Le contrôle de la réduction des surfaces cartilagineuses dans les fractures articulaires est une des voies de développement de l’arthroscopie. Déjà utilisée au poignet et au plateau tibial, cette technique a permis d’améliorer les suites et résultats de certaines lésions complexes.

Engels a rapporté un cas d’ostéosynthèse malléolaire lors du congrès de la SFA en 1994. A la lumière d’une courte expérience de 4 cas, nous voulons en souligner l’intérêt.

Comme dans d’autres fractures articulaires, l’arthroscopie permet avant tout de contrôler à vue la réduction des fragments ostéocartilagineux et de l’affiner si nécessaire. Ce qui est particulièrement interessant quand il qu’existe un ou plusieurs fragments de volume suffisant. Une ostéosynthèse a minima vient compléter d’une éventuelle fixation métaphysaire.

D’autre part, la minimisation des abords et la faible agression tissulaire permet d’envisager des gestes précoces même en présence de problèmes cutanés. L’inflammation postopératoire et les suites s’en trouvent simplifiées.

Quand la fracture est complexe, le geste d’urgence consiste à stabiliser la fracture soit par broche transcalcanéenne soit par fixateur externe monté en ligamentotaxis (fig1).

En cas de réduction douteuse ou imparfaite, un bilan par tomographies et/ou scanner permet d’analyser au mieux le nombre, la localisation et le déplacement des fragments atteignant la surface articulaire.

L’intervention se déroule en décubitus dorsal avec un billot sous la fesse homolatérale, le pied dépassant de la table opératoire afin de pouvoir réaliser un contrôle par ampli de brillance. Un garrot est gonflé à la racine de cuisse.

Les deux voies d’abord classiques seront assez larges pour permettre une évacuation spontanée de l’irrigation afin d’éviter la suffusion du liquide dans les parties molles. Pour cette raison l’emploi d’une pompe est à proscrire.

La distraction réalisée par l’intermédiare du fixateur ou d’une broche calcanéeene permet l’accès à l’ensemble de larticulation. L’hémarthrose et les minifragments cartilagineux libres sont évacués à l’aide d’un shaver non aggressif.

Les fragments otéocartilagineux sont alors mobilisés en s’aidant du palpeur et/ou d’une broche percutanée dont on se sert comme un joystick. L’élément essentiel de la réduction est la mise à niveau des zones spongieuses et cartilagineuses parfaitement reconnaissables (fig.2). Une spatule courbe peut aider au contrôle de cette réduction. La difficulté est très variable et il est parfois nécessaire de faire basculer un fragment de 180°. En cas de lésion complexe, on commencera par les fragments les plus postérieurs, en laissant ceux de devant soulevés par les instruments.

Une fois en place, la stabilisation se fait par broches percutanées sous contrôle radioscopique (fig.3). L’embrochage permet encore de faire bouger les fragments légèrement déplacés. Une pression manuelle externe permet de finaliser la compression. Ds vis canulées peuvent être utilisées sur broches si la taille du fragment l’autorise. Il est nécessaire de contrôler la stabilité de la synthèse de visu avec le palpeur.

Aucun drainage n’est nécessaire.

Les fractures articulaires complexes non comminutives représentent de bonnes indications comme les fractures marginales ou monofragmentaires (type Mac Farland). L’existence d’un terrain local fragile ou à risque (cutané, vasculaire ou infectieux) est un arguments supplémentaire.

Cette technique reste encore à notre avis une indication expérimentale. Sur 4 cas avec un recul de plus d’un an, deux ont obtenu un bon résultat malgré les dégâts initiaux, un développe une arthrose et le dernier a présenté un sepsis sur broches (fixateuret synthèse) résolutif médicalement mais avec une raideur de cheville.