Sous anesthésie générale ou loco-régionale, l'ensemble du membre est badigeonné jusqu'à la racine de la cuisse. Un garrot pneumatique est mis en place et sera utilisé à la demande du chirurgien en fonction du geste réalisé. Un billot sous la fesse homolatérale porte le pied au zénith.

Compte tenu de l'importante coaptation naturelle de l'articulation tibiotarsienne, son exploration complète n'est possible qu'au prix d'une distraction, même en cas d'utilisation de l'arthroscope de petit calibre (diamètre 2,7 mm). Selon Guhl (10), la surface visible du cartilage du dôme talien en dehors de toute distraction atteint au maximum 30% de la surface totale alors que l'exploration d'une cheville correctement distractée permet une vision quasi complète du dôme talien (Tableau 1) .

Cette distraction peut être réalisée selon différents procédés plus ou moins invasifs :

- La distraction manuelle est la plus simple à réaliser. Elle nécessite la détente des jumeaux à l’aide d’un billot volumineux fléchissant le genou. Dépourvue de complication, exercée par l'aide de façon intermittente au moment opportun, elle a comme inconvénient d'être appliquée avec une force non contrôlable, inconstante et épuisable.

- Pour soulager l'aide opératoire, certains ont conçu des dispositifs de sangles cravatant la cheville (fig.1)et reliés à un bras de la table orthopédique, au pied du chirurgien (16) ou à sa taille (3). Une striction cutanée et la gêne à la réalisation de certains abords sont des inconvénients classiques qui sont évités grâce aux dispositifs actuels. Mais une distraction importante et prolongée expose à des complications neurologiques (4).

- Des dispositifs plus invasifs (fixateurs externes standard ou spécifique) nécessitent la mise en place de broches dans le tibia et le talus ou le calcanéum.

Les dispositifs tibio-calcanéens (9,11) sont posés à la face latérale du membre. L'orifice de pénétration de la tige filetée proximale se situe dans la moitié antérieure du tibia pour ménager le muscle tibial antérieur, 6 à 8 cm au dessus de l'interligne. Son axe est parallèle à l'interligne avec une direction oblique en dedans et légèrement vers l'arrière. L’orifice d'entrée de la broche distale calcanéenne se situe environ 2,5 cm au dessus de la corticale plantaire et 2,5 cm en avant de la corticale postérieure de la grosse tubérosité. Sa direction antéro-postérieure et médio-latérale sera identique à celle de la broche tibiale mais oblique vers le bas de 15 à 20 ° pour permettre une distraction homogène et non pas uniquement latérale de l'interligne tibio-talien.

Certains préfèrent utiliser un dispositif tibio-talien qui est alors positionné à la face médiale du membre. Celui-ci offre l'avantage d’être monoarticulaire et permet de plus des mouvements de flexion-extension de cheville sans perte de distraction. L'orifice de pénétration de la tige tibiale est plus bas situé que précédemment tout en restant parallèle à l'interligne. La broche talienne est introduite juste sous la pointe malléolaire médiale selon une direction parallèle à la première tige ou pour certains légèrement vers l'avant et le haut d'environ 10° (14) pour éviter l'articulation sous-talienne.

Dans le cadre des arthrodèses, ces dispositifs ont l'avantage de pouvoir être utilisés comme moyen de fixation en compression pour obtenir la fusion entre les 2 surfaces avivées.

La mise en place des broches est difficile et réclame souvent un contrôle scopique. Elle allonge le temps opératoire et amène des complications spécifiques (infection, fracture).

- La distraction peut enfin être obtenue par une broche transcalcanéenne reliée à la table orthopédique par un étrier. Depuis longtemps utilisé en traumatologie dans les enclouages, ce dispositif peu coûteux est moins invasif que les distracteurs précédents. Il a notre préférence à condition de veiller à positionner la broche à l'aplomb de l'axe tibial (plus en avant qu'en cas d'enclouage). Ceci permet lors de l'intervention de conserver la flexion-extension sans modifier l'intensité de la distraction.

L'efficacité de la distraction est généralement excellente avec les procédés invasifs. Guhl (9) à propos de 131 cas ne retrouvait qu'une complication cutanée directement imputable à ce mode de distraction avec une amélioration nette des conditions d'exploration. Il semble préférable de limiter au maximum en temps (1 heure) et en force (135 Newtons) cette distraction lors de la réalisation d'une arthroscopie de cheville (1).

Il faut repérer (et éventuellement les dessiner) les reliefs malléolaire médiale et du tendon tibial antérieur. L'artère pédieuse est palpée entre le long extenseur de l'hallux et l'extenseur commun des orteils et l'artère tibiale postérieure dans la gouttière rétromalléolaire médiale. A jour frisant en en avant de la malléole médiale, la saillie de la grande veine saphène peut être visible. L’inversion forcée du pied permet, le plus souvent, de faire saillir le nerf nerf fibulaire superficiel ou ses branches de division.

La voie d'abord antéro-médiale, généralement la première réalisée, peut être précédée de l'instillation de 10 à 15 cc de sérum physiologique dans l'articulation. L'absence de résistance à l'injection et un reflux de liquide par l'aiguille sont les signes de bon positionnement. La voie antéro-latérale est ensuite repérée à l'aiguille sous contrôle arthroscopique avant l'incision.

Une fois la distraction appliquée, l'arthroscope en position antéro-médiale est délicatement poussé dans l'interligne en arrière et en dehors dans la poulie physiologique talienne pour obtenir une bonne vision postérieure. La voie postéro-latérale est simulée à l’aiguille IM entre le tendon d'Achille et les tendons fibulaires, au bord inférieur du ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur.

Elle doit être méthodique pour être complète.

L’arthroscope introduit par voie antéro-médiale est dirigé en dehors. Le repérage de la convexité du dôme talien et de la concavité du pilon tibial est facile permettant d’orienter l’optique avant de débuter l’exploration. En avant, le recessus antérieur et sa synoviale sont visibles avec le col du talus en bas et la marge tibiale antérieure en haut. Plus en dehors, parfois masqué par un paquet synovial qu’il faut exciser, apparaît la face articulaire de la malléole latérale et son bord antérieur, barré en avant par le ligament tibiofibulaire antério-inférieur très oblique n bas et en dehors. En dirigeant l’optique vers le bas on trouve la pointe malléolaire et la gouttière latérale qui paut être vue plus en arrière avec un optique à 70°. Tendu entre talus et pointe malléolaire, le faisceau antérieur du ligament collatéral latéral (LLE) est mieux vu par une voie accessoireantéro-médiale (2,8). L’arthroscope est alors reculé en restant dans le compartiment antérieur et balayant de dehors en dedans pour explorer l’interligne jusqu’à l’angle tibio-talien médial.

Il est alors plus facile de passer l’optique par la voie antérolatérale. Orienté en dedans et bas on repère la face articulaire de la malléole médiale, son bord antérieur, la gouttière médiale et la facette talienne. Au fond de cette gouttière, le ligament deltoïde apparaît en éventail.

Que le scope soit positionné en dehors ou en dedans, la distraction associée à la pénétration de l’optique permet d’explorer le compartiment moyen avec le pilon tibial et son angle de raccordement avec la malléole. En utilisant le balayage on retrouve en dehors la syndesmose et la jonction avec la face médiale de la malléole externe. L’ensemble du cartilage talien et les berges médiale et latérale du talus est visible. La limite postérieure de la syndesmose est représentée par le ligament tibio-fibulaire postérieur et inférieur.

Puis en arrière de la marge tibiale postèrieure, l’optique retrouve de dehors en dedans le ligament tibio-fibulaire transverse plus horizontal que le précédent, qui constitue le repère de la voie postéro-latérale. En dedans, on peut parfois apercevoir une petite bandelette oblique, tendue de l’insertion tibiale du ligament tibio-fibulaire transverse au faisceau postérieur du ligament collatéral latéral: le ligament intermalléolaire postérieur ou "tibial slip" des anglo-saxons (8). Ces différents replis forment ainsi des recessus.

Par voie postéro-latérale l’exploration montre la partie postérieure de la berge talienne latérale qui sert de repère pour s’orienter. En dehors la gouttière latérale est vue en enfilade. Plus en dedans la partie postérieure et mediane de l’interligne est moins bien vue que par les voies antérieures mais donne accès aux lésions taliennes médianes les plus postérieures jusqu’au bord postérieur malléolaire médial.

Après exploration, chaque abord est fermé par un point simple.

Tableau 1: Proportion de surface articulaire visible au tibia (plafond) et au talus (dôme) en fonction de l'utilisation ou non d'une distraction articulaire (d'après GUHL J.F.(10))

1. ALBERT J, REIMAN P, NJUS G, KAY DB, THEKEN R. - Ligament strain and ankle opening during ankle distraction - Arthroscopy,1992,8,469-473.
1. BUCKINGHAM RA, WINSON IJ, KELLY AJ. - An anatomical study of a new portal for ankle arthroscopy - J Bone Joint Surg,1997,79B,650-2.
2. CAMERON SE. - Non invasive distraction for ankle arthroscopy - Arthroscopy,1997,13,366-369.
3. DOWDY PA, BRADLEY VW, AMENDOLA A, BROWN JD. - Non invasive ankle arthroscopy: relation between force, magnitude of distraction, and nerve conduction - Arthroscopy,1996,12,64-69.
4. DREZ DJr, GUHL JF, GOLLEHON DL. - Ankle arthroscopy technique and indication - Foot Ankle,1981,2,138-143.
5. FEIWELL LA, FREY C. - Anatomic study of arthroscopic portal sites of the ankle - Foot Ankle,1993,14,142-147.
6. FERKEL RD, SCRANTON PE Jr. - Current concepts review: arthroscopy of the ankle and foot - J Bone Joint Surg,1993,75A,1233-1242.
7. FERKEL RD. - Arthroscopic surgery: the foot and ankle - Edited by Lippincoot-Raven Publishers,Philadelphia,PA,1996.
8. GUHL JF. - New concepts (distraction) in ankle arthroscopy - Arthroscopy,1988,4,160-167.
9. GUHL JF. - Foot and ankle arthroscopy - Second Edition by Slack Inc.,Thorofare,N.J.,1993.
10. KUMAR VP, SATKU K. - The A.O. femoral distractor for ankle arthroscopy - Arthroscopy,1994,10,118-119.
11. MANDRINO A, CHABAUD B, MOYEN B, BRUNET-GUEDJ E. - Arthroscopie de la cheville: un nouveau point d'entrée postéro-interne - Rev Chir Orthop,1994,80,342-345.
12. PARISIEN JS, VANGNESS T, FELDMAN R. - Diagnostic and operative arthroscopy of the ankle: a experimental approach - Clin Orthop,1987,224,228-232.
13. SKIE MC, EBRAHEIM NA, HANNUM SQ, PODESZWA DA. - Anatomic considerations for the placement of distraction pins in the talus - Foot Ankle,1994,15,221-224.
14. VOTO SJ, EWING JW, FLEISSNER PRJr, ALFONSO M, KUFFEL M. - Ankle arthroscopy: neurovascular and arthroscopic anatomy of standard and trans-Achilles tendon portal placement - Arthroscopy,1989,5,41-46.

YATES CK, GRANA WA. - A simple distraction technique for ankle arthroscopy - Arthroscopy, 1988,4,103-106.