Afin de dégager l’épidémiologie et les facteurs pronostiques des lésions ostéochondrales du dôme astragalien (LODA), nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique permettant d’exploiter 312 dossiers sur les 361 reçus.

Une fiche spécifique (annexe 1) a colligé les paramètres préopératoires, arthroscopiques (constatations et geste thérapeutique) ainsi que les résultats fonctionnels et anatomiques.

Différents tests statistiques ont alors analysé les corrélations et les facteurs pronostiques des LODA.

Les 312 LODA étudiées concernaient 210 hommes pour 102 femmes d’âge moyen 32ans et demi (de 14 à 72 ans). Un cas d’enfant de 4ans a été exclu de la série.

Les côtés droit et gauche étaient atteints de façon identique.

La pratique du sport retrouvée dans 47% des cas (moitié sport à impact talonnier, moitié avec simple appui) se passait pour 18% en compétition et 29% en loisir.

- La découverte de la lésion faisait suite à une entorse unique dans 41% et récidivante dans 24% des cas. Il s’agissait d’un traumatisme " autre " dans 11% et dans 15% la découverte fût fortuite. Pour 9% la circonstance de découverte n’était pas précisée. Au total, 3 fois sur 4 la découverte faisait suite à un traumatisme.

24 cas (7,7%) entraient dans le contexte d’accident du travail et 9 LODA (2,8%) avaient déjà été opérées.

- La clinique était variable et pouvait associer divers symptômes:

La douleur très fréquente a pu être le seul signe dans 16% des cas. Habituellement invalidante, elle était en moyenne de 6/10 par EVA. Elle était plus souvent antérieure (63%) que postérieure (14%) et plus souvent externe (50%) qu’interne (36%), toutes les associations étant possibles avec même 2% de douleurs diffuses.

Des épanchements retrouvés dans 44% des cas ont été le seul signe dans 13 %.

Des blocages (40 %) et/ou craquements (30%) pouvaient être révélateurs dans 14% des cas.

Un enraidissement (21%) comme l’instabilité (20%) touchaient une cheville sur 5.

La gêne fonctionnelle concernait 8 patients sur 10; elle était jugée comme invalidante pour 53% d’entre eux, nécessitait l’arrêt d’activités pour 27%. Pour 9% elle restait légère et n’était pas précisée dans 11% des cas.

Le délai moyen entre l’éventuel traumatisme initial évoqué et le diagnostic fût de 17,3 mois avec une fourchette très large de 0 mois à 20 ans.

Le bilan radiographique préopératoire était très variable dans cette série multicentrique.

Des radiographies standard ont été réalisées dans 96% des cas, des tomographies dans 15%.

Une scintigraphie fût demandé chez 9% des patients.

Le scanner réalisé dans 69% des cas n’était injecté que 4 fois sur 7. Une IRM fût pratiquée pour 11% des cas.

Selon la classification de Berndt et Harty il existait: 16% de stade I

15% de stade II

38% de stade III

21% de stade IV

10% n’ont pas été précisés.

Dans la classification de Doré et Rosset , nous retrouvions 49% de forme Fracturaire

45% de forme Ostéonécrotique

6% de forme Géodique.

Dans le plan sagittal, la lésion touchait le tiers antérieur dans 48% des cas, le médian dans 32% et le postérieur dans 25%; 2 cas s’étendaient d’avant en arrière.

Dans le plan frontal, la lésion était autant externe (51%) qu’interne (47%), rarement centrale (4%); elle n’atteignait au maximum que deux secteurs contigüs.

Le cartilage était ouvert dans 54% des cas et fermé dans 15%. Son état n’était pas précisé dans 31%.

Enfin l’axe de cheville préopératoire a toujours été analysé avec 77% d’articulations normoaxées, 13% de valgus et 10% de varus.

Il faut souligner ici que ce bilan fût malheureusement régulièrement incomplet avant que ne soit portée l’indication d’arthroscopie.

Si 16% des lésions (antérieures) n’ont pas justifié de distraction, celle-ci fût systématique pour les autres LODA indépendamment de leur siège sagittal ou frontal, sans doute à visée de bilan. L’ouverture de l’interligne a été non invasif (manuel ou sangle) dans 47%des cas et invasif dans 37% (17% de fixateur externe et 20% de broche calcanéenne).

Une voie d’abord autre que les antérieures a été réalisée 10 fois (3%) autant postéroexterne que transmalléolaire.

Il s’agissait le plus souvent d’une lésion chronique (73%). Elle était récente dans 69 cas (22%) et alors déplacée 2 fois sur 3. Dans 5%, son aspect ne permettait pas de trancher.

Le cartilage était normal dans 4% et remanié dans 16% des cas. Dans 36% il existait un clapet et dans 44% un séquestre dont les 2/3 étaient non déplacés.

Le traitement arthroscopique de la LODA a consisté le plus souvent en une éxérèse (83%) régulièrement associée à un curetage (55%) et/ou un avivement (53%) ou des perforations (28%) qui ont parfois représenté le seul geste.

Une refixation par ostéosynthèse a été réalisée pour 4 fractures et 1 séquestre. Un forage extraarticulaire selon Wagner a été pratiqué sous contrôle endoscopique pour une géode et une ostéonécrose.

La rééducation postopératoire avec appui fûtt débutée précocement dans 71% des cas, différée dans 22% (avec 10% d’immobilisation platrée de 3 semaines en moyenne). Dans 7%, les uites n’étaient pas précisées.

L’inclusion du dossier impliquait la révision du patient. Les 312 dossiers ont été analysés avec un recul moyen de 32 mois (de 9 mois à 11 ans et demi).

- Résultats fonctionnels

Ils ont été appréciés selon le score de Mac Cullough (annexe 2).

La douleur avait totalement disparue dans 53% des cas et était occasionnelle (météo ou dérouillage) dans 34%. Mais elle restait permanente ou invalidante dans 15%.

Pour les sportifs l’éventuelle reprise n’a pas été précisée une fois sur quatre. Quand elle était notée, elle eut lieu à 3 mois et 3 semaines en moyenne (de 1semaine à 6 mois et demi); mais seulement dans 38% des cas au même niveau alors que 20% avaient diminué leur activité et 16% l’avaient arrêté.

La reprise du travail n’a pu être évaluée en raison du faible pourcentage (36%)de réponses.

Subjectivement, 72% des patients étaient satisfaits ou très satisfaits et 18% déçus ou mécontents, 10% des fiches n’ayant pas rempli cet item.

L’état osseux et cartilagineux de la lésion traitée fût apprécié sur des radiographies standard (91%) rarement associées à des tomographies (2%). Un scanner a été pratiqué dans 11% des cas (dont la moitié avec injection), une IRM dans 3% des cas. Ici aussi, le bilan globalement incomplet rendait l’interprétation subjective à la révision:

Le comblement du défect postopératoire était considéré comme complet dans 18% des cas et incomplet dans 31% (fig.1). Dans 2%, il existait une récidive de la lacune et dans 49% ce comblement n’était pas précisé.

L’aspect du comblement n’était précisé que dans 54% des cas; il était alors osseux 1fois sur 4, fibreux 1fois sur 2 et mixte 1fois sur 4 (fig.2).

L’aspect du cartilage n’était pas précisé chez 61% des patients. Dans 15% il était jugé régulier, dans 13% irrégulier et avec une perte substance dans 11%.

Enfin, l’axe de cheville rapporté pour deux tiers des patients montrait un axe normal dans 74% des cas ,un valgus dans 14% et un varus dans 12%.

L’ensemble des données a été analysé par l’intermédiare du logiciel statistique SAS (Sas Institute) utilisant les tests de tris troisés, chi 2, analyse de variance et Fischer exact. Nous rapportons ici les résultats significatifs ou les tendances qui pourraient porter à discussion.

1) La recherche d’une corrélation entre les classifications de Berndt et Harty et FOG a souligné qu’il existe une différence statistiquement significative (p<0,001) entre les formes Fracturaires qui présentent plus de stades II et IV que les formes Ostéonécrotiques parmi lesquelles on retrouve plus de stades III. Inversement, les stades II et IV sont 7 fois sur 10 des fractures et les stades III sont 2 fois sur 3 nécrotiques. Ce qui signifierait que la fracture est soit incomplète soit à fragment libre alors que les nécroses libèrent rarement leur séquestre.

Les stades I (coup d’ongle) n’ont pas de spécificité, de même que les formes Géodiques trop peu nombreuses pour être individualisées.

2) Sans qu’il soit trouvé de lien significatif entre sexe et type FOG, il existe une tendance à retrouver plus de femmes parmi les ostéonécroses (O).

Par ailleurs, il existe une haute différence statistique (p<0,0001) entre l’âge des formes F (30 ans) ou O (33 ans) et celui des formes G (44 ans).

Ces dernières pourraient peut-être correspondre à l’évolution des premières comme a pu le suggérer la surveillance à moyen terme de LODA non opérées ou récidivantes qui ont été revues lors de cette étude.

3) En comparaison à la série globale, les formes F sont plus souvent douloureuses en dehors (67% pour 50%) et les O en dedans (45% pour 36%). Ceci traduit globalement le siège spécifique de ces types lésionnels.

En revanche, l’intensité et la localisation antéropostérieure de la douleur sont indépendants de la lésion de même que blocages, épanchements, craquements, instabilité ou degré de gêne fonctionnelle.

Quant à l’enraidissement, il est 2 fois plus fréquent (p=0,005) dans les lésions Géodiques ce qui de nouveau pourrait traduire l’ancienneté évolutive de la LODA.

4) La localisation lésionnelle est classique avec:

- Dans le plan sagittal une tendance non statistiquement significative du siège antérieur des formes F et postérieur des formes O par rapport à l’ensemble de la série. Mais si les F sont clairement plus antérieures (89%) que postérieures (11%) et les G plus postérieures (7/10) qu’antérieures (3/10), les O siègent autant en arrière (40%) qu’en avant (40%) avec 10% de nécroses médianes.

- Dans le plan frontal, il existe une différence significative entre les F externes 3 fois sur 4, les G internes 19 fois sur 20 et les O internes 2 fois sur 3.

5) Le morphotype de cheville préopératoire est significativement différent selon les types de LODA (p=0,019). Il existe plus de varus (13%) dans les formes F, de valgus (23%) dans les O et un axe normal (80%) dans les G.

6) Bien évidemment, les Géodes et les Ostéonécroses sont toujours (p<0,0001) découvertes à un stade chronique (99%) même si 1% se révèle brutalement (sans correspondre pour autant à une libération de séquestre). Les Fractures sont régulièrement (4/10) d’aspect récent, le fragment étant déplacé 2 fois sur 3. Sinon la Fracture bien tolérée est souvent découverte " vieillie " (6/10).

Les Géodes présentent statistiquement moins de lésion cartilagineuse ouverte que les autres formes (40% vs 54%). Mais un clapet est significativement (p=0,04) plus fréquent par ordre décroissant dans les formes G puis O puis F. Et un séquestre (chronique) est significativement (p=0,05) plus souvent déplacé dans les Fractures anciennes (2/3) que les nécroses (1/3).

Les géodes sont donc souvent symtomatiques tardivement avec un cartilage normal ou un simple clapet. Les nécroses sont aussi découvertes tard avec la présence d’un clapet et un séquestre qui est plus souvent en place que libéré. Quant aux fractures, la libération précoce du fragment permet d’en faire le diagnostic mais régulièrement ce fragment peut rester en place ou dans un secteur peu symptomatique (antérieur) aboutissant à une découverte secondaire.

7) Le geste thérapeutique dépend bien sûr du type de LODA. L’éxérèse d’un fragment est plus fréquente (p<0,001) en cas de fracture ou de nécrose (84%) que de géode (45%). Un geste d’avivement (curetage-fraisage ou perforations de Pridie) est systématique (100%) dans les formes O contre 41% dans les formes F et 22% pour les G.

8) Le résultat anatomique dépend du comblement du défect (qualitativement et quantitativement) et du revêtement cartilagineux. Le résulat fonctionnel est fonction de la douleur et de l’avis subjectif du patient.

Globalement le comblement est significativement (p=0,025) plus souvent fibreux que mixte qu’osseux; perforations et avivement-curetage obtiennent des résultats comparables (fibreux 65 vs 55%, mixte 22 vs 25%, osseux 14 vs 19%). Ni la qualité (osseux, fibreux, mixte) ni le niveau (complet ou incomplet) du comblement ne sont significatifs du résultat fonctionnel (douleur ou avis subjectif).

Bien que l’échantillon appréciant l’aspect cartilagineux soit petit (32 cas), il existe une tendance franche mais non significative (p=0,07) du rôle de la surface cartilagineuse sur les résultats. Un cartilage régulier présente deux fois moins de douleur majeure et de mauvais résultat subjectif que s’il est irrégulier (9 vs 18%) et quatre fois moins qu’une perte de substance nettement péjorative (35 %). La récidive est significativement lié à la douleur et au mauvais résultat subjectif à la révision (p<0,001).

9) La désaxation dans le plan frontal est significativement corrélée (p=0,02) au comblement (quantité mais aussi qualité). Un comblement incomplet n’obtient que 73% de chevilles axées contre 96% s’il est complet. Une cicatrice fibreuse amène significativement (p<0,001) plus de déformations (23% de valgus, 17% de varus) qu’un comblement mixte (95% neutre, 5% de varus).

10) Le type FOG de lésion, l’aspect du cartilage préopératoire et le délai diagnostic ne sont pas des facteurs pronostiques significatifs. En revanche le siège de la LODA influe significativement (p=0,024) sur les résultats subjectifs qui sont meilleurs dans les lésions externes (85%) qu’internes (74%) que centrales (50%). Il existe enfin une tendance favorable non significative (p=0,08) des lésions antérieures (83%) ou médianes (84%) par rapport aux postérieures (72%).

La classification FOG de Doré et Rosset semble plus adaptée des points de vue anatomique, évolutif, et thérapeutique que celle de Berndt et Harty dont le stade I n’a aucune signification à terme et où les différents stades ne permettent pas de différencier les lésions chroniques des fraîches. Certaines lésions géodiques pourraient peut-être correspondre à l’évolution d’autre LODA comme il a été constaté par la surveillance à moyen terme de LODA non opérées revues lors de cette étude.

Cette étude regroupant le plus grand nombre de cas de LODA publiés confirme certaines données comme la localisation préférentielle des formes fracturaires en dehors et des formes dégénératives en dedans. Le meilleur pronostic des premières sur les secondes semblant en rapport avec le siège lésionnel et la meilleure tolérance à distance du valgus de l’arrière-pied.

En effet le recul global de cette série est somme toute faible. Le résultat à moyen terme paraît dépendre de la qualité de la surface cartilagineuse mais, à long terme, les désaxations aboutissent classiquement à un mauvais résultat. C’est pourquoi, l’objectif devrait être une reconstruction du cartilage sur un sous-sol solide (mixte ou osseux) quel que soit le type lésionnel; ce qui orienterait vers un traitement par greffe ostéochondrale (fig.3)des lésions dont la résection entraînerait une perte de substance volumineuse.

Nous tenons à remercier tout particulièrement Stéphane FINKEL statisticien du DIM de l’Hôpital Jacques de la Roque.