Dès 1939 Takagi rapporta l’exploration arthroscopique d’une cheville. Quelques années auparavant Burman lors d’une étude sur le cadavre avait conclu que l’arthroscopie ne serait pas réalisable en raison de la faible taille de l’articulation. En 1972 Watanabe rapporte la première serie de 28 patients puis de nombreux auteurs comme CHEN (1), ANDREWS (2), CONTI (3), PARISIEN (4) et bien d’autres rapportèrent leur expérience de cette arthroscopie au grès des progrès de la technologie des arthroscopes, de l’instrumentation et de la video.Les ablations de corps étrangers et les lavages articulaires associés à des débridements ont été les premières indications rapportées.

L’ablation des corps étrangers fut une des premières indication de l’arthroscopie de cheville. Dès 1982 McGinty (5)et Parisien (6) rapportaient leurs  expériences et concluaient à l’intérêt de la technique.

- Étiologies

Les corps étrangers peuvent être cartilagineux ouostéocartilagineux. Leur origine peut être: la chondromatose ou l’ostéochondromatose, les fractures chondrales ou ostéochondrales

La chondromatose est une métaplasie synoviale qui produit des corps cartilagineux arrondis qui vont être accouchés par la synoviale et libérés progressivement dans la cavité articulaire. Le nombre de corps étranger est variable pouvant atteindre plusieurs centaines. Il s’agit le plus souvent d’une affection qui évolue suivant les trois phases de la classification de Milgram (7): croissance intra synoviale, libération puis maturation des chondromes libérés qui peuvent s’ossifier pendant que la synoviale redevient normale. La localisation à la cheville est rare et en 1976 Holm (8) en rapporte un cas isolé.

L’ostéochondromatose se définit comme la présence de corps étrangers intra articulaires radio opaques. Ceux-ci ont un centre osseux avec un pourtour cartilagineux. Elle peut être primitive sans facteur synovial, traumatique ou dysplasique retrouvé. Elle est le plus souvent secondaire après une chondromatose en fin d’évolution, une arthrose, une dysplasie épiphysaire ou une fracture chondrale dans le cadre des accidents sportifs.

Les fractures chondrales sont rencontrées dans les séquelles d’entorse où des fragments cartilagineux libres peuvent parfois être de véritables décalottements des surfaces articulaires laissant l’os sous chondral à nu. Elles peuvent aboutir à des chondrolyses de mauvais pronostic.

Quant aux LODA qui peuvent se manifester par un tableau voisin,e lles sont exposées dans un autre chapitre. - Clinique

Elle se caractèrise par des douleurs de type mécanique de début souvent progressif, associées à des blocages brefs ou des pseudo-b�locages, des épisodes d’hydarthrose puis une limitation progressive des amplitudes. L’évolution peut être longue parfois sur plusieurs années avant que le diagnostic soit fait.

Si la notion de traumatisme est parfois retrouvée, il est fréquemment révélateur d’une ostéochondromatose sous jascente.

La présence des corps étrangers se voit dans la majorité des cas sur les radios standard sauf dans les chondromatoses synoviales pures, qui sont découvertes sur l’arthroscanner ou l’arthroIRM. L’arthroscanner est l’examen de référence. Il permet de visualiser les corps etrangers, de préciser leur rapport avec la cavité articulaire en particulier intra articulaire ou intra capsulaire. La présence fréquente de franges de synoviales hypertrophiquespeut parfois prêter à confusion en réalisant des images de soustraction.

L’arthroscopie retrouve les corps étrangers souvent antérieurs, parfois postérieurs quel que soit leur aspect. Leur ablation à la pince nécessite parfois de réséquer de la synoviale dans laquelle ils peuvent être partiellement inclus. On peut discuter une synovectomie partielle dans les formes intrasynoviales de la chondromatose. Certains complètent par une synoviorthèse à l’acide Osmique ou isotopique sans que leurs efficacité ait été véritablement prouvée.(9,10). Les suites simples autrisent un appui éventuellement protégé dès le lendemain. Une rééducation peut être utile quand il existait une raideur préopératoire.

Les complications sont rares non spécifiques à l’étiologie. Elles sont même moins fréquentes en raison de la simplicité du geste.

La thèse de HEGY (11) en 1986 rapporte 40 cas d’ablation de corps étrangers avec un recul moyen de 17 mois (6 à 62 mois). Les 3 mauvais résultats et les 4 moyens sont toujours en rapport avec l’existence de lésions chondrales étendues. Dans les 83% restant le résultat était satisfaisant.

Bien que fréquente au niveau de la cheville, elle ne nécessite que rarement l’utilisation de l’arthroscopie pour son diagnostic ou son traitement.

-Rhumatismes inflammatoires

L’atteinte de la cheville est fréquente et classique dans le cadre des rhumatismes inflammatoi�res. Les affections rencontrées sont la Polyarthrite Rhumatoïde, le Rhumatisme Psoriasique , la Spondylarthrite Ankylosante, le Fissenger Leroy Reiter où l’atteinte est spécifique. L’arthrite survient dans les phases précoces de la maladie dans le cadre d’un syndrome polyarticulaire. Mais elle peut prendre le masque d’une oligo-arthrite dont l’étiologie est confirmée sur la conjonction d’éléments cliniques, biologiques et radiologiques.Dans ce contexte , l’arthroscopie ne présente que peu d’intérêt diagnostic. En revanche elle entre dans le cadre d’une stratégie thérapeutique globale en particulier des traitements locaux. En France la place de l’arthroscopie est réservée aux échecs des autres traitements locaux (synoviorthèses chimiques ou isotopiques). Et les séries Françaises de synovectomie restent anémiques comparées aux Nord Américaines où les synoviorthèses sont exceptionnellement réalisées et où la synovectomie est envisagée de première intension. Ses résultats bien que transitoires (comme tous les gestes locaux dans les rhumatismes inflammatoires) sont jugés comme bons avec une faible évolutivité des signes radiologiques à 5 ans (12 ,13). Une arthroscopie itérative peut même être envisagée en cas de rechute.

L’interêt de l’arthroscopie est donc la synovectomie qui nécessite une exploration articulaire complète avec utilisation des 3 voies classiques avec bien entendu une distraction. Sans revenir sur la technique, nous pensons qu’une arthropompe n’est pas indispensable, mais l’usage de canules est intéressant. La synovectomie sera réalisée secteur par secteurpourlaisser le moins de tissu pathologique possible. La synoviale peut être fine, la prudence s’impose en avant et en postéromédial à proximité des structures neurovasculaires. Le drainage n’est pas systématique. Le port d’une attelle dans les suites immédiates ainsi qu’une rééducation précoce et douce permettent un appui aidé et des suites plus confortables.

Le pronostic dépend du contrôle de la maladie par le traitement de fond et de l’état de�s surfaces cartilagineuses.

La SVN est une affection synoviale bénigne mais dont le potentiel évolutif local reste préoccupant et conditionne le pronostic fonctionnel à long terme. Cette affection touche plus souvent le genou ou la hanche que la cheville. Une publication serbocroate de Pavlica et coll (14) rapporte 47 cas de SVN de cheville sur 20 ans mais les autres auteurs décrivent le plus souvent des cas sporadiques. Et, en 1991, Green (15) à propos d’un cas personnel ne retrouvait pas dans sa bibliographie de cas similaire.

Cliniquement elle provoque douleurs et surtout des épisodes de gonflement. La perte modére de mobilité est secondaire à l’épanchement. L’instabilité peut être due à l’incarcération de franges de SNVP. La classique hémarthrose isolée n’est jamais signalée.

Le bilan radiologique comprend des radios standard qui restent longtemps muettes. Si Villani et Yang� (17,18) ont utilisé l’échographie dans le diagnostic et le suivi, c’est l’IRM qui souligne le diagnostic; elle permet de retrouver des masses tumorales rehaussée par l’injection de gadolinium et d’en préciser l’extension extra-articulaire voire osseuse (16). L’IRM est le meilleur moyen de surveillance afin de dépister d’éventuelles rechutes.

Il existe 3 formes macroscopiques évocatrices:

-La forme tumorale avec une masse lobulée jaune, brune ou violacée de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre parfois oblongue.

- La forme diffuse où des franges villeuses volumineuses de coloration rouille ou brunes pouvant envahir l’os.

- La forme mixte associe les deux avec un ou plusieurs nodules entourés d’une synoviale aggressive.

Le diagnostic est anatomopathologique.  Les franges synoviales bordées par 2 à 3 couches de cellules hyperplasiques présentent un axe vasculaire renfermant des cellules polymorphes avec des cellules macrophagiques. Dans les nodules, ces mêmes cellules avec présence de cellules spumeuses ou xanthomateuses, plus rares mais constantes et aussi des cellules géantes multinuclées. C’est la surcharge en pigments ferriques qui est caractéristique bien qu’elle puisse être retrouvée dans les synoviales de résorption d’hémarthrose. Il existe une vascularisation importante qui explique le saignement facile de ces tumeurs. Dans certains nodules , des zones centrales de nécrose donnent cette coloration jaune.

Le traitement repose sur la résection du tissu malade. Cette synovectomie arthroscopique est souvent associée à une synoviorthèse isotopique secondaire dans les semaines suivantes pour stériliser les cellules restantes. Les résultats dépendent de l’état des surfaces cartilagineuses et des rechutes et le pronostic est aux risques d’envahissement chondrosseux local.Notre série personnelle (en collaboration avec François Kelberine) est synthétisée ci-dessous:

Âge Délai Diffuse Nodule Geste Synoviorth recul résultat

DgcF 81 30 24 oui Scopie Hexa 12 bon M 82 43 2 oui S + Ch non 24 bonF 83 30 7 oui Scopie Hexa 24 arthrodèseF 97 22 6 oui S + Ch non 6 TBM 97 29 7 oui Scopie non 14 moyenF 96 19 24 oui oui Scopie non 26 bonF 95 45 48 oui Scopie Iso 40 PTC 97F 97 55 28 oui Scopie Iso 17 bonF 98 35 120 oui Scopie Iso 6 bonM 98 35 36 oui oui Scopie Iso 7 moyen (dome)Elle souligne que le retard diagnostic peut être important, que les résultats sont variables et semblent se dégrader avec le temps aboutissant deux fois à une reprise chirurgicale lourdeen présence de lésions chondrales majeures (arthrodèse, prothèse). Le recul est insuffisant que dans 3 cas sur 10 pour se faire une idée des facteurs pronostiques. La synoviorthèse isotopique secondaire semble un complément intéressant en analogie à l’expérience du genou mais le recul et la série sont trop courts pour en tirer des conclusions. Les cas les plus récents ont été diagnostiqués 6 fois sur 7 par l’IRM.

La goutte et la chondrocalcinose sont fréquentes au niveau de la cheville. Le diagnostic facile de ces affections ne nécessite aucunement l’arthroscopie comme complément diagnostic ou thérapeutique. Toutefois, dans mon expérience, l’arthroscopie a autorisé 2 fois une biopsie dirigée dans des formes traînantes et torpides où la biopsie synoviale au trocard s’était avérée négative. Dans ces 2 cas l’anatomopathologiea abouti au diagnostic (une CCA et une goutte).

Il est classique au genou d’obtenir une rémission satisfaisante après lavage des chondrocalcinoses. Dans le cas sus-cité, il en a été de même à plus d’un an.

- Arthrites Septiques

Comme au niveau des autres articulations, un sepsis articulaire est au mieux traité sous contrôle arthroscopique. Elle permet prélèvement liquidien et synovial et un nettoyage articulaire avec lavage abondant, évacuation des brides, fausses membranes et éventuelle synovectomie. L’injection d’antibiotiques locaux et/ou un drainage sont possibles.

Les hémarthroses de la cheville débutent classiquement dans la deuxième décade de la vie détruisant l’articulation progressivement vers un tableau associant douleurs, raideur et déformations, ce qui finit par entrainer un handicap majeur chez ces patients. (19)

La complexité des relations entre hémarthroses itératives, hypertrophie synoviale et développement d’une arthropathie se retrouve dans les différentes modalités thérapeutiques dont aucune n’est parfaite. Le traitement médical comporte le remplacement du facteur de coagulation pendant 3 à 6 mois, associé ou non à une corticothérapie locale le plus souvent, une immobilisation et un traitement cinésiologique; il doit être essayé avant un geste chirugical. En cas d’échec, la synovectomie peut être réalisée par synoviorthèse isotopique, ou mécaniquement sous arthroscopie.

Les synoviorthèses sont indiquées quand l’équilibrage hémostatique est imparfait, quand les patients sont atteints par les virus de l’Hépatite ou le HIV ou quand l’atteinte est multiloculaire.

La s�ynovectomie permet d’évacuer l’hémarthrose et de réséquer le tissu réactionnel. L’inconvénient de ce geste est la raideur, problème majeur chez de jeunes enfants qui adhèrent mal au programme de rééducation (20). L’arthroscopie semble apporter un avantage par sa moindre aggressivité " périphérique ", qui la rend mieux supportée par les patients avec moins de raideurs en post opératoire (21).

1. Chen UC - Arthroscopy of the Ankle Joint - Arthroscopy , 1976, 1,16-22

2. Andrews JR , Previte, WJ, CarsonWG - Arthroscopy of the ankle: technique and normal anatomy - Orthop Trans,1984, 8, 190-202

3. Conti V. - Arthroscopy in rehabilitation - Orthop Clin North Am, 1979, A0, 709-712

4. Parisien .JS - The role of arthroscopy in the diagnosis and treatment of disorders of the ankle

5. McGinty JB - Arthroscopic removal loose bodies - Orth Clin North Am , 1982, 13, 313-328

6. Parisien JS - Diagnostic and operative arthroscopy of the ankle techniques and indications - Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst ,1985, 45, 38-45

7. Milgram JW - Synovial osteochondromatosis - J Bone Joint Surg, 1977, 59A, 792

8. Holm CL. J Bone Joint Surg, 1976, 58A, 878

9. Dorfmann H, Bonvar�let JP, Caille A - Chondromatose du genou - Ann SFA, 1993, 3, 135-139

10. Dorfmann H, De Bie B, Bonvarlet JP, Boyer T - Arthroscopic treatment of synovial chondromatosis of the knee - Arthroscopy, 1989, 5, 48-52

11. Hegy P - Arthroscopie de cheville a propose d’une série de 46 cas - Mémoire du CES Rhumatologie - 1986,  Paris - Faculté Paris V

12. Akagi S, Sugano H, Ogawa R - The long-term results of ankle joint synovectomy for rheumatoid arthritis - Clinical Rheumatology, 1997, 16, 284-90.

13 . AschanW, Moberg E - A long term study of the effect of early synovectomy in rheumatoid arthritis - Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst, 1984, 44, 106-114

14. Pavlica L, Nikolic D, Tadic J, Tatic V, Bralovic S, Panajotovic L - Pigmented villonodular synovitis: analysis of 50 patients -Vojnosanit Pregl, 1997, 54 , 209-16

15. Green A, Sutherland W, Trafton PG - Localized nodular synovitis of the ankle: a case report. Foot Ankle, 1991, 12, 47-51

16. Konrath GA, Shifrin LZ, Nahigian K - Magnetic resonance imaging in the diagnosis of localized pigmented villonodular synovitis of the ankle: a case report - Foot Ankle Int,1994, 15, 84-7

17. Villani C, Tucci G, Di Mille M, Di Gennaro S, Corsi A - Extra-articular localized nodular synovitis (giant cell tumor of tendon sheath origin) attached to the subtalar joint - Foot Ankle Int, 1996, 17, 413-6

18. Yang PY, Wang CL, Wu CT, Wang TG, Hsieh FJ - Sonography of pigmented villonodular synovitis in the �ankle joint - J Clin Ultrasound, 1998, 26, 166-70

19. Ribbans, W. J. and Phillips, A. M.. Hemophilic Ankle Arthropathy. Clinical Orthopaedics and Related Research N°. 328, July 1996, pp. 39-45

20. Gilbert MS, Radomisli TE - Therapeutic options in the management of hemophilic synovitis - Clin Orthop, 1997,343, 88-92

21. Patti JE, Mayo WE - Arthroscopic synovectomy for recurrent hemarthrosis of the ankle in hemophilia - Arthroscopy, 1996,12, 652-6