PLACE DE L’ARTHROSCOPIE DANS LES LAXITES CHRONIQUES DE CHEVILLE

Michel Bonin

L’intérêt de l’arthroscopie de la cheville dans le contexte des laxités chroniques est encore mal défini.

Interêt diagnostique:

Le diagnostic de laxité chronique de cheville repose habituellement sur un faisceau d’arguments, le plus formel étant la mise en évidence d’une laxité objective à l’aide de clichés dynamiques en varus forcé et en tiroir antérieur. L’analyse de ces radiographies est parfois difficile car les seuils pathologiques sont discutés et la plupart des auteurs s’accordent pour souligner la fréquence des faux-négatifs.

La mise en évidence de la lésion ligamentaire elle-même par arthroscanner ou IRM permet parfois de résoudre le problème. Mais ici encore ces examens ne sont pas toujours formels et certains ont souligné la fréquence des faux-négatifs de l’IRM malgré une laxité (1,2,6,9).

Sur le plan anatomique, les faisceaux du LLE de cheville peuvent être vus sous arthroscopie (fig.1):

- Le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA), situé au fond de la gouttière
talomalléolaire latérale, impose pour être bien vu d’utiliser soit la voie antéromédiale standard en dedans du tendon du tibial antérieur mais en s’aidant d’une optique à 70°, soit la voie antéromédiale modifiée passant en dehors du tendon tibial antérieur avec une optique à 30°. Dans tous les cas, la visualisation du ligament se fait au mieux sur une cheville en flexion dorsale maximale afin d’effacer le dôme astragalien.

- Le ligament calcanéo-fibulaire (LCF) peut être vu à partir de la voie antérolatérale en cas de brèche importante capsulo-ligamentaire externe. Il est alors possible d’avoir aussi vue sur les tendons péroniers voire l’articulation soustalienne et le ligament calcanéo-fibulaire. En l’absence de large lésion, le ligament peut être vu à partir de l’articulation soustalienne au niveau du récessus latéral.

- Le ligament talo-fibulaire postèrieur (LTFP) peut être vu en introduisant l’optique par voie antérolatérale et en sollicitant la cheville en varus dans l’espace talo-malléolaire latéral.

L’arthroscopie présente un double intérêt diagnostique:

- Mise en évidence de la lésion ligamentaire: les lésions des différents ligaments peuvent être individualisées comme l’a montré Schaffer (7,9) qui, sur 110 patients symptomatiques, a mis en évidence par arthroscopie des atteintes du ligament talo-fibulaire antérieur dans 64% des cas, du ligament calcanéo-fibulaire dans 41% et du ligament deltoïde dans 6%.

L’arthroscopie peut parfois retrouver des lésions minimes comme de simples avulsions ligamentaires ou des arrachements de fragments osseux invisibles lors de l’imagerie conventionnelle (fig 2).

- �M�i�s�e� �e�n� �é�v�i�d�e�n�c�e� �d�e� �l�a� �l�a�x�i�té�:� l�a� �s�o�l�l�i�c�i�t�a�t�i�o�n� �d�e� �l�a� �ch�e�v�i�l�l�e� �e�n� �v�a�r�u�s� �f�o�r�c�é� �e�t� �e�n� �t�i�r�o�i�r� �a�n�t�é�r�i�e�u�r� �p�e�r�m�e�t� �d�’objectiver� �d�i�r�e�c�t�e�m�e�n�t� une� �l�a�x�i�t�é�.� �O�gilvie-Harris�,� �s�u�r� �2�7� �l�a�x�i�t�é�s� �d�e� �c�h�e�v�i�l�l�e�s� �o�p�é�r�é�es�,� �n�’a� cependant �p�u� souligner sous a�r�t�h�r�o�s�c�o�p�i�e cette� �l�a�x�i�t�é� �q�u�e� �d�a�n�s� �9� �c�a�s� (�f�i�g�.�3�)� (6�,�9�)�.�

I�n�t�e�r�ê�t� �p�r�o�n�o�s�t�i�q�u�e�

L�a� �f�r�é�q�u�e�n�c�e� �d�e�s� �l�é�s�i�o�n�s� �c�a�r�t�i�l�a�gi�n�eu�s�e�s� du� �d�ô�m�e� �t�a�l�i�e�n� �d�a�n�s� �l�e�s� �l�a�x�i�t�é�s� �c�h�r�o�n�i�q�u�e�s� est classique; �elle varie� de� �5�4�%� �p�o�u�r� Schaffer� �(7�)� à �8�5�%� �p�o�u�r� �O�gilvie-Harris (�6�) voire� �9�5% �p�o�u�r� �Taga (�8)�.� �C�e�s� l�é�s�i�o�n�s� �c�a�r�t�i�l�a�g�i�n�e�u�s�e�s� �s�o�n�t� �e�s�s�e�n�t�i�e�l�l�e�m�e�n�t� �l�o�c�a�li�s�é�e�s� �s�u�r� �l�a� �m�o�i�t�i�é� �m�é�d�i�a�l�e� �d�u� �d�ô�m�e� et sont de mauvais� �p�r�o�n�os�t�i�c�.� A�p�r�è�s� �l�i�g�a�m�e�n�t�o�p�l�a�s�t�i�e,� �5�0�%� �d�e�s� �p�a�t�i�e�n�t�s� �p�r�é�s�e�n�t�a�n�t� �d�e�s� �l�é�s�i�o�n�s� �c�a�r�t�i�l�a�g�i�n�e�u�s�e�s� �i�m�p�o�r�t�a�n�t�e�s� à� �l�’i�n�t�e�r�v�e�n�t�i�o�n� �(�d�e� �p�l�u�s� �d�e� �l�a� �m�o�i�t�i�é� �d�e� �l�’é�p�a�i�s�s�e�u�r� �d�u� �c�ar�t�i�l�a�g�e�)� �g�a�r�d�e�n�t� �d�e�s� �d�o�u�l�e�u�r�s� �l�o�r�s� �d�e�s� �a�c�t�i�v�i�t�é�s� �s�p�o�r�t�i�v�e�s�.� La� �m�i�s�e� �e�n� �é�v�i�d�e�n�c�e� �p�r�é�-�o�p�é�r�a�t�o�i�r�e� �d�e� �c�e�s� �l�é�s�i�o�n�s� �c�a�r�t�i�l�a�g�i�n�e�u�s�e�s� �e�s�t �d�i�f�f�i�c�i�l�e� �a�v�e�c� �u�n� �t�a�u�x� �d�e� �f�a�u�x�-�n�é�g�a�t�i�f�s� �e�n� �I�R�M� �p�o�u�v�a�n�t� �a�l�l�e�r� �j�u�s�q�u’à �5�0�%�; c’est là l’intérêt de l’arthroscopie.

I�n�t�e�r�ê�t� �t�h�é�r�a�p�e�u�t�i�q�u�e�

H�a�w�k�in�s� (3) �e�t� �K�a�s�h�u�k� (4)� �o�n�t� �d�é�c�r�i�t� �u�n�e� �t�e�c�h�n�i�q�u�e� �d�e� �s�t�a�b�i�l�i�s�a�t�i�o�n� �l�i�g�a�m�e�n�t�a�i�r�e� �d�e� �c�h�e�v�i�l�l�e� �s�o�u�s� �a�r�t�h�r�o�s�c�o�p�i�e�: sur� �l�a� �z�o�n�e� �d�’i�n�s�e�r�t�i�o�n� �t�a�l�i�e�n�n�e� �du� LTFA a�v�i�vé�e� �à� �l�a� �f�r�a�i�s�e�, u�n�e� �a�g�r�a�f�e� r�e�t�e�ndant� ce� �ligament �e�s�t� �i�m�p�a�c�t�é�e p�a�r� une �v�o�i�e� �l�a�t�é�r�a�l�e� �a�c�c�e�s�s�o�i�r�e�.�

L�e� �r�e�c�u�l� �e�t� �l�a population� �d�e�s séries rapportées �e�n� �f�o�n�t� �e�n�c�o�r�e� �u�n�e� �t�e�c�h�n�i�q�u�e� �e�x�p�é�r�i�m�e�n�t�a�l�e� qui nécessite d’être� confirmée�.�

A�u� �t�o�t�a�l�,� �l�’a�r�t�h�r�o�s�c�o�p�i�e� �d�e� �l�a� �c�h�e�v�i�l�l�e� a essentiellement à l’heure �a�c�t�u�e�l�l�e �u�n� �i�n�té�r�ê�t� �d�i�a�g�n�o�s�t�i�q�u�e� �e�t� �d�e� �b�i�l�a�n� �p�r�é�-�o�p�é�r�a�t�o�i�r�e�.� L�e�s� �t�e�c�h�n�i�q�u�e�s� �d�e� �r�é�p�a�r�a�t�i�o�n� �l�i�g�a�m�e�n�t�a�i�r�e� �s�o�n�t� �e�n� �c�o�u�r�s� �d�’é�v�a�l�u�a�t�i�o�n.

Références

1� �-� B�O�NN�I�N� �M�,� �(�1�9�9�8�)� - �L�e�s� �s�é�q�u�e�l�l�e�s� �d�e�s� �e�n�t�o�r�s�e�s� �d�e� �c�h�e�v�i�l�l�e� - In �:� �L�e� �p�i�e�d� �e�n� �R�h�u�m�a�t�o�l�o�g�i�e�,� �S�p�r�i�n�g�e�r�,� �P�a�r�i�s� �:� �3�4�3-3�5�9�

2� �-� C�O�O�K�E� - C�o�m�m�u�n�i�c�at�i�o�n� �C�O�M�F�A�S� �1�9�9�5�

3� �-� H�A�W�K�I�N�S� �R�.�B� �(�1�9�8�7�)� - �A�r�t�h�r�o�s�c�o�p�i�c� �s�t�a�p�l�i�n�g� �r�e�p�a�i�r� �f�o�r� �c�h�r�o�n�i�c� �l�a�t�e�r�a�l� �i�n�s�t�a�b�i�l�i�t�y� - �C�l�i�n�.� �P�o�d�i�a�t�r�.� �M�e�d�.� �S�u�r�g�. �4� �:� �8�7�5-�8�8�3�

4� �-� K�A�S�H�U�K� �K�.�B�,� �C�A�R�B�O�N�E�L�L� �J�.�A�,� �B�L�U�M� �J�.�A� �(�1�9�9�7�)� - �A�r�t�h�r�o�s�c�o�p�i�c� �s�t�a�b�i�l�i�z�a�t�i�o�n� �o�f� �t�h�e� �a�n�k�l�e� - C�l�i�n�.� �P�o�d�i�a�t�r�.� �M�e�d�.� �S�u�r�g�.�,� 1�4�,� �3 �:� �4�5�9-4�7�8�

5� �-� K�I�B�L�E�R� �W�.�B� �(�1�9�9�6�)� - �A�r�t�h�r�o�s�c�o�p�i�c� �f�i�n�d�i�n�g�s� �i�n� �a�n�k�l�e� �l�i�g�a�m�e�n�t� �r�e�c�o�n�s�t�r�u�c�t�i�on� - �C�l�i�n�.� �S�p�o�r�t�s� �M�e�d�.�,� �1�5�,�4 �:� �7�9�9-8�0�4�

6� -� O�G�I�L�V�I�E�-�H�A�R�R�I�S� �D�.�J�,� �G�I�L�B�A�R�T� �M�.�K�,� �C�H�O�R�N�E�Y� �K� �(�1�9�9�7�)� - �C�h�r�o�n�i�c� �p�a�i�n� �f�o�l�l�o�w�i�n�g� �a�n�k�l�e� �s�p�r�a�i�n�s� �i�n� �a�t�h�l�e�t�e�s �:� �t�h�e� �r�o�l�e� �o�f� �a�r�t�h�r�o�s�c�o�p�i�c �s�u�r�g�e�r�y� - A�r�t�h�r�o�s�c�o�p�y�,� �1�3�,� �5 �:� �5�64-�5�7�4�

7� �-� S�C�H�A�F�E�R� �D�,� �H�I�N�T�E�R�M�A�N� �B� �(�1�9�9�6�)� - �A�r�t�h�r�o�s�c�o�p�i�c� �a�s�s�e�s�s�m�e�n�t� �o�f� �t�h�e� �c�h�r�o�n�i�c� �u�n�s�t�a�b�l�e� �j�o�i�n�t� - �Kn�e�e� �S�u�r�g�.� �S�p�o�r�t�s� �T�r�a�u�m�a�t�o�l�.� �A�r�t�h�r�o�s�c�o�p�y�,� �4� �:� �4�8-�5�2�

8� �-� T�A�G�A� �I�,� �S�H�I�N�O� �K�,� �I�N�O�V�E� �M�,� �N�A�K�A�T�A� �K�,� �M�A�E�D�A� �A� �(�1�9�9�3�)� - �A�r�t�i�c�u�l�a�r� �c�a�r�t�i�l�a�g�e� �l�e�s�i�o�n�s� �i�n� �a�n�k�l�e�s� �w�i�t�h� �l�a�t�e�r�a�l� �l�i�g�a�m�e�n�t� �i�n�j�u�r�y� - �A�m�.� �J�.� �S�p�o�r�t�s� �M�e�d�.�,� �2�1�,� �1 �:� �1�2�0-1�2�7�

9� �-� � T�A�S�T�O� �J�.�P�,� �L�A�I�M�I�N�S� �P�.� �(�1�9�9�8�)� - �A�n�k�l�e� �i�n�s�t�a�bi�l�i�t�y� - �A�A�O�S� �I�n�s�t�r�u�c�t�i�o�n�a�l� �C�o�u�r�s�e�,� �N�e�w� �O�r�l�e�a�n�s�,� �M�a�r�s� �1�9�9�8�