Depuis ses premières descriptions cliniques, le développement de l’arthroscopie de cheville a été relativement lent du fait de la petite taille de cette articulation et des risques de lésions vasculo-nerveuses ou tendineuses. L’apparition de techniques de distraction articulaire a permis un meilleur accès et une augmentation des indications. Après les techniques de distraction invasive (fixateur externe, distracteur tibio-calcanéen, table orthopédique), des techniques non invasives ont été proposées afin de limiter les risques opératoires. Actuellement, l’arthroscopie de la cheville est un geste bien codifié, permettant d’accéder à tous les compartiments de l’articulation avec du matériel standard parfois sans distracteur articulaire.

Deux types d’arthroscope peuvent être utilisés. Le plus fréquemment, il s’agit d’une optique de 4 mm de diamètre oblique à 30° du même type que les optiques utilisées pour les genoux. Une optique oblique à 70° peut être utile pour mieux visualiser la partie basse des gouttières talomalléolaires mais entraîne une perte de luminosité.

Les optiques de plus petit diamètre (2.7 mm) avec grand angle de vision ont apporté une plus grande facilité particulièrement pour s’engager dans l’interligne après distraction.

L’irrigation effectuée par simple gravité permet d’obtenir une pression de lavage suffisante. L’arthropompe apporte un confort de travail supplémentaire mais la pression intraarticulaire doit être bien contrôlée pour limiter les extravasations de liquide qui peuvent générer un syndrome de loge.

L’usage d’un shaver est quasi-obligatoire pour permettre les gestes intra-articulaires. Les minishaver sont généralement insuffisant à la cheville et le shaver standard de genou est le plus adapté. La plupart des instruments utilisés dans l’arthroscopie du genou peuvent l’être au niveau de la cheville (rongeurs, pinces, ciseaux, palpeurs). Certains sont plus spécifiques: curettes de 2, 4 et 6 mm de diamètre pour évider les géodes osseuses ou régulariser le rebord tibial après fraisage d’ostéophytes. Des curettes angulées permettent de mùieux atteindre les lésions postèrieures du dôme talien. De petits ostéotomes peuvent être utilisés pour réséquer des ostéophytes marginaux antérieurs.

Il est à souligner que tous ces instruments sont de petite taille et peuvent être cassés lors de leur utilisation en force sur l’os; leur manipulation doit être minutieuse d’autant que la migration d’un fragment d’instrument rompu se fait automatiquement par gravité vers le compartiment postèrieur difficile d’accès.

En 1988, Guhl (15) a montré que l’utilisation d’un distracteur articulaire permettait d’ouvrir l’espace de travail tibiotalien de 7 à 8 mm (fig.1). Le distracteur utilisé est un fixateur externe modifié (Acufex) qui permet de quantifier la force de distraction appliquée. Cet auteur recommande la mise en place du distracteur sur la face latérale (fig.2)ce qui correspond à la plupart des situations. Il faut respecter certaines règles:

- Broches unicorticales pour éviter tout risque fracturaire. La broche proximale est placée sur la face latérale du tibia 6 à 7 cm au-dessus de l’interligne articulaire. Après incision cutanée prudente, les tissus sous-cutanés sont discisés à la pincette jusqu’à l’os. Une canule protectrice est placée jusqu’au contact osseux, la broche de fixateur est introduite à travers cette canule pour éviter toute lésion vasculo-nerveuse qui à ce niveau est représenté par les branches du nerf fibulaire superficiel. La broche calcanéenne introduite de dehors en dedans est légèrement oblique de haut en bas d’environ 20°. Il faut éviter à ce niveau les tendons péroniers et l’articulation sous-talienne.

- La distraction doit être appliquée de manière progressive en cours d’intervention.

Certains auteurs préfèrent placer le fixateur en médial (entre tibia et talus). Si la mise en place de la broche tibiale est plus simple, celle dans le talus est plus difficile. La broche talienne est introduite de dedans en dehors juste au niveau de la pointe de la malléole médiale légèrement décalée en avant. Le risque ici, est avant tout par l’articulation sous-talienne et à moindre degré par le tendon du tibial postérieur. Cette voie médiale est moins utilisée et le plus souvent réservée aux arthrodèses tibio-tarsiennes.

A côté de ces systèmes de fixateurs externes, certains ont proposé une distraction par simple broche calcanéenne sur table orthopédique (6,16). Cette technique a l’avantage d’une grande simplicité de positionnement mais l’inconvénient d’une installation plus lourde et la broche bi-corticale augmente le risque de fracture.

L’utilisation du distracteur permet une ouverture articulaire importante avec un confort de travail et un abord aisé des lésions articulaires postèrieures. Toutefois des complications ont été décrites dans la littérature: fracture sur broches, ostéïte, fracture de broches, complications vasculo-nerveuses et ligamentaires. Feiwell et Frey (9) ont souligné en 1993 le risque d’atteinte du nerf fibulaire superficiel par la broche tibiale du distracteur qui était à son contact 6 fois sur 18 cas et qui l’avait sectionné une fois.

Guhl et Dowdy (8,15) ont montré que le temps de distraction devait être limité. Une durée prolongée au delà d’une heure peut entraîner des lésions ligamentaires et nerveuses, parfois irréversibles. Ces mêmes risques sont aussi présents quand la force de distraction dépasse 135 Newton (Albert (1).

Ferkel (12) sur une série de 612 cas n’a pas mis en évidence d’augmentation significative du taux de complications en cas d’utilisation d’un distracteur (11,8%) par rapport à sa série globale (9%) y compris pour le risque neurologique (5,9% vs 4%).

Pour diminuer les risques opératoires et de simplifier la technique, certains ont développé des techniques de distraction non invasives. Andrews (3) utilise la simple gravité, genou à 90°, pied pendant en se positionnant en bout de table,.

Yates et Grana (23) lacent un bandage au niveau du pied et de la cheville pour tracter facilement sur un pied pendant en bout de table. Plus récemment, Guhl (13) a mis au point un distracteur par sangle sur un patient installé sur table normale avec un support de cuisse. Cameron (5) tracte par l’intermédiare d’une sangle passée autour de la taille de l’opérateur ce qui permet une distraction à la demande, le patient restant en décubitus dorsal. Sartoretti (20) utilise des ballonnets de dilatation artérielle pour décoapter l’interligne.

Enfin, pour certains une simple distraction manuelle par un aide au cours de l’intervention suffit dans la plupart des cas pour réaliser les gestes.

L’indication du distracteur est discutée; elle dépend de l’expérience de l’opérateur et des indications opératoires. Les dernières séries publiées représentent 494 arthroscopie de cheville réalisées sans distracteur invasif (2,7,18,21).

Bien que le distracteur ne soit pas toujours strictement nécessaire, il paraît indispensable d’avoir à portée de main un matériel de distraction et ne pas hésiter à l’utiliser si nécessaire en cours d’intervention afin d’éviter toute lésion cartilagineuse iatrogène.

Certaines indications justifent une distraction efficace invasive ou non: arthrodèses tibio-tarsiennes, arthroscopies réalisées sur séquelles de fracture, lésions ostéochondrales du dôme talien (LODA) médiales et des gestes réalisés dans le récessus posttérieur. En revanche, elle est inutile dans les interventions sur le compartiment antérieur.

Un viseur spécifique peut être utile pour réaliser les voies transosseuses.

Plusieurs voies ont été décrites: antérieures, postérieures, transmalléolaire médiale, transtalienne.

Pour toutes, l’incision doit être particulièrement prudente compte tenu de la proximité de structures vasculonerveuses dans le tissu cellulaire sous-cutané. C’est pourquoi l’incision cutanée ne touche que le derme, suivie d’une discision du tissu cellulaire sous-cutané à la pincette puis de l’incision capsulaire au bistouri introduit prudemment entre les bords de la pincette. L’incision cutanée est toujours longitudinale, limitée à environ 5 mm de manière à réduire tous risques de fistules post-opératoires (11,17,10,14,9,19,22).

La fermeture cutanée doit être très superficielle (dermique) afin de ne pas prendre les filets nerveux dans la suture (particulièrement sur la voie antérolatérale). La plupart des geste peuvent être effectués par les deux voies d’abord antérieures qui sont relativement simples dans leur réalisation.

- Les voies antérieures (fig.3):

La voie antéromédiale se fait 5 mm sous l’interligne articulaire au ras du bord médial du tendon du tibial antérieur en étant prudent du fait de la proximité de la veine et du nerf saphène et de l’artère malléolaire antéromédiale (fig.4). Cette voie permet une bonne visualisation de tout le compartiment antérieur. Il est en revanche difficile d’explorer correctement la gouttière talomalléolaire latérale car le tendon du tibial antérieur empêche l’arthroscope de descendre dans la gouttière (fig.5A).

Buckingham en 1997 a décrit une voie antéromédiale modifiée passant en dehors du tibial antérieur et en dedans du long extenseur de l’hallux (4). Cette voie passe relativement à distance du pédicule et permet d’explorer de manière très satisfaisante la gouttière latérale (fig.5B).

La voie antérolatérale est située juste en dehors du tendon du long extenseur du 5éme orteil ou du 3ème péronier légèrement sous l’interligne. La discision sous-cutanée est indispensable du fait de la présence des branches du nerf fibulaire superficiel dont la distribution n’est pas systématisée à ce niveau (fig.6A-6B). Il est possible de les repérer en portant la cheville en varus équin ce qui permet généralement de faire saillir leur relief sous la peau ou en les visualisant par transillumination à partir de l’optique situé en antéromédial (fig.6C).

Il est important pour ces voies antérieures de n’être ni trop proximal ni trop distal ce qui interdit toute pénétration instrumentale dans l’interligne; l’erreur la plus commune étant de les situer de manière trop proximale. L’incision peut être effectuée après repérage radiographique du niveau de l’interligne et des pointes malléolaires (fig.7).

- Les voies d’abord postérieures:

La voie postérolatérale (fig.8) est le seul abord postérieur sans risque. Située au ras du tendon d’Achille audessus de la pointe de la malléole latérale, elle est obligatoiremnt distale par rapport aux voies antérieures (environ 10 mm). Le risque est constitué de la petite veine saphène et du nerf sural (saphène externe) et la pénétration accidentale de l’articulation soustalienne postérieure. Les instruments sont dirigés en haut, en avant et en dedans. L’espace est étroit à ce niveau, l’utilisation d’une optique de petite taille, d’un distracteur articulaire et le positionnement de la cheville en flexion dorsale, facilitent la pénétration dans l’articulation tibiotarsienne. Il est intéressant de la réaliser en reproduisant son trajet à l’aide d’une aiguille intramusculaire sous contrôle arthroscopique (optique par voie antérieure).

La voie postéromédiale est interdite car les tendons du muscle tibial postérieur du long fléchisseur des orteils et du long fléchisseur de l’hallux ainsi que le pédicule tibial postérieur bloquent tout accès (fig.9).

- La voie transmalléolaire médiale:

Cette voie est parfois utile pour traiter les LODA de topographie médiale. Décrite par Flick et Guhl, elle nécessite un tunnel osseux malléolaire médial qui est fait précisement à l’aide d’un viseur spécifique.

Initialement sa réalisation à la mèche créait un véritable tunnel par lequel était introduit les instruments (curette, palpeur, broche); il pouvait même servir à introduire des greffons. L’agressivité envers le cartilage tibial a conduit à limiter actuellement cette voie à des perforations transmalléolaires d’une LODA par broches de Kirchner. La broche est indroduite à l’aide du viseur puis la lésion talienne est perforée en différents points en modifiant la flexion de cheville. Le viseur est introduit par la voie antéro-médiale et l’optique est introduite soit par voie antéro-latérale (pour les lésions antéromédiales) soit par voie postéro-latérale (pour les lésions postéromédiales).

- La voie transtalienne:

Cette voie a été décrite exclusivement pour traiter les volumineuses LODA médiales sans ouverture cartilagineuse. Le viseur positionné par la voie antéromédiale permet d’introduire une broche à travers le corps du talus (le point d’entrée étant situé à la jonction entre l’apophyse externe et de le col de l’astragale). Sur cette broche-repère des mêches ou une tréphine canulée sont guidées permettant de creuser un tunnel trans-talien. Des greffons sont alors introduits par ce tunnel pour combler la lésion. Cette technique n’a pas été utilisée lors des interventions inclues dans le symposium.

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3 - ANDREWS

AOFAS

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