Fig.1 :
Classification de Berndt et Harty (5)
Historique - Classification
A.Frank, Paris
Les nombreuses publications consacrées aux lésions ostéochondrales du dôme astragalien (LODA) ont largement contribué à semer une certaine confusion qui traduit l’incertitude quant à l’étiopathogénie de ces lésions.
Il semble établi qu'il existe plusieurs types de lésions ostéochondrales du dôme astragalien : les lésions fracturaires, où l’on retrouve dans tous les cas une notion traumatique (récente ou ancienne), et les lésions chroniques, caractérisées par une nécrose sous chondrale, décrites dans la littérature sous différentes terminologies (ostéochondrite, ostéochondrose, ostéonécrose..) et dont l’étiologie reste encore inconnue. De nombreux auteurs (3,26,30,32,35) ne font pas cette distinction dans l’analyse de leurs séries. Or cette distinction nous semble essentielle et nous nous devons d’opposer des lésions qui diffèrent non seulement par leur étiologie mais aussi par leur aspect radiographique, leur traitement et surtout leur pronostic.
HISTORIQUE - ETIOPATHOGENIE - CLASSIFICATIONS
Monro (28) est le premier à avoir décrit en 1738 la présence d’un corps étranger dans l’articulation tibio-tarsienne à la suite d’un traumatisme. En 1922, Kappis (16), à propos d’un cas de lésion astragalienne, reprend le terme d’ostéochondrite dissécante décrit par König (19) au niveau du condyle fémoral interne. En France la 1ère publication sur ce sujet revient à Rendu (33) qui rapporte le 11 Mai 1932 à la Société Nationale de Médecine et des Sciences Médicales 1 cas de fracture intraarticulaire de la poulie astragalienne traitée par excision chirurgicale du fragment libre. En 1953 Roden (34),à partir d’une série de 55 cas, semble avoir été le premier à distinguer les formes traumatiques des formes atraumatiques.
Pathogénie, physiopathologie et évolution des LODA sont encore très discutées. Pour Berndt et Harty (5) les différents aspects lésionnels constatés ne sont que des variations anatomiques et évolutives d’une lésion d’origine traumatique. Cette conception a été à l'origine de leur classification. En fait cette classification (Fig.1)
Fig.1 :
Classification de Berndt et Harty (5)
repose sur une expérience biomécanique pratiquée sur 15 membres amputés soumis au niveau de la cheville à des mouvements forcés. Ils ont pu ainsi reproduire 3 fractures parcellaires à partir desquelles ils concluent à une origine traumatique de toutes les lésions du dôme astragalien et décrivent les différents stades lésionnels qui, dans leur description princeps, ne concernent en fait que des localisations externes de la joue astragalienne. Cette classification doit être remise en cause car de nombreuses images radiologiques n’y trouvent pas leur place. L'existence de formes familiales ou de formes atraumatiques doit évoquer d’autres hypothèses pathogéniques. Ainsi,. En 1977, Metges (27) a souligné les caractéristiques radiologiques opposant les lésions traumatiques aux lésions nécrotiques où aucun traumatisme n'est retrouvé dans les antécédents (Fig.2).
Fig.2 :
Caractéristiques radiologiques opposant lésions
traumatiques aux lésions nécrotiques.
Gérard (14) en 1990 rassemblant 102 lésions du dôme astragalien souligne la diversité des pathologies rencontrées et confirme l’existence de lésions indiscutablement atraumatiques puisqu’il retrouve chez 6 patients des lésions bilatérales et chez 6 autres des lésions d’ "ostéochondrite " découvertes au niveau d’autres articulations. Chez ces 12 patients la lésion siégeait sur le versant interne de l’astragale. Les difficultés rencontrées par Loomer (24) pour décrire et classer la plupart de ces 92 cas dans un des 4 stades de Berndt et Harty, l’ont poussé à créer un 5ème stade: les lésions kystiques qui représentent 73% de ses cas.
Enfin, en 1995 Doré et Rosset (9) étudiant une série de 169 cas proposent une nouvelle classification radiologique reposant sur l'aspect de la lésion (séquestre, géode, trame du fragment) et sur les rapports de la lésion avec le corps de l'astragale (situation par rapport à la surface, condensation autour du fragment). Ils distinguent trois formes:
- la forme F (comme Fracture). Il s'agit d'un fragment sans modification de la trame osseuse, sans condensation et sans géode (Fig3). Cette forme peut être manifestement récente ou ancienne avec un aspect, dans ce dernier cas, légèrement lytique. Ces formes F représentaient 18% des cas de leur série et siégeaient dans 87,5 % des cas sur le versant antéro externe de l'astragale avec un antécédent traumatique constant.
Fig.3 :Classification
F.O.G. : Fracture
- La forme O (comme Ostéonécrose). L’aspect est nécrotique avec un la présence d’un séquestre (Fig.4). La trame de l'astragale sous-jacente est remaniée avec un liseré de condensation associé à des micro-géodes. Dans leur série elle représentait 75% des cas. Il n'y avait aucun antécédent traumatique dans 66 % des cas et dans 70% des cas cette lésion siégeait sur le versant interne de l'astragale.
Fig.4 :Classification
F.O.G. : Ostéonécros
- La forme G (comme Géode) est caractérisée par l'absence de fragment libre et l'absence de séquestre. En revanche, il existe une importante image radio transparente (Fig.5) évoquant une lésion kystique. Cette lésion est intra-corporéale. Ces auteurs ont constaté cette forme lésionnelle (7%) beaucoup plus rarement que Loomer (77%). Doré et Rosset voient dans ces formes géodiques une entité particulière à rapprocher des lésions kystiques décrites par Kouvalchouk (20,21, 22).
Fig.5 :Classification
F.O.G. : Géodes
Il semble donc établi qu'il existe d'une part des formes traumatiques avec des fractures ostéochondrales par cisaillement et d'autre part des formes nécrotiques dont plusieurs étiologies ont été évoquées (ostéonécrose d'origine vasculaire, ostéochondrite, kyste synovial intraosseux, ischémie par microtraumatismes répétés, fracture parcellaire ou tassement passé inaperçue et révélé secondairement par une nécrose sous chondrale, micro-traumatismes répétés, hyperpression localisée..). L’hyperpression localisée nous parait une hypothèse intéressante. Vrahas (36) a récemment démontré que, sur une cheville normale, il existait des contraintes très importantes sur le versant interne. Ces contraintes pourraient être à l’origine d’une nécrose localisée prenant l’aspect soit d’un sequestre soit d’une géode. Cette théorie pourrait expliquer les lésions internes sans antécédents traumatiques ainsi que les formes bilatérales qui surviendraient sur des chevilles dont l’aspect morphologique favoriserait les contraintes internes.
Toutes ces descriptions radiologiques ne tiennent pas compte de l’état du cartilage or ce dernier conditionne l’attitude thérapeutique et le pronostic. L’arthroscanner permet une appréciation assez fine du revetement cartilagineux ainsi que de l’extension lésionelle sous chondrale. Ferkel (10) a proposé une classification pronostique.
- Stade I : Surface articulaire intacte. Géodes sous chondrales
- Stade IIa :Cartilage ouvert.. Géode sous chondrale
- Stade IIb : Cartilage ouvert. Fragment non déplacé
- Stade III : Fragment non déplacé. Géodes sous chondrales
- Stade IV : Fragment déplaçé
L’IRM semble moins précise dans l’analyse du cartilage. Une classification assez voisine de celle de Ferkel a été proposée pour l’IRM par Anderson (2).
CONCLUSIONS
1. La classification de Berndt et Harty ne permet pas d’intégrer toutes les L.O.D.A.et ne tient pas compte des autres possibilités étiopathogéniques. En effet, il semble que les différents aspects des L.O.D.A. ne correspondent pas, comme celà a parfois été écrit, à différentes phases évolutives post-traumatiques. Il faut opposer les lésions fracturaires, récentes ou anciennes, de siège externe et de bon pronostic aux lésions nécrotiques (séquestres ou géodes) de siège interne et de moins bon pronostic.
2. Le diagnostic des L.O.D.A.repose sur des radiographies bien centrées sur l’interligne qui permettent de localiser la lésion et surtout de juger de son type et de son extension. L’arthroscanner nous semble, en cas d’indication chirurgical, un examen indispensable pour préciser l’état de la surface cartilagineuse. Ce dernier conditionne le type de geste chirurgical à pratiquer.
3. L'arthroscopie peut apporter des solutions thérapeutiques intéressantes dans le traitement des lésions ostéochondrales du dôme astragalien mais elle a ses limites. La simplicité des suites opératoires et les résultats encourageants obtenus nous incitent à poursuivre dans cette voie mais à réserver l'indication de l'arthroscopie à l'ablation de petits fragments libres post-fracturaires, au vissage des fragments plus volumineux (situés sur le versant antéro-externe du dôme astragalien) et à l'excision-curetage des ostéonécroses peu étendues lorsque le cartilage n’est pas en continuité. En cas de continuité cartilagineuse sur l’arthroscanner confirmée par l’arthroscopie il nous parait utile de pratiquer de simples perforations transchondrales, au besoin par voie transmalléolaire interne.
4. Dans les lésions nécrotiques étendues avec cartilage discontinu à l’ l’arthroscanner, nous avons tendance à proposer actuellement, après analyse des échecs de notre série, une exision-greffe chirurgicale à ciel ouvert pour tenter de préserver l’avenir de l’articulation tibio-tarsienne.
BIBLIOGRAPHIE