L’arthrodèse reste la principale arme du chirurgien dans le traitement des arthropathies de la cheville, pour restituer indolence et stabilité. Le nombre des techniques décrites, la variabilité des méthodes de fixation, la fréquence des complications et le taux d’échecs, témoignent de la difficulté du challenge (2, 6, 8, 10, 12). L’arthrodèse tibiotarsienne à ciel ouvert est une intervention difficile qui justifie la poursuite des recherches visant à en améliorer les performances.

En 1983, SCHNEIDER (15) publie le premier cas d’arthrodèse percutanée sous contrôle arthroscopique. Depuis, de nombreuses séries d’arthrodèses arthroscopiques ont été analysées, dont le nombre de cas et le recul restent limités; toutes témoignent des avantages que présente cette technique, inhérente à sa moindre morbidité.

Le but de ce travail, réalisé dans le cadre du Symposium de la SFA consacré aux arthroscopies de cheville, est de réunir, dans une étude multicentrique, un nombre suffisant de cas pour obtenir une réponse argumentée aux questions qui restent en suspens, des résultats précis, des indications, et de la technique optimale des arthrodèses tibiotarsiennes sous arthroscopies.

116 dossiers, provenant de 17 centres (Tableau I) ont été réunis dans une étude rétrospective multicentrique. La série se compose de 73 hommes (63%) et de 43 femmes (37%), d'un âge moyen de 50 ans, qui ont été opérés entre 1992 et 1997.

L'indication de l'arthrodèse avait été retenue en raison :

• d'une arthrose post-traumatique dans 72 cas (62%),
• d'une arthropathie inflammatoire dans 22 cas (19%),
• d'une séquelle d'arthrite septique dans 14 cas (12%),
• d'une arthrose primitive dans 6 cas (5%),
• d'une arthropathie hémophilique dans 2 cas (2%).

57 patients (60%) avaient déjà fait l'objet d'une intervention chirurgicale (53 cas d'ostéosynthèse pour fracture, 4 ostéotomies pour cal vicieux).

L'arthrodèse a été de principe pratiquée sous arthroscopie dans 70% des cas; le recours à cette technique a été motivé par les antécédents septiques ou par une menace cutanée dans 30%.

La situation pré-opératoire était la suivante :

• dans le plan frontal, 70 chevilles (60%) étaient centrées, 25 (22%) désaxées en valgus, 20 (17%) désaxées en varus.
• dans le plan sagittal, 99 chevilles (85%) étaient centrées, les autres étaient considérées comme subluxées, majoritairement en avant.
• 23 patients (20%) présentaient un cal vicieux intra-articulaire.
• 19 patients (16,5%) présentaient un équin irréductible.

L'arthroscopie a toujours été faite par une double voie d'abord antéro-médiale et antéro-latérale; une arthropompe a été utilisée dans 56% des cas. Une distraction articulaire a toujours été nécessaire, utilisant dans 59% des cas un fixateur externe (tibio-astragalien dans 38% des cas, tibio-calcanéen dans 21%), dans 30% un clou de Steinmann transcalcanéen, dans 11% un simple système de sangle. L'avivement des surfaces articulaires tibio-astragaliennes n'a pas nécessité de matériel spécifique ; il a été fait dans tous les cas, associé dans 60% des cas à un avivement des gouttières astragalo-malléolaires. L'intervention a été jugée difficile ou très difficile dans 43% des cas.

La fixation de l'ostéosynthèse s'est faite par :

• 2 vis tibio-astragaliennes en croix : 45% des cas (fig. 1)
• 2 vis tibio-astragalienne médiale et péronéo-astragalienne latérale en croix : 27% des cas
• fixateur externe : 27% des cas
• 2 vis tibio-astragaliennes médiales parallèles : 1% des cas.

Dans les suites, une immobilisation par botte a été maintenue pendant un délai moyen de 9 semaines. L'appui a été immédiat dans 18% des cas, différé au-delà du premier mois dans 10%, à la consolidation dans 72% des cas.

- Complications

Une complication a émaillé l'évolution chez 20 patients (17%).

La principale complication reste le défaut de fusion, constaté à la révision dans 15 cas (13%).

On note par ailleurs 4 syndromes algodystrophiques, 8 phlébites surales résolutives, et 6 complications spécifiques : 3 atteintes neurologiques dont 2 intéressaient le nerf fibulaire superficiel - 2 infections sur un orifice trans-osseux de distraction - 1 effraction, par vis, de l'articulation sous-astragalienne nécessitant une reprise précoce.

- Résultats cliniques (recul moyen : 26 mois)

30 patients (26%) ne signalent aucune douleur ; 60 patients (52%) se plaignent de douleurs climatiques ou de douleurs de dérouillage; dans 26 cas (28%), persistent des douleurs permanentes et invalidantes. Lorsqu'elles existent, les douleurs résiduelles concernent l'articulation tibio-tarsienne opérée dans 51% des cas, l'articulation sous-astragalienne dans 27% des cas, l'appui dans 10% des cas, et l'ensemble de l'arrière-pied dans 12%.

Les résultats sur la marche et l'autonomie doivent tenir compte du fait que, dans 24% des cas, la cheville controlatérale est pathologique ou opérée. La marche en terrain plat est illimitée (38%) ou supérieure à 1 km (32%) dans 70% des cas ; elle est limitée dans 30%. La marche en terrain irrégulier n'est normale que dans 23% des cas ; la montée et la descente des escaliers ne se fait normalement que dans 32% des cas ; seuls 14% des patients peuvent courir.

40% des patients ont repris leur activité professionnelle préalable ; 8% peuvent pratiquer le sport ; 52% conduisent sans problème une automobile. 83% se jugent satisfaits ou très satisfaits du résultat.

44% des patients se chaussent normalement ; 10% se chaussent difficilement ; 21% utilisent une semelle orthopédique ; 14% utilisent une chaussure orthopédique.

- Résultats radiographiques

De profil, la fixation s'est faite avec un angle moyen d'équin de 5°.

De face, le positionnement de l'arrière-pied a été jugé neutre dans 62% des cas, en varus dans 15%, en valgus dans 25% des cas.

L'arthrite septique (20 cas) qui était active au moment de l'intervention dans 14 cas, ou avait été préalablement jugulée médicalement dans 6 cas, apparaît comme un facteur de mauvais pronostic, avec défaut de fusion dans 4 cas (20%) et réveil septique dans 2 cas.

Le défaut de fusion de l'arthrodèse n'est corrélé ni à l'étiologie, à l'âge ou aux antécédents, ni à la technique chirurgicale utilisée (avivement des gouttières), ni au délai d'immobilisation ou de reprise de l'appui. Sur les radiographies post-opératoires, l'interligne reste souvent présent, large ; cet aspect n'est pas corrélé avec l'obtention de la fusion, à terme.

Par contre, il existe une corrélation significative entre le mode de fixation de l'arthrodèse et le défaut de fusion. Lorsque la fixation a fait appel à un fixateur externe, le taux de pseudarthrodèse est de 23%, contre 9% après vissage. Le mode de vissage est également un facteur important puisqu'il y a 13% de pseudarthrodèses après vissage tibio-astragalien (parallèle ou en croix) contre 3% seulement lorsque le vissage a été mixte, tibio-astragalien et péronéo-astragalien.

Les résultats de l'arthrodèse sous contrôle arthroscopique sont satisfaisants, mais ils sont perfectibles, au prix d'une technique rigoureuse et de la sélection des indications. L'arthroscopie soutient efficacement la comparaison avec l'arthrodèse à ciel ouvert (13). Le taux de fusion est approximativement identique dans les deux techniques (6, 8, 10, 12) ; l'arthroscopie a l'avantage d'une moindre morbidité, d'un moindre coût et d'un délai de consolidation et de récupération plus rapide (3, 13).

• Au stade de l'installation, l'utilisation d'un distracteur est indispensable (4) pour ouvrir l'articulation et pour la réaxer. Nous préférons la broche transcalcanéenne avec étrier de traction au fixateur externe, la broche ayant l'avantage de permettre de moduler la traction et de mobiliser la cheville en flexion, ce qui n'est pas inutile pour rendre accessible à l'avivement la partie postérieure du dôme astragalien (fig. 2).
• L'abord arthroscopique doit être soigneux, par double voie antéro-latérale et antéro-médiale, selon les règles qui permettront d'éviter les lésions des nerfs superficiels.
• L'avivement cartilagineux doit se faire jusqu'en os sous-chondral, sur toutes les surfaces articulaires, en utilisant shaver, râpes et curettes ; il semble préférable d'aviver également les gouttières astragalo-malléolaires, voire de perforer à la mèche l'os sous-chondral lorsqu'il est scléreux ; nous n'avons cependant pas pu mettre en évidence les avantages de ces artifices techniques. Les radiographies post-opératoires montreront fréquemment la persistance d'un interligne disjoint sans que cet aspect influence le taux de consolidation.
• Le meilleur mode de fixation est le vissage, comparativement au fixateur externe ; le mode de vissage qui apparaît le plus performant est le double vissage en croix tibio-astragalien et péronéo-astragalien (1) (fig. 3). Les inconvénients du fixateur externe avaient déjà été soulignés dans la chirurgie à ciel ouvert (11).
• Les résultats font apparaître un taux d'équin résiduel trop important. Plusieurs auteurs ont souligné la nécessité de fixer l'arthrodèse de cheville en position neutre ou avec un équin très minime (2, 12, 13) ; l'équin résiduel est en moyenne de 5°, dans cette série, ce qui semble excessif. Il faut donc prendre garde à fixer la cheville dans une position proche de la position neutre, dans le plan sagittal. Pour cela, on peut au besoin s'aider d'une ténotomie percutanée du tendon d'Achille lorsque celui-ci est rétracté ; il faut contrôler sous scopie la position de la cheville avant vissage. Nous utilisons des vis canulées, ce qui permet l'utilisation de broches provisoires rendant possible ce contrôle (3).
• L'immobilisation post-opératoire peut être réduite ou simplifiée. Si l'utilisation d'une botte pendant deux à trois mois parait une indispensable précaution, il n'en est pas de même de la mise en décharge ; l'appui, après arthrodèse arthroscopique, peut être repris précocement par le biais d'une botte de marche ; ceci n'influence pas le taux de consolidation mais pourrait limiter l'incidence des complications trophiques.

La série présentée ci-dessus est rétrospective ; les auteurs ont limité leurs indications aux arthropathies sur chevilles axées et les résultats leur donnent raison ; il y a une corrélation entre les désaxations pré-opératoires et post-opératoires qui tend à prouver que la technique arthroscopique ne permet pas de redresser les chevilles déformées. Conformément à la littérature (7, 14), nous recommandons donc de limiter l'indication de la technique arthroscopique aux arthrodèses des chevilles dont la désaxation frontale est inférieure à 15° de varus ou de valgus, dont la translation antérieure est inférieure à 10 mm ; nous recommandons également d'éviter cette technique en présence d'une perte importante du stock osseux (arthropathie neurologique) ou d'un processus infectieux évolutif. Les résultats sont cependant bons en présence d'antécédents d'arthrite septique puisque le taux de fusion obtenu est honorable (80%) avec un risque faible de réveil infectieux (10%). L'étiologie n'influence pas le résultat ; l'arthropathie rhumatismale est tout-à-fait accessible à cette technique (16).

L'arthrodèse tibio-astragalienne sous arthroscopie est une intervention fiable, accessible à tous, nécessitant patience et rigueur technique. Le taux d'échec de fusion est de 13%, ce qui tempère un peu l'enthousiasme initial, mais s'avère comparable aux séries précédemment publiées. Les indications se limitent aux arthropathies sur chevilles centrées. Nous avons mis en évidence la supériorité d'une fixation par double vissage tibio-astragalien et péronéo-astragalien. L'opérateur doit prendre garde au risque de positionnement en équin du foyer d'arthrodèse. Les suites opératoires peuvent probablement être simplifiées par la reprise d'un appui plus précoce.

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2. BRESLER F, MOLE D, SCHMITT D. Arthrodèse tibio-talienne sous arthroscopie. Rev Chir Orthop. 1994,80,744-748
3. CORSO SJ, ZIMMER TJ. Technique and clinical evaluation of arthroscopic ankle arthrodesis. Arthroscopy, 1995,11,5,585-590
4. DENT CM, PATIL M, FAIRCLOUGH JA. Arthroscopic ankle arthrodesis. J Bone Joint Surg, 1993,75B,5,830-832
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6. GLICK JM, MORGAN CD, MYERSON MS, SAMPSON TG, MANN JA. Ankle arthrodesis using an arthroscopic method : long term follow-up of 34 cases. Arthroscopy, 12,4,428-434
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15. TURAN I, WREDMARK T, FELLANDER-TSAI L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rhumatoid arthritis. Clin Orthop.1995,320,110-114

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116 dossiers

Tableau 1 : répartition des 116 dossiers analysés selon leur provenance (17 centres)