Les syndromes d’interposition et de conflit (impingement syndrom) constituent une pathologie riche et variée au niveau de la cheville.

Ils se divisent en deux grands familles; les classiques conflits d’origine osseuse à partir d’éperons tibiaux ou taliens et ceux à point de départ ligamentaire, capsulaire ou fibreux dont la mise en évidence a grandement bénéficié de l’apport de l’arthroscopie.

Deux tableaux peuvent être individualisés à partir de manifestations cliniques identiques que sont douleur mécanique d’appui, gonflement plus ou moins diffus, raideur articulaire avec diminution de la dorsi-flexion, pouvant aller jusqu’à l’apparition d’une boiterie.

- le syndrome de bordure

Il correspond à une hypertrophie osseuse globale de la face antéro-inférieure de la marge tibiale. Cette formation correspond à un tableau de dégénérescence arthrosique étendue débutante de l’articulation talo-crurale. La régularisation sous arthroscopie dont les résultats sont peu ou pas évoqués dans la littérature, ne présente que peu d’intérêt puisqu’elle n’agit que temporairement et partiellement sur les conséquences d’un processus global qui va poursuivre son évolution (22).

- le conflit par éperons osseux ou conflit antérieur

Initialement décrit par MORRIS (14) en 1953, cette pathologie souvent rencontrée chez le sportif (footballeur, danseur) a été bien étudié par MAC MURRAY (12) et O’DONOGHUE (16). Fréquemment rencontré dans certaines disciplines (60% chez les danseurs pour STOLLER (23), 45 % chez le footballeurs pour O’DONOGHUE) (16), leur présence n’est pas forcément synonyme de douleur. FERKEL (4) attribue leur présence à des micro-traumatismes de tension capsulaire ou aux suites d’un traumatisme en flexion dorsale ou plantaire forcée, entraînant un arrachement capsulo-périosté. Leur localisation, qui peut être extra-articulaire, intra-capsulaire, ou intra-articulaire, va limiter l’angle de 60° de course articulaire rencontrée habituellement entre la marge tibiale et le dôme talien.

Le conflit doit être affirmé sur la douleur et sur des clichés de profil strict en flexion dorsale maximum. SCRANTON et MAC DERMOTT (20) ont classé radiologiquement ces éperons en quatre types :

- type I: éperon tibial de moins de 3 mm avec en regard une réaction purement synoviale sans atteinte ostéochondrale.

- type II: éperon tibial de plus de 3 mm de large avec en miroir petite lésion ostéo-chondrale.

- type III: volumineux éperon tibial avec en regard présence sur la face dorsale du talus, d’un éperon osseux. Un début de fragmentation des ostéophytes est souvent rencontré.

- type IV: volumineux éperons tibiaux et taliens souvent fragmentés. Des atteintes ostéophytiques, médiane, externe, postérieure, annoncent le début d’une atteinte arthrosique généralisée.

Pour ces auteurs, les types I, II, III constituent une bonne application de l’arthroscopie avec des résultats superposables à ceux obtenus aprés arthrotomie mais avec un délai de récupération deux fois plus court. Le type IV semble réservé à l’arthrotomie ou aux arthroscopistes chevronnés.(5) (20). Il semble toutefois acquis comme l’a montré OGILVIE-HARRIS (17) en 1993, à l’occasion d’une série de 17 cas, que les résultats sont surtout significatifs sur la douleur et les gonflements mais que les gains de mobilité restent limités (9° en moyenne dans la série précitée).

Récemment, VAN DIJK (25) reprenant une étude prospective de 62 cas, conclut que la qualité du résultat post-opératoire est bonne ou excellente dans 73 % des cas. Pour lui toutefois, le devenir post-opératoire est avant tout conditionné par l’état global de l’articulation (absence de sclérose sous-chondrale et de pincement articulaire) et par l’apparition d’une symptomatologie depuis moins de 2 ans (90 % de bons ou excellents résultats pour ces patients, contre 50 % pour les autres). La taille et la localisation des éperons ne semblent pas influencer directement le résultat, bien que les formations de siège antéro-interne donneraient un meilleur pronostic que les antéro-externes.

Toutefois pour PARISIEN (18) et FERKEL (5), les résultats sont bons ou trés bons dans 80% des cas.

Correspondant au soft-tissue impingement des auteurs anglo-saxons. Il s’agit d’une pathologie post-traumatique, engendrée par la présence de tissus mous non osseux ou cartilagineux, entraînant une symptomatologie univoque associant douleur localisée, gonflement (empâtement ou hydarthrose) raideur, claquement voire boiterie.

Plusieurs sites d’interposition ont été décrits mais le plus fréquemment rencontré est celui de l’angle tibio-fibulaire et de la gouttière fibulaire (antérolatéral impingement syndrom).

- le conflit antéro-externe

Il constitue, en dehors des atteintes chondrales ou osseuses, une étiologie fréquente des douleurs séquellaires post-traumatiques de la cheville (1), (6), (13), (14), (22).

Initialement décrite par WOHLIN en 1950, sa fréquence a été longtemps sous estimée jusqu’à l’utilisation de l’arthroscopie de cheville dont il constitue de 13 à 80% des indications selon les séries (4), (7), (14) et de 30 à 50 % des lésions rencontrées au niveau de la cheville et de l’articulation sous-talienne pour STETSON et FERKEL (22).

Les interpositions peuvent correspondre à des étiologies trés diverses qui ne s’excluent pas mutuellement.

WOHLIN (26), en 1950 a donné le nom de "MENISCOID LESION" à une masse de tissu conjonctif hyalinisé, comblant l’angle supéro-externe. Décrite initialement chez 8 patients, il s’agit en fait d’une lésion rare qui correspondrait à une lésion purement fibreuse ou synoviale ancienne, subissant une métaplasie chondroïde aprés formation d’hématomes répétitifs insuffisamment résorbés (19).

MAC GINTY (11) a décrit un comblement de la gouttière externe par l’interposition du ligament talo-fibulaire antérieur partiellement rompu ou désinseré.

BASSET (2) en 1990, à l’occasion de 7 observations, a décrit un conflit en dorsi-flexion entre le dôme du talus et une partie individualisée du ligament tibio-fibulaire antérieur qui constituerait un véritable faisceau accessoire présent chez plus de 80 % des sujets, et non un faisceau surnuméraire comme le croyait NICOLOPOULOS. Ce conflit ne se démasquerait qu’en cas de tiroir antérieur tibio-talien expliquant les rapports avec une laxité chronique.

D’autres étiologies peuvent être rencontrées, réaction synoviale chronique étendue ou localisée pour FERKEL (6), cicatrices fibreuses hypertrophiques du ligament tibio-fibulaire antérieur pour SCHONHOLZ (21).

LIU (10) a précisé le syndrome clinique qui, pour lui, doit associer 5 des 6 signes suivants :

- sensibilité douloureuse de la partie antéro-externe de la cheville

- empattement ou gonflement de la gouttière talo-fibulaire.

- douleur en dorsi-flexion ou éversion de la cheville

- douleur en attitude accroupie unipodale

- douleur à l’effort

- absence d’instabilité articulaire.

Pour cet auteur, une simple déchirure du ligament talo-fibulaire ou du tissu synovial, sans remise en cause de la stabilité dynamique de la cheville, suffit à générer une inflammation chronique tissulaire et un syndrome d’interposition.

Un test d’infiltration à la xylocaïne peut être un atout supplémentaire.

Ces lésions posent toujours un problème de mise en évidence préopératoire malgré les progrés de l’imagerie.De nombreux auteurs s’accordent sur l’insuffisance de l’IRM (RUBIN, FAROOKI, LIU). Pour FAROOKI (3) et LIU (10), sa sensibilité ne dépasse pas 40 % et sa spécificité 50 %. RUBIN (19) confirme cette insuffisance en l’absence d’épanchement intra-articulaire.

En France, LASSALARIE (9) a récemment montré l’intérêt de l’arthro-scanner en décrivant 3 types d’anomalie identifiables, sur au moins deux coupes axiale et coronale, à l’occasion d’une courte série rétrospective bordelaise (25cas), avec une sensibilité de 88 %. 3 aspects sont envisagés:

- le type 1 présentant un épaississement nodulaire de la capsule en rapport avec une lésion du ligament talo-fibulaire antérieur (AITFL).

- le type 2 avec un épaississement irrégulier diffus des bords de la capsule correspondant à un comblement fibreux ou synovial de la gouttière talo-fibulaire.

-le type 3 avec un épaississement linéaire pontant tout l’angle supéro-externe en rapport avec une lésion de Basset, un remaniement du ligament tibio-fibulaire antérieur ou une corde fibreuse.

L’arthroscanner permet en outre la mise en évidence des lésions chondrales fréquemment associées (21 % des cas pour MEISLIN (14), 40 % pour LASSALARIE (9) et 54 % pour BASSET (1)).

L’étude de la littérature montre une grande proportion de bons ou excellents résultats. MARTIN 77 % (13); FERKEL 85 % (5); STONE et GUHL 80 % (24); LIU 85 % (10); MEISLIN 90% (14) avec des reprises sportives au même niveau, 8 fois sur 10. Seul JEROSCH (1994) (8) sur 35 patients tempère ces bonnes opinions. S’il retrouve une amélioration significative fonctionnelle, elle est statistiquement non significative et la douleur est augmentée avec une reprise sportive au même niveau dans seulement 9 cas sur 35.

L’efficacité thérapeutique de l’arthroscopie est donc indéniable mais l’existence ou non de lésions chondrales associées doit être recherchée en pré-opératoire, car leur présence influe sur la qualité du résultat post-opératoire.

- le conflit syndesmotique.

Faisant suite pour FERKEL à une rotation externe forcée de la cheville, il peut associer une déchirure des ligaments tibio-fibulaires antérieur (ATF) et postérieur, ainsi que de la membrane inter-osseuse. La laxité de la pince tibio-fibulaire conduit à une instabilité antérieure en dorsi-flexion, pouvant aboutir au conflit décrit par BASSET. Arthroscopiquement, elle va associer les atteintes antérieures et postérieures syndesmotiques. Il s’agit donc en fait d’un cas particulier.

- le conflit postérieur:

Il correspond à une atteinte isolée du ligament tibio-fibulaire postérieur qui s’associe parfois à celle d’une bande fibreuse reliant la partie haute du ligament et la marge postérieure tibiale (ligament postérieur inter-malléolaire de PATURET ou "tibial slip" bien vu en dorsi-flexion). La symptomatologie superposable à celle décrite dans le conflit antérieur, siège dans la gouttière rétro-malléolaire. Il s’agit d’une lésion rare dans une forme isolée, mais qui peut se rencontrer en association avec une lésion de la syndesmose ou du ligament antérieur. Son atteinte doit donc pour être systématiquement recherchée en cas de lésion antérieure, ce qui impose une vue suffisante et l’emploi systématique d’un distracteur.

HAMILTON (4), dans une série de 10 danseurs, a décrit "un syndrome du ménisque de la cheville" sous la forme d’une corde hyalinisée mobile.

- le conflit antéro-interne:

L’angle antéro-interne peut être lui aussi le siège d’interposition tissulaire. Sa fréquence est beaucoup plus faible, en raison du mécanisme prédominant de l’entorse externe mais les suites séquellaires des fractures bi-malléolaires ne doivent pas être sous estimées. Ils présentent un aspect symptomatique voisin.

La technique arthroscopique de prise en charge de ces lésions ne pose aucun problème en particulier pourles conflits osseux et les interpositions antéro-externes en raison de leur siège antérieur et superficiel.

L’utilisation d’un optique de 4,0 mm à 30° semble préférable à celle d’un optique de 2,7 mm plus fragile mais oblige à l’emploi d’un distracteur que l’on peut choisir non invasif dans les chevilles les plus souples. Seule l’exploration de la pointe de la gouttière externe, souvent difficile en cas d’interposition, peut obliger à l’utilisation pour l’optique de la voie antéro-interne modifiée. La mise en flexion dorsale, aprés relâchement de la distraction, permet également une bonne visualisation de la gouttière externe, grâce à l’élargissement inter-malléolaire et au relâchement capsulaire.

La présence d’une instrumentation motorisée est indispensable que ce soit pour le fraisage des ostéophytes antérieurs ou la résection des lésions d’interposition. Pour ces dernières, FERKEL insiste particulièrement sur l’obligation d’une exérèse complète de tous les tissus remaniés, capsulaire, ligamentaire, synovial, en ayant soin d’effectuer une exploration systématique soigneuse de la syndesmose, en raison des lésions associées possibles et en prenant soin de respecter la partie saine du ligament tibio-fibulaire antérieur.

La prise en charge de lésions chondrales associées taliennes (régularisation, perforation, bourrage greffe) doit être effectuée comme d’habitude.

La prise en charge des autres conflits, syndesmotique et postérieur, si elle peut se faire par voie antérieure pure en utilisant au besoin un optique de 2,7 mm, peut conduire à l’utilisation de la voie postéro-externe. C’est également dans cette exploration de la syndesmose que l’optique à 70° trouve toute son utilité.

En post-opératoire, une mise en décharge avec une simple attelle postérieure est observée durant 3 à 8 jours selon les auteurs avec reprise progressive de l’appui et utilisation éventuelle de cannes anglaises en cas de douleur. Une rééducation articulaire et proprioceptive peut être habituellement entreprise à partir du 10ème jour. La date de la réhabilitation sportive est conditionnée par l’atteinte des objectifs de cette dernière.

Vingt-deux centres ont répondu à l’enquête fournissant 377 dossiers dont 335 se sont révélés exploitables. 191 conflits tissulaires et 123 conflits osseux isolés et 16 conflits associés ont été recensés. 5 cas ont été mal définis.

Le recul moyen des observations est de 28,1 mois. La moyenne d’âge de la population concernée est de 36,9 ans, regroupant 72 % de sportifs dont 47 % pratiquaient en compétition.

Les étiologies majoritairement rapportées sont les micro-traumatismes (54 cas) et les fractures (30 cas).

La symptomatologie est trés dissociée puisque si la douleur et l’enraidissement sont constants dans presque la moitié des cas (75 et 66 fois respectivement), l’association classique ; douleur, épanchement, enraidissement, n’a été retrouvée que dans 29 % des cas (41 dossiers).

Le diagnostic préopératoire a été aisé puisque plus de 8 fois sur 10, il était certain ou trés évocateur. 12 cas (8,6 %) ont quand même été une découverte arthroscopique.

En per-opératoire, l’utilisation d’un distracteur a été retrouvé dans la moitié des cas (71 cas, 51 %). L’emploi d’un procédé invasif reste minoritaire avec 31 cas (43,6 %).

La présence d’un ostéophyte tibial isolé a été retrouvé 77 fois (55 %), celle d’un ostéophyte astragalien seul 10 fois, et une association a été mise en évidence 52 fois.

Dans plus d’un cas sur deux (73 fois soit 53 %) une chondropathie diffuse (26 fois) ou localisée (43 fois) ou associée (4 fois) a été mise en évidence.

Sur le plan des résultats, si la douleur a disparu dans 46,6 % des cas ou a été diminuée dans 41,5 %, la raideur n’a disparu que dans 28,7 % , elle reste identique ou aggravée dans plus d’un cas sur 4 (respectivement 23,4 % et 2,6 %).

Pour le patient et le praticien, les résultats sont bons dans plus de 80 % des cas avec toutefois 45,65 % de trés satisfaits chez les opérés, contre seulement 31,1 % chez les praticiens.

Le délai moyen de reprise du travail est de 5,5 semaines et celui du sport de 8,4 semaines dont 63,8 % au même niveau.

Par ailleurs, les résultats d’appréciation du patient ne changent pas, qu’il s’agisse d’un ostéophyte astragalien isolé, tibial isolé ou associé.

De même l’étude statistique n’a pas mis en évidence de différences significatives suivant qu’il existe ou non une lésion chondrale associée. Ce résultat est étonnant et peut être faut-il y voir les conséquences d’une étude multicentrique.

Le recul moyen des observations est de 25,2 mois. La moyenne d’âge de la population est de 32,1 ans, regroupant 66,1 % de sportifs (137 cas) dont 59 % pratiquaient en compétition. Les étiologies sont dominées par des antécédents d’entorse unique (86 cas soit 41 %) ou récidivante (69 cas, 33 %), 22 cas de fracture soit 11 % ont été retrouvés.

Sur le plan de la symptomatologie, la douleur a été citée dans tous les cas sans exception, l’empattement localisé ou diffus n’est retrouvé que 125 fois soit 60 %. L’association de 3 ou plus des quatre facteurs habituels (douleur, épanchement, empattement, enraidissement) ne représente que 43 cas soit 20 %.

En pré-opératoire, l’examen le plus pratiqué a été l’arthroscanner demandé 84 fois suivi par l’IRM pratiquée 67 fois et le scanner isolé effectué 34 fois.

L’approche pré-opératoire a été difficile puisque la découverte a été arthroscopique, 83 fois soit 40,1 % des cas. Le diagnostic clinique s’est révélé certain dans à peu prés d’un cas sur 10 et trés évocateur dans 57,5 %, ce qui souligne l’importance de l’examen clinique car le diagnostic par imagerie a été approché dans moins de la moitié des cas (47 %).

L’exploration per-opératoire a été effectuée 109 fois (52,6 %) avec un distracteur à caractère invasif dans un peu plus d’un tiers des cas (36,7 %).

Des lésions chondrales associées ont été retrouvées dans un tiers des cas (69 cas), en regard (stade I (2 cas), stade II (18 cas), stade III (28 cas), stade IV (18 cas) ou diffuse (3 fois).

Concernant les lésions anatomiques, une lésion de BASSET a été retrouvée 19 fois, une cicatrice ligamentaire 28 fois et une lésion fibreuse 43 fois. Des lésions de synovite ont été rapportées dans presque la totalité des cas (192 sur 207).

La régularisation tissulaire s’est accompagnée 16 fois d’un geste notable sur la lésion chondrale (résection marquée, perforation, bourrage greffe). 3 cas d’arthrotomie ont été rapportés.

17 cas de complications transitoires sont décrits.

Sur le plan des résultats, la douleur a disparu 1 fois sur 2 (49,5 %) et a été au moins diminuée dans un tiers des autres cas (33,9 %), ce qui représente plus de 80 % d’amélioration notable. L’épanchement a disparu dans 65 % des cas alors que la raideur a été diminuée dans 72 % des cas.

Les patients ont été trés satisfaits ou satisfaits dans prés de 8 cas sur 10 (respectivement 39,6 % et 37,2 %), ce qui correspond au taux de satisfecit des praticiens (74 %).

Le délai moyen de la reprise du travail est de 4,34 semaines et celui de la reprise du sport de 9,45 semaines, au même niveau dans 72 % des cas (108).

La qualité des résultats est conditionnée par l’existence d’une lésion chondrale.

La proportion de la disparition de la douleur passe de 52,3 % à 38,7 %, celle de la raideur de 39,7 % à 26,6 %, de l’épanchement de 64,1 % à 55 % suivant la présence ou non d’une lésion chondrale associée.

Par ailleurs, la qualité des résultats n’est pas significativement modifiée par la présence d’une lésion synoviale associée localisée ou diffuse ou par le type de lésion anatomique traitée.

L’étude de la litterature et les résultats de l’étude multicentrique confirment que la prise en charge des lésions de conflit ou d’interposition tissulaire ou osseux constituent une des applications privilégiées des arthroscopies de cheville.

La simplicité de la technique, si l’on respecte les préceptes classiques des points d’introduction et de l’utilisation du matériel notamment de distraction, et la qualité des résultats assurant 80 % de bons résultats en constituent l’illustration.

Si le diagnostic pré-opératoire par imagerie malgré l’apport incontestable de l’arthro-scanner et en attendant l’autorisation en France, de l’IRM au Gadolinium intra-articulaire reste un élément préoccupant mais incontournable. La mise en évidence de lésions chondrales, dont on retient l’importance dans la qualité du résultat est impérative pour la prise de décision arthroscopique et l’information du malade.

Sur le plan pratique, il faut recommander pour une appréciation objective de l’efficacité de l’arthroscopie l’adoption de deux attitudes consensuelles :

- l’utilisation de la classification radiographique de SCRANTON et MAC DERMOTTE dans les conflits osseux antérieurs qui ne posent par ailleurs aucun problème diagnostique ou thérapeutique.

- le regroupement sous le terme de lésion d’interposition tissulaire antéro-externe de formations aussi diverses que des réactions synoviales diffuses ou localisées, de cordes fibreuses intra-articulaires, de cicatrices hypertrophiques ligamentaires talo-fibulaires ou tibio-fibulaires, de séquelles traumatiques de désinsertion ou de rupture partielle ligamentaire, ou de lésions de BASSET ou de WOHLIN, en gardant à l’esprit qu’elles peuvent être souvent associées et qu’elles n’ont finalement en commun que leur localisation dans la gouttière talo-fibulaire ou au niveau de l’angle tibio-fibulaire, leur origine post-traumatique et leur expression clinique qui reste dominée par la douleur mécanique, l’empâtement localisé et l’hydarthrose réactionnelle.

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