral, au cours du temps, lors de laxité antérieure chronique, l’apparition tardive de lésions complexes (Dupont 13: 15% à un an, 30% à 5 ans) et sa relative protection lors des accidents d’instabilité (Jarriges 17) font du ménisque latéral le parfait candidat à l’abstention thérapeutique, devant des lésions traumatiques, associée ou non à une ligamentoplastie intra-articulaire. Nous n’avons pas eu, dans notre série, de reprise arthroscopique pour ménisque latéral symptomatique.

L’attitude vis-à-vis de la lésion méniscale médiale traumatique dans les laxités antérieures chroniques est plus que discutée. Nous avons poussé les indications d’abstention à des lésions allant jusqu’à 20 mm de long tout en étant conformes par ailleurs aux critères d’Imbert16 et de Russel29, c’est-à-dire stables et ne se luxant pas sous le condyle. Nos résultats sont moins bons que ceux d’Imbert16 et de Beaufils2 et que ceux des sutures méniscales médiales mais si l’on exclue les lésions meniscales médiales faisant plus de 10mm et réopérés, nos résultats deviennent alors comparables.

Faut-il alors suturer les lésions de plus de 10 mm de long, situées en " zone rouge ", stables et ne se luxant pas sous le condyle ? Cette étude tend à le préconiser, mais il faudrait engager une étude prospective randomisée avec contrôle objectif de la cicatrisation, afin de mieux préciser les limites des indications d’abstention ou de suture méniscale, vis-à-vis de ces lésions, dans le cadre d’une reconstruction simultanée du ligament croisé antérieur.

Par contre, les lésions complexes dégénératives tant latérales que médiales doivent, comme le soulignait Imbert 16, faire l’objet d’une méniscectomie partielle sinon totale.

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