PLACE DE LARTHROSCOPIE DANS LES LAXITES CHRONIQUES DE CHEVILLE
Michel Bonin
Lintérêt de larthroscopie de la cheville dans le contexte des laxités chroniques est encore mal défini.
Interêt diagnostique:
Le diagnostic de laxité chronique de cheville repose habituellement sur un faisceau darguments, le plus formel étant la mise en évidence dune laxité objective à laide de clichés dynamiques en varus forcé et en tiroir antérieur. Lanalyse de ces radiographies est parfois difficile car les seuils pathologiques sont discutés et la plupart des auteurs saccordent pour souligner la fréquence des faux-négatifs.
La mise en évidence de la lésion ligamentaire elle-même par arthroscanner ou IRM permet parfois de résoudre le problème. Mais ici encore ces examens ne sont pas toujours formels et certains ont souligné la fréquence des faux-négatifs de lIRM malgré une laxité (1,2,6,9).
Sur le plan anatomique, les faisceaux du LLE de cheville peuvent être vus sous arthroscopie (fig.1):
- Le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA), situé au fond de la gouttière
talomalléolaire latérale, impose pour être bien vu dutiliser soit la voie antéromédiale standard en dedans du tendon du tibial antérieur mais en saidant dune optique à 70°, soit la voie antéromédiale modifiée passant en dehors du tendon tibial antérieur avec une optique à 30°. Dans tous les cas, la visualisation du ligament se fait au mieux sur une cheville en flexion dorsale maximale afin deffacer le dôme astragalien.
- Le ligament calcanéo-fibulaire (LCF) peut être vu à partir de la voie antérolatérale en cas de brèche importante capsulo-ligamentaire externe. Il est alors possible davoir aussi vue sur les tendons péroniers voire larticulation soustalienne et le ligament calcanéo-fibulaire. En labsence de large lésion, le ligament peut être vu à partir de larticulation soustalienne au niveau du récessus latéral.
- Le ligament talo-fibulaire postèrieur (LTFP) peut être vu en introduisant loptique par voie antérolatérale et en sollicitant la cheville en varus dans lespace talo-malléolaire latéral.
Larthroscopie présente un double intérêt diagnostique:
- Mise en évidence de la lésion ligamentaire: les lésions des différents ligaments peuvent être individualisées comme la montré Schaffer (7,9) qui, sur 110 patients symptomatiques, a mis en évidence par arthroscopie des atteintes du ligament talo-fibulaire antérieur dans 64% des cas, du ligament calcanéo-fibulaire dans 41% et du ligament deltoïde dans 6%.
Larthroscopie peut parfois retrouver des lésions minimes comme de simples avulsions ligamentaires ou des arrachements de fragments osseux invisibles lors de limagerie conventionnelle (fig 2).
- Mise en évidence de la laxité: la sollicitation de la cheville en varus forcé et en tiroir antérieur permet dobjectiver directement une laxité. Ogilvie-Harris, sur 27 laxités de chevilles opérées, na cependant pu souligner sous arthroscopie cette laxité que dans 9 cas (fig.3) (6,9).
Interêt pronostique
La fréquence des lésions cartilagineuses du dôme talien dans les laxités chroniques est classique; elle varie de 54% pour Schaffer (7) à 85% pour Ogilvie-Harris (6) voire 95% pour Taga (8). Ces lésions cartilagineuses sont essentiellement localisées sur la moitié médiale du dôme et sont de mauvais pronostic. Après ligamentoplastie, 50% des patients présentant des lésions cartilagineuses importantes à lintervention (de plus de la moitié de lépaisseur du cartilage) gardent des douleurs lors des activités sportives. La mise en évidence pré-opératoire de ces lésions cartilagineuses est difficile avec un taux de faux-négatifs en IRM pouvant aller jusquà 50%; cest là lintérêt de larthroscopie.
Interêt thérapeutique
Hawkins (3) et Kashuk (4) ont décrit une technique de stabilisation ligamentaire de cheville sous arthroscopie: sur la zone dinsertion talienne du LTFA avivée à la fraise, une agrafe retendant ce ligament est impactée par une voie latérale accessoire.
Le recul et la population des séries rapportées en font encore une technique expérimentale qui nécessite dêtre confirmée.
Au total, larthroscopie de la cheville a essentiellement à lheure actuelle un intérêt diagnostique et de bilan pré-opératoire. Les techniques de réparation ligamentaire sont en cours dévaluation.
Références
1 - BONNIN M, (1998) - Les séquelles des entorses de cheville - In : Le pied en Rhumatologie, Springer, Paris : 343-359
2 - COOKE - Communication COMFAS 1995
3 - HAWKINS R.B (1987) - Arthroscopic stapling repair for chronic lateral instability - Clin. Podiatr. Med. Surg. 4 : 875-883
4 - KASHUK K.B, CARBONELL J.A, BLUM J.A (1997) - Arthroscopic stabilization of the ankle - Clin. Podiatr. Med. Surg., 14, 3 : 459-478
5 - KIBLER W.B (1996) - Arthroscopic findings in ankle ligament reconstruction - Clin. Sports Med., 15,4 : 799-804
6 - OGILVIE-HARRIS D.J, GILBART M.K, CHORNEY K (1997) - Chronic pain following ankle sprains in athletes : the role of arthroscopic surgery - Arthroscopy, 13, 5 : 564-574
7 - SCHAFER D, HINTERMAN B (1996) - Arthroscopic assessment of the chronic unstable joint - Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy, 4 : 48-52
8 - TAGA I, SHINO K, INOVE M, NAKATA K, MAEDA A (1993) - Articular cartilage lesions in ankles with lateral ligament injury - Am. J. Sports Med., 21, 1 : 120-127
9 - TASTO J.P, LAIMINS P. (1998) - Ankle instability - AAOS Instructional Course, New Orleans, Mars 1998