Etude rétrospective de 105 kystes traités par arthroscopie avec 5 ans de recul

CYSTS OF THE LATERAL MENISCUS:

Retrospective analysis of 105 cysts with 5 years of follow-up managed by Arthroscopy.

C. HULET, D. SCHILTZ, B. LOCKER, J. BEGUIN, C. VIELPEAU

Département d'Orthopédie. CHU de CAEN, Avenue de la Côte de Nacre

14033 CAEN CEDEX

Depuis les premières descriptions par Nicaise (27) en 1883 et Ebner (12) en 1904, les séries de kyste du ménisque latéral sont rares. L’incidence des kystes du ménisque latéral varie de 1,9 p. 100 à 22 p. 100. L’étiologie et la physiopathologie des kystes méniscaux sont encore l’objet de beaucoup de controverses, néanmoins l’origine dégénérative est retenue par la plupart des auteurs (Barrie (3), Ferrer-Rocca (13,14)). La dégénérescence myxoïde du collagène entraîne la formation du kyste intraméniscal qui progresse du centre vers la périphérie pour s’extérioriser. Ces études expliquent l’association entre le kyste et la lésion méniscale (Barrie (3))

Le traitement est également l’objet de nombreuses publications. Il a tét successivement la méniscectomie totale chirurgicale (Campbell (6), Navarre (25), Phemister (30), Smillie (35)), la simple excision du kyste(Flynn (16), Jaffres (18), Muddu (24)) et depuis les années 80, la méniscectomie sous arthroscopie.(Al-Duri (1), Ferriter (15), Parisien (28), Passler (29)). Le kyste est traité par excision chirurgicale directe par arthrotomie (Mazas (23)) ou lors de la méniscectomie par vidange intra-articulaire du contenu du kyste (Ferriter (15), Parisien (28), Passler (29), Seger (34)).

Le but de ce travail rétrospectif est d’étudier l’incidence, les types de lésion méniscale et les résultats cliniques et radiologiques à moyen terme d’une série de 124 kystes du ménisque latéral traités par arthroscopie.

Entre Décembre 1981 et Avril 1992, 124 genoux ont eu une arthroscopie pour une tuméfaction du compartiment latéral associée à des signes d’atteinte méniscale latérale. Seuls 8 patients ont été perdus de vue (6,5 p. 100). Les patients qui avaient déjà une rupture du ligament croisé antérieur (9 patients) ou qui avait déjà eu une méniscectomie médiale (2 patients) ont été exclus. Ainsi cette étude rétrospective comprend 105 kystes méniscaux traités par arthroscopie.

Tous les patients, avant l’intervention et au plus grand recul, ont eu un examen clinique complet, notant les signes d’atteinte de la fémoropatellaire, de la lignée méniscale et ligamentaire. L’état clinique au plus grand recul, a été classé en 4 catégories rappellées dans l’article de Dorfmann (11) : Très bons, Bons, Passables et Mauvais.

Avant l’intervention, tous les patients ont eu une radiographie de face et de profil en charge tandis qu’au recul moyen de 5 ans seulement 68 patients ont eu un bilan radiographique. Il n’a pas été réalisé de cliché en "schuss" dans cette étude rétrospective. La classification radiologique retenue comporte 4 stades : stade 0 : radiographies normales, stade I : remodelé articulaire (Neyret (10,26)), stade II : pincement articulaire de moins de 50 p. 100, stade III : pincement articulaire complet.

Il y avait 80 hommes et 23 femmes. Le genou droit était atteint 56 fois et il y avait deux cas bilatéraux. L’âge moyen était de 33 ans avec des extrêmes de 12 ans et de 69 ans, seulement 13 patients avaient plus de 50 ans au moment de la chirurgie.Le recul moyen global était de 5 ans. Il allait de 1 à 12, 5 ans avec 45 patients a plus de 5 ans de recul. Le délai moyen entre le début des signes et la consultation était de deux ans. Pour 33 patients, un antécédent traumatique a été retrouvé (32 p. 100) et pour les 72 autres le kyste était apparu de façon spontanée.

La douleur du compartiment latéral était retrouvée dans 72 cas. Dans 33 cas cette douleur était associée à un autre symptôme. Le kyste en lui même était le motif de la consultation 15 fois. L’examen clinique retrouvait cette douleur de l’interligne latéral dans 91 cas avec une tuméfaction palpable cliniquement. La douleur était localisée à la partie moyenne de l ’interligne en regard du segment moyen du ménisque latéral dans 83 genoux (79 p. 100). Quatre vingt six fois la taille du kyste, mesurée dans sa plus grande longueur, était inférieure ou égale à 2 centimètres. Cinquante et un patients avaient un morphotype normoaxé, tandis que le genu valgum n’était noté que dans 15 cas.

La radiographie préopératoire était normale pour les 68 patients qui ont eu un examen radiographique au plus grand recul.

Une arthroscopie a été faite dans tous les cas, isolée ou associée à une excision chirurgicale du kyste en cas de kyste important (taille supérieure à 2 cm dans la plus grande longueur) et pour certains des cas du début de notre expérience. Ces arthroscopies ont été réalisées sous anesthésie locale dans 82 cas (Beguin et Locker (5)) ou loco-régionale sans garrot pneumatique. Les voies d’abord utilisées ont été para-patellaire, antéro-interne et antéro-externe. Le ligament croisé antérieur a été retrouvé sain chez tous les sujets opérés. La classification de Beguin et Locker (5) en quatre stades des lésions chondrales a été utilisée pour décrire les lésions cartilagineuses associées.

Une méniscectomie latérale partielle arthroscopique, telle qu’elle a été décrite par Chassaing (7), a été réalisée en respectant la règle d’économie méniscale (Locker (21)). Néanmoins dans cette série rétrospective, dont les premiers cas remontent à 1984, il ne nous a pas été possible de préciser le caractère partiel ou sub-total de la méniscectomie Pourtant quelques aspects techniques peuvent être précisés. A la palpation avec le crochet, la face superficielle du ménisque latéral peut paraître intacte et il est très important de bien vérifier la face inférieure au contact du tibia qui révéle souvent la lésion. Pour réaliser la résection antérieure de la lésion méniscale, il a été utilisé des pinces emporte-pièce angulés à 90° par voie antéro-interne. Enfin, un pont méniscal a toujours été conservé en regard du hiatus poplité lors de la résection du segment postérieur (Chassaing (7), Locker (21)).

Dans la plupart des cas, le kyste s’est évacué par voie endo-articulaire spontanément avec issue d’un liquide gélatineux. Parfois un nettoyage de la cavité kystique a été réalisé avec une curette ou plus raremet un instrument motorisé dans les derniers cas de notre expérience. Quand le kyste est trop volumineux (plus de 2 cm) un complément d'évacuation a été effectué par voie percutanée (14 fois).

Dans les suites opératoires, un appui immédiat a été autorisé associé à de la rééducation isométrique du quadriceps. Tous les patients étaient sortis le soir de l’intervention. Les sutures cutanées étaient enlevées entre le 8ème et 10ème jour.

Résultats.

Aspects lésionnels

Les 105 kystes étaient tous associés à une lésion méniscale. Dans 104 cas il s’agissait d’une lésion méniscale ouverte dans l’articulation, c'est à dire mise en évidence avec le crochet palpeur qui a nécessité une méniscectomie. Dans un cas, l’arthroscopie n’a pas décelé de lésion méniscale ouverte dans l’articulation. Un abord direct du kyste a permis de retrouver un clivage horizontal à point de départ périphérique qui a été suturé avec une technique de dehors en dedans.

La méniscectomie était partielle ou sub-totale conservant toujours le mur méniscal périphérique pouvant aller jusqu'à la jonction ménisco synoviale. La lésion méniscale la plus fréquemment retrouvée était le clivage horizontal isolé ou associé à un autre type de lésion (57 %), puis une fente radiaire (29%), une lésion complexe (10%). Les fentes verticales étaient rarement observées (4 p. 100). C’était le segment moyen du ménisque latéral (71 p. 100) qui comportaient le plus de lésions. Une extension antérieure était observée dans 22 p. 100 des cas.

Les lésions associées étaient :

- 11 lésions du ménisque médial (10 p. 100), traitées par une méniscectomie partielle (8 lésions verticales et 3 lésions dégénératives), dans 90 p. 100 des cas le ménisque opposé était normal,

- 39 cas de chondropathie fémoro patellaire (38 p. 100) stade III et IV, 14 cas (13 p. 100) pour le compartiment latéral et 13 cas (12 p. 100) pour le compartiment médial.

- le ligament croisé antérieur était intact dans 100 p. 100 des cas.

Il y eut 3 complications opératoires précoces et tardives: une arthrite septique, une algodystrophie et une hydarthrose à répétition. Ces trois complications n’ont eu aucune influence sur le résultat à long terme.

Arthroscopies itératives

Dans cette série, 11 réarthroscopies (10 p. 100 de la série totale) ont été faites pour la réapparition de la douleur (4 cas) ou du kyste (7 cas). L’intervalle de temps entre les 2 arthroscopies a été de 27 mois en moyenne avec des extrêmes de 4 et 87 mois. Pour ces 11 patients, l’arthroscopie a toujours trouvé une lésion méniscale latérale. Dans toutes ces réinterventions, une méniscectomie partielle latérale associée à une évacuation percutanée du kyste a été réalisée. Il y avait 8 clivages horizontaux, 2 lésions transversales, 1 lésion verticale soit 7 lésions de même type et 4 nouvelles lésions. L’extension de la lésion primaire de ces 7 patients s’est faite avec un intervalle libre court (17 mois), ce qui peut faire suggérer que le traitement arthroscopique initial a été insuffisant. Le caractère initial trop économique de la résection est un facteur potentiel de récidive.

Ces reprises n’ont eu aucune influence sur le résultat final.

Résultats fonctionnels

Subjectivement, 82 patients étaient très contents (78 p. 100), 17 contents et 6 déçus. Les résultats objectifs à moyen terme (5 ans), en incluant les patients qui ont nécessité une réintervention, ont été Très bons dans 64 p. 100 des cas, Bons dans 23 p. 100 des cas , Passables dans 6 p. 100 des cas et Mauvais dans 7 p. 100 des cas. L’étude statistique a montré que les résultats passables ou mauvais étaient liés aux douleurs antérieures du genou retrouvées lors de l’examen clinique au plus grand recul (p = 0,001) ou aux lésions associées du ménisque médial. Il n’y avait par contre aucune corrélation statistique avec le type lésionnel, la localisation de la lésion, l’existence de lésions cartilagineuses et surtout l'importance de le méniscectomie.

Parmi les sportifs, 77 p. 100 ont repris leur sport à un niveau identique, 16 p. 100 ont diminué de niveau à cause de leur genou et 7 p. 100 ont stoppé pour d’autres raisons.

L'excision chirurgicale ou le traitement par voie endo articulaire sont sans influence sur la résultat au plus grand recul.

Résultats radiologiques

Pour les 68 patients qui ont eu un bilan radiographique, 58 (85p. 100) avaient des radiographies normales, 4 un remodelé du compartiment fémoro-tibial latéral et 6 patients (9p. 100) avaient un pincement articulaire au dernier recul. Cette arthrose était 2 fois fémoro-tibiale latérale, 3 fois fémoro-tibiale médiale et une fois bicompartimentale. L' âge (plus de 57 ans au moment de l’arthroscopie) était un facteur augmentant le risque d’arthrose (p = 0,0001). Par contre, le type de lésion méniscale et les lésions cartilagineuses lors de l’arthroscopie n'ont pas été des facteurs de mauvais pronostic.

Incidence

L’incidence des kyste du ménisque latéral est variable selon les publications. Sur 1160 arthroscopies, Passler (29) retrouve 1,2 p. 100 (14) de kystes du ménisque latéral. Notre incidence de 1,5 p. 100 (124 kystes pour 8100 arthroscopies) est proche de celle de Passler (29) et au cours de la même période, nous n’avons observé qu’un kyste du ménisque médial.

Etiologie

L’étiologie des kystes du ménisque externe reste controversée, s’agit-il d’une pathologie primitive du ménisque ou secondaire à certaines conditions pathologiques qui peuvent affecter le ménisque ?

Nous n’avons pas réalisé d’analyse anatomopathologique de nos pièces de résection méniscale. Les travaux histologiques de Barrie (3) et Ferrer-Rocca (13, 14) ont mis en évidence la dégénérescence myxoide des fibres du collagène ultrastructural qui entraîne la formation d’un microkyste dans l’épaisseur du ménisque. La progression de cette lésion donne avec le temps et sous l'influence d'éléments structuraux, biomécaniques (Segal 33) ou traumatiques un clivage horizontal associé à une tuméfaction latéraleavec plusieurs stades évolutifs. Nous avons recherché des éléments cliniques et arthroscopiques indirects en faveur de cette étiologie dégénérative. L’histoire clinique plaide dans ce sens. Dans 65 p. 100 des cas, la douleur inaugurale est chronique, bien tolérée et évolue depuis longtemps. Le morphotype en genu valgum n’est pas plus fréquent que dans la population générale. L’âge de nos patients (33 ans) est en moyenne plus important que dans les séries traumatiques. Deux patients sur trois sont des hommes, ce taux est l’inverse des taux observés dans les populations d’arthrose. Tout se passe comme si cette lésion était une pathologie dégénérative primitive du ménisque sans autre atteinte articulaire. Les observations arthroscopiques plaident également en faveur d’une étiologie dégénérative. Les lésions touchent surtout le segment moyen et ce sont principalement des lésions horizontales. De plus les autres structures cartilagineuses et ligamentaires sont le plus souvent intactes. Dorfman (11) considère le clivage horizontal et la lésion complexe comme étant respectivement le type 3 et 4 dans sa classification des lésions méniscales dégénératives. Comme Beaufils (4), nous pensons que ces lésions méniscales dégénératives sont primitives, non liées à la dégénérescence cartilagineuse et qu’elles ne représentent pas un stade précoce de l’arthrose. On comprend dans ces conditions, qu’un traumatisme même mineur survenant sur ce tissu méniscal fragilisé extériorise une lésion horizontale sous jacente. Par conséquent, la méniscectomie arthroscopique est indiquée et doit être considérée comme curative. Pour les patients plus agés, la lésion méniscale est associée à des lésions cartilagineuses et elle entre dans le cadre de la dégénérescence du compartiment.

Depuis la première publication en 1985 par Ferriter et Nisonson (15) sur la place de l’arthroscopie dans la prise en charge des kystes méniscaux, toutes les séries des dix dernières années utilisent l’arthroscopie pour le traitement des lésions méniscales des kystes méniscaux.

Il existe une relation kyste lésion méniscale dans 100 p. 100 des cas de cette série comme pour Glasgow (17), Parisien (28) et Seger (34).

Parmi les différents types de lésions méniscales décrites par Chassaing (7), Glasgow (17), Maffuli (22), Passler (29); il s’agit essentiellement de lésions avec une composante horizontale sous forme d’un clivage. Dans notre étude, les lésions avec une composante horizontale (56 p. 100 de clivages horizontaux et 10 p. 100 de lésions complexes) représentent 66 p. 100 des lésions. Seul Reagan (32) dans sa série de 32 kystes avec 27 lésions méniscales n’as retrouvé que 6 clivages horizontaux. L’essentiel des lésions est représenté par les fentes radiaires (44 p. 100).

La localisation des lésions méniscales est le segment moyen du ménisque latéral avec une extension au segment antérieur dans 21 p. 100 des cas. Chassaing (7), Ferriter (15), Glasgow (17) et Parisien (28) retrouvent la même localisation des lésions entre le ligament collatéral fibulaire et le hiatus poplité en arrière.

L’attitude thérapeutique vis à vis du kyste n’est pas uniforme (Flynn (16), Jaffres (18), Maffuli (22), Muddu (24)). Comme Glasgow (17) et Parisien (28), nous réalisons un affaissement intra articulaire du kyste lors de l’arthroscopie avec 85 p. 100 d’excellents ou bons résultats.

La méniscectomie partielle sous arthroscopique doit être économique en regard du hiatus poplité pour préserver un pont méniscal suffisant. Elle doit être suffisamment importante en avant en arrière afin de ne pas laisser persister de tissu méniscal pathologique jaune chamois et retrouver une zone de tissu méniscal macroscopiquement normal. l'expérience de l'opérateur prend ici beaucoup d'importance et il n'existe aucun critère arthroscopique qui peut de facon fiable déterminer la jonction tissu sain tisss pathologique.

Les résultats cliniques

Nos résultats cliniques au recul moyen de 5 ans sont identiques a ceux de Chassaing (7), Glasgow (17) Lantz (19) et Maffuli (22) avec 85 p. 100 de très bons et bons résultats. Les résultats au plus grand recul sont liées à l’existence de douleurs antérieures du genou ou à une méniscectomie médiale associée. Contrairement à Tabib et Beaufils (36), nous n’avons pas retrouvé d’influence péjorative de l’âge lors de l’intervention, du morphotype, ni des lésions cartilagineuses rencontrées lors de l’arthroscopie. Les kystes du ménisque latéral ont peu d’influence sur le niveau sportif de nos patients.

Les récidives kystiques ne sont pas rares; elles atteignent 9,5 p. 100 pour Maffuli (22) (4 récidives pour 38 kystes) et 15,6 p. 100 pour Reagan (32) (5 récidives pour 32 kystes). Ces deux auteurs ont réalisé une nouvelle arthroscopie associée à une excision chirurgicale du kyste.

Les résultats radiographiques

L’incidence de l’arthrose est de 9 p. 100 avec 5 ans de recul moyen. Appel (2) rapporte le résultat de 23 kystes (17 latéraux, 6 médiaux) traités par méniscectomie totale avec un suivi de 6 à 31 ans. Deux cas d’arthrose sont observés. Un âge initial supérieur à 40 ans est défavorable (Appel (2)). Les autres séries de méniscectomies externes, avec un recul équivalent, sur des genoux stables retrouvent une incidence de l’arthrose entre 10p. 100 pour Trillat (37) , Dejour (9) et 34 p. 100 pour Tabib et Beaufils (36) avec 7 ans de recul moyen. Dans notre étude l’arthrose est plus fréquente chez des patients de plus de 55 ans au moment de l’arthroscopie initiale. La relation entre l’âge initial et l’arthrose est constante dans la littérature.

Néanmoins, il nous faut être prudent dans l’analyse des résultats radiographiques. Effectivement, dans notre étude le recul n'est que de 5 ans et un cliché en schuss n'a pas été réalisé. De même, le travail important de la Société Française d'Arthroscopie (8) sur 98 méniscectomies latérales arthroscopiques revues cliniquement et radiographiquement avec plus de 10 ans de recul et une incidence en schuss, retrouve un taux d'arthrose de 38%.

Attitude pratique

A partir de nos observations et d’après la revue de la littérature la conduite à tenir devant un patient qui présente un kyste du ménisque latéral est la suivante :

- le diagnostic positif est le plus souvent clinique. L’IRM est utile dans les cas atypiques et elle permet de visualiser la lésion méniscale et d'orienter sa recherche arthroscopique.

- l’arthroscopie est systématique à la recherche de la lésion méniscale et doit être complète. La lésion méniscale, peut parfois ne s’extérioriser que par une très courte fente située à la face inférieure du ménisque latéral. Une fois la lésion retrouvée, la méniscectomie partielle doit être suffisante mais doit préserver un mur méniscal périphérique de bonne qualité en regard du hiatus poplité.

Le kyste du ménisque latéral est la conséquence d’une lésion méniscale située dans le segment moyen, toujours présente. Le clivage horizontal est la lésion la plus fréquemment observée. La lésion méniscale est primitive et consécutive à une modification de l’ultrastructure du collagène méniscal favorisée ou non par d'autres facteurs. Mais avant 50 ans, cette lésion dégénérative ne correspond pas à un stade précoce de l’arthrose. L’arthroscopie est une méthode de choix pour traiter les lésions du ménisque latéral. Le traitement des kystes méniscaux repose sur la méniscectomie partielle, mais suffisamment large, associée à un affaissement intra articulaire du kyste. Avec 5 ans de recul, le pronostic fonctionnel et radiologique semble bon chaque fois qu’il s’agit d’une lésion isolée. Un recul supérieur est nécessaire pour apprécier les résultats radiologiques à long terme.