Les LODA constituent une indication très fréquente de l’arthroscopie de cheville. Leur traitement arthroscopique a bénéficié de la miniaturisation de l'instrumentation et de l'apport de la distraction articulaire, qu'elle soit ou non invasive.

L'utilisation de cette distraction peut se discuter en fonction du site de la lésion. Si les lésions antéro-externes sont d'accès relativement aisé sans distraction, il n'en va pas de même des lésions postéro-internes. Cependant, ne pas distracter dans les lésions antéro-externes expose au risque de ne pas pouvoir explorer complètement le contenu intra-articulaire.

Les voies d'abords constamment utilisées sont les voies antéro-interne et antéro-externe et plus rarement postéro-externe. Des perforations trans-malléolaires internes peuvent être utilisées pour perforer le lit des lésions postero-internes.

En dehors du matériel standard pour arthroscopie de cheville, il faut pouvoir disposer de curettes, de fraises, d'un moteur pneumatique avec des broches de Kirschner et si possible d'un viseur pour arthroscopie, de cheville du type MicoVector™. L'utilisation d'un optique de 2,7 mm de diamètre facilite l'exploration et la vision des lésions.

D'une manière générale, l'optique doit être positionnée du côté opposé à la lésion et les instruments du côté de la lésion à traiter.

La technique arthroscopique va varier selon qu'il s'agisse d'une lésion ostéochondrale du dôme de l'astragale récente ou chronique et, dans ce dernier cas, selon que le cartilage est ou non continu.

Il s'agit de véritables fractures ostéochondrales du dôme de l'astragale dont le siège est pratiquement toujours antéro-externe. Elles surviennent souvent dans le cadre d'une entorse et se traduisent sur les radiographies par l'existence d'un fragment plus ou moins volumineux ne comportant que la plaque sous chondrale. Si ce fragment est de petite taille, son exérèse peut être suffisante mais en cas de taille conséquente, supérieure à 1 cm², ce fragment doit plutôt être ostéosynthésé. L'ostéosynthèse peut être réalisée par des broches résorbables divergeantes ou par vissage en utilisant de petites vis à spongieux, plus volontiers canulées. Cette ostéosynthèse ne saurait se concevoir que si le fragment fracturé comporte un sous-sol spongieux. En effet, les plaques purement chondrales ne permettent pas la réalisation d'une ostéosynthèse valable, aussi est-il préférable dans ce cas de réséquer le fragment.

Quatre situations peuvent se rencontrer: cartilage fermé, cartilage ouvert avec fragment en place, séquestre libre, nécroses et géodes

- Cartilage fermé

Dans ces cas, l'exploration arthroscopique trouve un couvercle cartilagineux continu avec un sillon périphérique. Le couvercle cartilagineux est souvent oedémateux et malacique. Ces lésions peuvent être simplement curetées et fraisées si elles sont de petite taille, ou bénéficier d'un comblement spongieux rétrograde, véritable opération de Wagner de l'astragale. Pour mener à bien cette intervention, il faut pouvoir disposer d'un amplificateur de brillance et d'un viseur adapté. Sous contrôle arthro- et radioscopique, une broche guide est mise en place au centre de la lésion, en percutanée, à partir du col de l'astragale. Sur cette broche guide, une tarière va permettre de forer un tunnel jusque dans la zone sous chondrale. Ce tunnel est ensuite rempli par de l'os spongieux frais qui peut être prélevé dans l'épiphyse tibiale inférieure.

Aucun membre du symposium n'a l'expérience d'une telle méthode au niveau de l'astragale. Il parait vraisemblable que seules les lésions sous chondrales relativement étendues peuvent bénéficier d'une telle technique. Aucune série à notre connaissance rapportant les résultats obtenus par cette méthode n'est publiée dans la littérature internationale.

L'exploration arthroscopique trouve une lésion dont le couvercle cartilagineux est ramolli, fissuré quelque fois siège d'un clapet et dont les pourtours sont délimités par un cartilage fissuré, ouvert. Le traitement de ces lésions repose sur l'excision à la curette du couvercle cartilagineux pathologique et de son sous-sol nécrotique. A la curette, il est aisé de sentir la différence entre l'os nécrotique, ramolli et le pourtour de l'astragale sain de consistance nettement plus ferme. Tout le cartilage décollé doit être excisé, le lit de la lésion est ensuite fraisé avec une fraise ronde de petit diamètre (maximum 3, 5 mm) montée sur le shaver puis des perforations de Pridie sont réalisées.

Pour les lésions antéro-externes, les perforations peuvent être faites par voie antéro-externe avec un broche de Kirschner de 15/10. La broche doit être introduite dans l'articulation protégée dans une gaine de manière à ne pas "enrouler" la synoviale.

Pour les lésions postéro-internes, il vaut mieux utiliser une voie trans-malléolaire interne avec un viseur adapté. Il faut mettre en place une ou deux broches de 15/10 puis jouer sur la flexion/extension de la cheville pour perforer l'ensemble de la lésion sans multiplier les trous trans-malléolaires.

En post-opératoire, les auteurs s'accordent dans l'ensemble pour mobiliser immédiatement la cheville de façon à modeler la surface articulaire. Cependant, les avis sur la date de la mise en charge divergent. Certains recommandent une mise en décharge complète, d'autre un appui protégé de plusieurs semaines.

Les séquestres ostéochondraux doivent être évacués soit mécaniquement avec une pince préhensile, soit, si ils sont logés dans le compartiment postérieur de la cheville en utilisant une canule d'aspiration courbe et fine pour amener le fragment dans la chambre antérieure de la cheville. Une fois le séquestre évacué, le lit de le lésion doit alors être cureté, fraisé puis perforé selon les mêmes modalités que dans le cas précédent.

- Nécrose et géodes

Si la lésion est de petit taille, la méthode à utiliser repose essentiellement sur le curetage, fraisage, perforations. Cependant, ces lésions peuvent atteindre des tailles extrêmement importantes et une greffe peut devenir nécessaire. Un comblement de la géode avec de l'os spongieux, prélevé dans l'épiphyse tibiale inférieure, est rarement réalisable par arthroscopie. En effet, les copeaux spongieux ont tendance à ressortir de l'articulation sous l'effet du flux du liquide d'irrigation. Il vaut mieux alors passer à une technique à ciel ouvert. Ce comblement spongieux n'est cependant envisageable que si la lésion, après curetage, reste rétentive. En cas de lésion étendue, seules des greffes ostéochondrales, type MosaicPlasty, peuvent être envisagées mais il s'agit là d'une technique qui touche les limites de l'arthroscopie et qui doit être réalisée à ciel ouvert.

Les techniques arthroscopiques ont considérablement simplifié les suites du traitement chirurgical des lésions ostéochondrales du dôme de l'astragale. Par son caractère peu invasif, l'arthroscopie simplifie les suites opératoires. Par ailleurs, l'agrandissement visuel lié à l'utilisation de l'optique de l'arthroscope permet un geste chirurgical plus précis.