Si la reconstruction du ligament croisé antérieur sous arthroscopie est devenue une méthode largement répandue, il n'en và pas de même de celle de la reconstruction du ligament croisé postérieur (LCP). Celà tient d'une part, à la fréquence moindre des lésions du LCP, et d'autre part, aux difficultés techniques spécifiques inhérentes aux caractéristiques anatomiques du LCP ⁽⁴⁾. Cependant, devant un diagnostic plus précoce et plus fiable des ruptures du LCP, rendu possible surtout par l'utilisation de l'IRM, le développement des techniques arthrocopique de reconstruction du LCP s'accroit ^(3,9,27,29). L’utilisation de l’arthroscope permet un positionnement plus précis des tunnels osseux⁽¹⁹⁾, condition indispensable à l’amélioration des résultats anatomiques des reconstruction du LCP .

La reconstruction arthroscopique du LCP peut se faire par autogreffe ou allogreffe, voire pour certains par ligament prothétique. Le choix de la greffe est variable ⁽¹⁹⁾.

Autogreffes : le tendon rotulien, le tendon quadricipital ou les tendons ischio-jambiers peuvent être utilisés. La fixation os-os présente un avantage biologique et mécanique démontré sur la fixation os-tendon, mais le passage des chevilles osseuses, surtout au niveau de l'orifice intra-articulaire du tunnel tibial est difficile, faisant préférer à certains l'utilisation des ischio-jambiers ou du tendon quadricipital, la cheville rotulienne étant alors encastrée dans le fémur.

Le prélèvement des autogreffes de LCP obéis à des critères légèrement différents de ceux du LCP.

Greffe de tendon rotulien os-tendon-os à un faisceau : compte tenu de la largeur de l'insertion du LCP sur le fémur il est nécessaire de prélever un greffe d'au moins 12 mm de large. La cheville qui doit prendre le virage tibial postérieur ne devra pas excéder 15 mm de long pour faciliter sa bascule. Le calibrage des chevilles osseuses doit être très précis et vérifier soigneusement à l'aide de calibreurs cylindriques. Le passage de la greffe doit être facile et il faut éviter tout passage "à frottement dur". Pour des raisons qui seront développées plus loin, nous recommandons d'utiliser un fil métallique de DANIS de 12/10 comme fil tracteur de la cheville tibiale.

Greffe de tendon rotulien à deux faisceaux^(7,20): comme dans le cas précédent la greffe fait 12 mm de large et comprend une cheville tibiale prolongée de deux faisceaux de tendon rotulien respectivement de 5 et 7 mm de largeur se terminant par deux chevilles rotuliennes de 5 et 7 mm de large et, 15 mm de long. Le plus gros faisceau est utilisé pour reconstruire le contingent de fibres antérieur et le plus petit pour le contingent postérieur du LCP. Des fils de traction de couleur différente sont utilisés pour chaque cheville osseuse rotulienne de manière à pouvoir les identifier facilement dans leur trajet intra-articulaire.

Greffe de tendon quadricipital os-tendon ^(25,26) : la greffe tendineuse mesure une dizaine de centimètres de long. Son prélèvement doit se faire sans ouvrir le cul de sac sous-quadricipital pour éviter des adhérences à ce niveau. L'extrémité libre du tendon est faufilée avec plusieurs fils tressés non résorbables, dec 2. La cheville osseuse rotulienne mesure 12 mm de large, 10 mm d'épaisseur et 20 mm de longueur. Son prélèvement est plus difficile que pour le tendon rotulien et nécessite d'utiliser une scie oscillante pour découper la face profonde de la cheville osseuse. La cheville osseuse sera encastrée dans le condyle interne et le passage de la greffe se fera de fémoral en tibial, les fils de traction de la greffe étant noués sur une vis et rondelle tibiale.

. Il existe un plan de clivage entre le tendon terminal du droit antérieur et la portion terminale plus profonde des autres tendons du quadriceps permettant éventuellement d’obtenir un transplant à deux faisceaux. Dans ce cas chaque extrémité tendineuse est faufilée avec des fils de couleur différente. Le plus gros faisceau sera utilisé pour reconstruire le faisceau antéro-latéral et le plus petit pour le faisceau postéro-médial. Dans ce cas la cheville osseuse sera dans le tibia et les extrémités tendineuses libres dans le condyle interne.

Greffe de tendons ischio-jambiers : pour obtenir une résistance mécanique adéquate il est nécessaire de prélever les tendons du droit interne et du demi tendineux sur environ 17 à 20 cm et de les utiliser chacun en double de façon à obtenir une greffe à 4 brins. Une reconstruction à un ou deux faisceaux peut être réalisée. Les extrémités tendineuses sont faufilées avec du gros fil non résorbable qui sera noué sur des vis ou des agrafes ou peuvent être fixés par des vis d’interférence⁽²²⁾.

Allogreffes : faute de banque de tissu, elles sont peu ou pas utilisées en France. Par contre elles sont largement utilisées aux Etats-Unis^(10,27). De nombreuses allogreffes tendineuses sont disponibles : tendon rotulien, tendon quadricipital, tendon d'Achille, etc., fraîches congelées ou lyophilisées. Elles posent comme toutes les allogreffes tissulaires des problèmes de stérilité, de réaction immunitaires, de transmission d'infections virales, etc. Plusieurs auteurs recommandent de les renforcer avec des renforts type LAD pour en limiter la distension postopératoire.

Prothèses ligamentaires : elles ont été proposées surtout en France par JP LABOUREAU⁽¹⁷⁾. Il existe des modèles à un ou deux faisceaux qui donneraient des résultats plus constants que pour le LCA du fait de la situation extra synoviale de l'implant. Leur utilisation doit actuellement être considéré comme expérimentale.

La reconstruction du LCP par autogreffe de tendon rotulien sera décrite en détail car il s’agit de la méthode la plus utilisée⁽²⁾. Les autres options seront ensuite passées en revue.

Le patient est installé en décubitus dorsal, un coussin sous la fesse homolatérale corrigeant la rotation externe du membre inférieur. L’hémostase temporaire est assurée par un garrot pneumatique placé à la racine de la cuisse, appui sous la cuisse, genou fléchi entre 70° et 90°. Ce type d'installation permet de mobiliser le genou sans restriction, mais il est possible d’utiliser un étau à genou, jambe pendante pour faciliter le bâillement des compartiments fémoro-tibiaux en varus et en valgus.

Un amplificateur de brillance, habillé, stérile est absolument indispensable.

Le matériel d'arthroscopie comprend les éléments suivants : optique 4,5 mm, 30°, caméra vidéo, arthropompe, shaver, instrumentation de base (pinces baskets, curettes, etc.) et instrumentation spécifique à LCP (viseurs, passes fils, curettes courbes, etc.).

Trois portes principales antéro-externe, antéro-interne et postéro-interne sont nécessaires ; l’utilisation de portes accessoires peut être nécessaire.

Après avoir vérifié le contenu intra-articulaire et traité les lésions méniscales à la demande on réalise une excision complète du reliquat de LCP en conservant un reliquat fibreux au ras du condyle permettant de garder un repère de l'insertion condylienne.

Le nettoyage postérieur s'effectue avec le shaver introduit successivement par voie postéro-interne puis par voie antéro-interne, l'optique étant alors de siège postéro-interne. Il est essentiel de bien réséquer la synoviale et le tissu cicatriciel postérieur. Il faut dégager la surface rétrospinale de manière à ce qu'elle soit bien visualisée. Pour ce temps opératoire, l'utilisation d'instruments courbes est très utile. Il faut se souvenir que le tibia est en subluxation postérieure et que l'on a tendance à être toujours trop antérieur. Il faut demander à l'aide de réduire manuellement le tiroir postérieur pour recentrer le tibia sous les condyles, et vérifier alors ses repères : cornes postérieures des deux ménisques, bord postérieur des condyles etc. Ce temps de nettoyage est long, fastidieux mais indispensable pour la suite de l'intervention.

Il faut ensuite passer au temps fémoral. Le temps tibial doit être fait en dernier. En effet il faut, pour préparer la sortie intra-articulaire du tunnel tibial ruginer la surface rétrospinale ce qui ouvre toujours la capsule postérieure. Le liquide d’irrigation peut à partir de ce moment là passer dans la loge postérieure de la jambe avec les conséquences qu’on peut imaginer en termes de syndrome de loge.

Visée fémorale :

Variété dehors en dedans :

L'extrémité distale du vaste interne est décollées de façon à exposer la face médiale du condyle interne. Un écarteur récline le muscle. Le viseur muni de sa branche de visée spécifique est introduit par la porte inféro-interne.

La broche guide est alors introduite de l'extérieur vers l'intérieur de l'articulation. Sa position au niveau de la face axiale du condyle constitue un des points clés de la reconstruction du LCP ^(1,15,20) . Il n’y a pas de repère anatomique précis pour guider la mise en place de la broche et on comprend ainsi l’intérêt de conserver les fibres d’insertion du LCP sur le condyle. Il faut pour ce temps opératoire avoir en mémoire la carte d’isométrie de GROOD⁽¹³⁾ qui montre que la zone condylienne pour laquelle la variation de distance entre les sites d’insertion est de moins de 2 mm, mesure 3 x 11 mm et est orientée sur le genou en extension, légèrement vers le bas et l’arrière par rapport au plan horizontal. Plus la position du tunnel sera antérieure et inférieure par rapport au toit de l’échancrure, plus la distance entre les sites d’insertion de la greffe durant la flexion augmentera⁽¹¹⁾.

La broche guide doit avoir une orientation oblique en bas, en dehors et plutôt en arrière de manière à éviter à la greffe un angle aigu à la jonction condyle interne-échancrure. Il faut cependant conserver, au niveau de la face cutanée du condyle, un pont osseux supérieur à 5 mm entre le bord antérieur du tunnel et la limite cartilagineuse antérieure. Il y a en effet des risques de fracture du condyle lors de la fixation du transplant avec une vis d'interférence mais aussi des risques de nécrose condylienne du fait de la disposition de la vascularisation intra-osseuse⁽²⁸⁾.

En cas de technique à un faisceau, le but est de remplacer le contingent antéro-latéral du LCP. La broche doit pénétrer l'articulation environ 10 mm en arrière de la limite cartilagineuse antérieure du condyle interne, 2 à 3 mm en dessous de la jonction paroi condylienne interne / toit de l'échancrure. Cette jonction est cependant difficile à estimer car il n’existe pas, comme pour le LCA, de limite nette entre la face axiale du condyle et le toit de l’échancrure.

En cas de technique à deux faisceaux, la broche antérieure sera située à 8 mm en arrière de la surface articulaire et la seconde 6 mm en arrière de la précédente, les deux broches étant 2 à 3 mm sous la jonction toit / face axiale du condyle interne⁽⁷⁾. Des repères légérement différents sont proposés par différents auteurs ^(1,15,20). Les broches sont convergentes vers l’intérieur de l’articulation de façon à ce que d’une part, le pont osseux séparant les deux tunnels au niveau de la face superficielle du condyle interne soit le plus épais possible et d’autre part, que les deux tunnels se jouxtent au niveau intra-articulaire.

LABOUREAU⁽¹⁷⁾ propose d’utiliser deux tunnels fémoraux situés de part et d’autre du centre de rotation des condyles fémoraux postérieurs ce qu’il assimile comme le point isométrique du LCP.

Variété dedans en dehors :

Par une porte antéro-externe accessoire située 2 cm sous la porte antéro-externe principale on peut mettre en place deux broches guides au centre des insertions condyliennes des deux faisceaux du LCP. Il existe maintenant des guides de visée qui, introduits par la porte interne, permettent de mettre en place ces broches. Ctte technqiue a notre préférence du fait de sa précision.

Forage du ou des tunnels fémoraux :

Ce forage peut être réalisé de dehors en dedans ou de dedans en dehors. Dans le premier cas, une curette introduite par voie interne protège l’extrémité des broches et le LCA. Le ou les tunnels peuvent être d’emblée percé à leurs diamètres définitifs. L’orifice intra-articulaire est ensuite chanfreiné avec une fraise boule.

Dans le cas d’un forage de dedans en dehors on peut utiliser soit des tunnels borgnes dont la profondeur dépendra de la longueur de la greffe, soit des tunnels débouchant.

Des fils de traction sont mis en attente dans le ou les tunnels.

Vient ensuite le temps tibial.

La visée doit impérativement se faire en flexion d'au moins 70° pour que les éléments vasculo-nerveux postérieurs s'échappent le plus loin possible en arrière. Plus le genou est en extension, plus ces éléments sont plaqués contre la face postérieure du tibia augmentant significativement le risque vasculaire. En extension complète du genou, l’artère poplité est située 5 mm en arrière du tibia, rendant très hasardeux les visées dans cette position ⁽²¹⁾.

La visée se fait sous contrôle radioscopique par amplificateur de brillance sur l’incidence de profil. Après ruginage et nettoyage de la surface rétrospinale, le viseur adapté est introduit par la porte inféro-interne et sa pointe est fichée dans la surface rétrospinale, le plus bas possible. La broche part de la face interne du tibia, en dedans de la TTA. La patte d'oie qu'il faut légèrement désinsérer sera réinsérée en fin d'intervention.

Dans le plan sagittal, la broche fait un angle de 45° à 60° avec le plan des plateaux tibiaux. Elle doit arriver dans le tiers inférieur de la surface rétrospinale, 15 mm en, dessous de l’interligne fémro-tibial. Elle doit être parallèle à la corticale postérieure médiane du tibia située en dessous de la surface rétrospinale, 5 à 6 mm en avant. En cas de position non satisfaisante, il faut utiliser un guide de correction de visée et mettre une nouvelle broche en place toujours sous contrôle de l’amplificateur de brillance.

Dans le plan frontal, la broche est dirigée en haut et en dehors. Elle doit être située d'autant plus à la partie externe de la surface rétrospinale qu'il existe une composante postéro-externe à corriger.

Une fois en bonne position, la broche ne doit pas dépasser la corticale de plus de 1 à 2 mm. Son extrémité doit être visible avec l'arthroscope mis par voie postéro-interne. Il peut alors être nécessaire de compléter le nettoyage rétropsinal pour améliorer la vision.

Forage du tunnel tibial :

Une curette courbe est introduite par la porte inféro-interne, protégeant l'extrémité de la broche.

Sous contrôle radioscopique par amplificateur de brillance, on peut soit percer le tunnel directement au diamètre désiré ou utiliser des forets de diamètre croissant. Dans ce dernier cas il faut s'assurer à l’amplificateur que l'on ne dévie pas du trajet original. Une fois percé, l'extrémité intra-articulaire du tunnel est chanfreinée, soit avec une râpe adaptée, soit avec une fraise boule montée sur moteur pneumatique.

Passage de la greffe :

L'utilisation d'un passe-fil courbe facilite grandement le passage des fils de traction de la greffe en arrière du tibia.

Le passage d'un transplant libre de tendon rotulien se fait du tibia vers le fémur. Le passage du virage tibial postérieur est toujours un peu difficile. Il doit se faire sous controle de l'arthroscope mis par voie postéro-interne. Les fils de traction de la cheville osseuse doivent être tirés vers le haut, et non pas vers l'avant, par une pince ou un palpateur introduit par en avant, l’arthroscope contrôlant l’orifice intra-articulaire du tunnel tibial par voie postéro-interne. Le passage des greffes de tendon quadricipital ou d’ischio-jambiers est beaucoup plus facile du fait de l’absence de cheville osseuse sur l’extrémité condylienne de la greffe.

Moyens de fixation de la greffe :

Le tendon rotulien est d'abord fixé du coté tibial par une vis d'interférence placée à sa face antérieure sous controle endo et radioscopique, l’extrémité tendineuse de la cheville osseuse devant affleurer la surface rétro spinale. Nous avons pris l'habitude de mettre au niveau de la cheville tibiale un fil de traction métallique (12/10) qui est en plus de la fixation par la vis d'interférence noué autour d'une vis bicorticale avec rondelle. Nous avons en effet constaté que la tenue de la vis d'interférence dans le spongieux épiphysaire tibial postérieur était souvent médiocre. La cheville fémorale est fixée dans un second temps à l'aide d'une vis d'interférence mise en place d'extra- en intra-articulaire.

Au niveau du condyle, les greffes quadricipitales ou d’ischio-jambiers peuvent être fixées par des vis d’interférence, type RCI ou d’autres moyens : fils sur agrafe, boutons etc.

Position du genou lors de la fixation :

En cas de plastie à un faisceau il faut tendre la plastie à 70° de flexion en maintenant le tibia en tiroir antérieur et en compensant la rotation externe en cas de laxité postéro-externe associée ⁽¹⁴⁾.

En cas de plastie à deux faisceaux, le faisceau remplaçant le contingent postérieur est tendu et fixé en extension du genou, tandis que le contingent antérieur est tendu à 70° de flexion ^(7,17).

Toutes les composantes de la laxité doivent être corrigées. Il faut commencer par remplacer le LCP pour supprimer le tiroir postérieur puis faire la plastie périphérique qui corrigera la laxité frontale et l'anomalie rotatoire.

En cas d'atteinte postéro-externe, il faut faire une plastie postéro-externe dont la nature dépend des lésions, avec ou sans ostéotomie tibiale. En cas d'ostéotomie, celle-ci doit être le premier temps opératoire, avant la plastie du LCP.

En cas d'atteinte postéro-interne, il faut faire une plastie interne dont la nature dépendra là encore des lésions capsulo-ligamentaires internes.

Suites opératoires :

Le genou est immobilisé en extension complète et le patient installé dans son lit avec un coussin sous la jambe de manière à empêcher la subluxation postérieure par gravité. Nous n’utilisons plus l’olécranisation de GRAMMONT⁽²¹⁾ qui n’améliore pas les résultats anatomiques⁽⁴⁾ mais peut être source de douleurs fémoro-patellaires résiduelles⁽¹⁶⁾.

Les contractions isométriques du quadriceps en extension complète sont débutées à la quarante huitième heure. Quand un bon verrouillage quadricipital est obtenu, l'appui est autorisé, en extension, sous couvert de deux cannes béquilles. Durant les 15 premiers jours, l'extension active et la flexion passive sont seules autorisées. La rééducation va privilégier ensuite le travail en chaîne cinétique fermée^(8,24).

Il existe en fait actuellement trois types de techniques à notre disposition pour reconstruire le LCP ⁽²³⁾ :

La reconstruction " isométrique " ne permet pas de restaurer une stabilité postérieure physiologique⁽²³⁾.

La reconstruction antéro-latérale peut être utilisée dans les laxités postérieures directes, sans atteinte postéro-externe associée. La mise en tension de la greffe se fait vers 70° de flexion, la laxité postérieure étant alors contrôlée par les éléments périphériques sains en début de flexion.

En cas de laxité complexe, en particulier d'atteinte postéro-externe associée, il est nécessaire que la laxité postérieure soit contrôlée par la greffe dès les premiers degrés de flexion. Il est donc logique dans ces cas d'utiliser une reconstruction "anatomique" à deux faisceaux, combinée à une plastie périphérique. D'une manière générale, comme cela a déjà été mentionné, toutes les composantes de la laxité doivent être corrigées et un remplacement isolé du LCP ne doit pas être envisagé en cas d'atteinte combinée.

La reconstruction arthroscopique du LCP est une technique difficile et rigoureuse qui nécessite une grande habitude de la chirurgie ligamentaire du genou par arthroscopie. La chirurgie arthroscopique permet un positionnement certainement plus précis de la greffe et des suites immédiates plus simples que la chirurgie à ciel ouvert mais il vaut mieux recourir à une bonne chirurgie à ciel ouvert plutôt qu'à une mauvaise chirurgie arthroscopique.

Le cahier des charges minimum de la reconstruction arthroscopique du LCP comprend les éléments suivants :

- sélection d'une greffe adéquate

- matériel d'arthroscopie adapté et instrumentation ancillaire spécifique

- 3 voies d'abord : antéro-interne, antéro-externe, et postéro-interne

- position précise du ou des tunnels fémoraux

- utilisation indispensable d'un amplificateur de brillance

- forage du tunnel tibial en flexion du genou

- tunnel tibial au moins à 45° sur l'horizontale, débouchant dans le tiers distal de la surface rétro-spinal

- lors de la fixation, mise en tension de la greffe à 70° de flexion pour les reconstructions à un faisceau ainsi que pour le faisceau antéro-latéral dans les reconstructions à deux faisceaux

- mise en tension du faisceau postéro-médial proche de l'extension complète

- correction de toutes les composantes de la laxité

- immobilisation post-opératoire en extension.

C'est au prix de l'observation rigoureuse de ces quelques éléments que la reconstruction arthroscopique du LCP sera possible.

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