Lésions isolées du complexe labrobicipital (SLAP) : Etude multicentrique à propos de 16 cas.
B. Schlemmer, J.-F. Kempf, Ph. Marcillou, R. Gogoua et Ph. Gicquel
Résumé
Dans le cadre d’une étude multicentrique nous avons analysé 16 cas de lésion du complexe labrobicipital (SLAP) isolée, excluant toute pathologie d’instabilité, de conflit sous-acromial ou de la coiffe des rotateurs. Il s’agit de 9 SLAP 2 et de 2 SLAP 4, traitées par réinsertion ou avivement et de 4 SLAP 1 et d’une SLAP 3, traitées par débridement.
La révision à un recul moyen de 36 mois retrouve 75 % d’excellents et bons résultats objectifs. Les résultats subjectifs étaient très bons dans 56 % des cas et moyens dans 44 %.
Notre étude démontre que les lésions SLAP existent en tant que pathologie propre et qu’elles sont accessibles à un traitement arthroscopique.
Introduction
Huit ans après la définition par Snyder(17) des lésions du bourrelet supérieur de l’épaule, nommées SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior), persiste une controverse quant à leur caractère pathologique et à leur traitement.
La plupart des études analysant ce type de lésion concerne des patients ayant une pathologie associée, à type d’instabilité ou de rupture de la coiffe des rotateurs [ Maffet(10), Altchek(1), Glasgow(7), Payne(14), Snyder(18), Grauer(8)] . Il est ainsi difficile d’établir le lien de causalité réel.
Afin de mieux définir cette lésion et son traitement nous avons analysé une série de lésions SLAP isolées, excluant toute pathologie d’instabilité, de conflit sous-acromial ou de la coiffe des rotateurs.
Matériel et méthodes
Il s'agit d'une étude multicentrique et rétrospective sur des lésions SLAP opérées sous arthroscopie entre 1992 et 1998 et documentées par un dossier préopératoire et opératoire complet.
Les critères d'exclusion comprennent une lésion du LGHI (ligament gléno-huméral inférieur), une rupture transfixiante ou superficielle de la coiffe des rotateurs, un conflit sous-acromial, une tendinopathie calcifiante ou une lésion du bourrelet glénoïdien autre qu'en zone 1. Nous n’avons ainsi retenu que 16 dossiers provenant de 6 centres (Dr. Th. Boyer, Paris, Dr. P. Desmoineaux, Paris, Pr. Hardy, Paris, Pr. J.-F. Kempf, Strasbourg, Dr. D. Nérisson, Strasbourg, Professeur H. Thomazeau, Rennes).
La classification des lésions retenue était celle de Snyder (17) (fig 1).
L'évaluation clinique a fait appel au Score de Constant (4). Le résultat objectif était évalué par rapport au côté controlatéral, avec un résultat excellent pour une différence inférieure ou égale à 10, bon si inférieure ou égale à 20, moyen si inférieure ou égale à 30 et mauvais si supérieure à 30.
SLAP 1 Effilochage du bourrelet supérieur
sans désinsertion du complexe labro-bicipital
SLAP 2 Désinsertion glénoïdienne du bourrelet et du tendon du long biceps
SLAP 3 Anse de seau du bourrelet supérieur luxée
sans désinsertion du complexe labro-bicipital
SLAP 4
Désinsertion glénoïdienne du bourrelet supérieur avec clivage labro-bicipital
Figure 1 : Classification des lésions SLAP selon Snyder [ Nérisson(12)] .
Données préopératoires
La série comprend 14 hommes et 2 femmes, d'un âge moyen de 36 ans. Chez 75 % des patients le côté dominant est concerné.
Une utilisation intensive du membre supérieur était notée dans tous les cas, soit dans le cadre d’un travail manuel (62 %), soit au cours d’une activité sportive (56 %) [ VTT (3 cas), natation (2 cas), escalade (1 cas), karaté (1 cas), waterpolo (1 cas), plongée (1 cas), musculation (1 cas) et voile (1 cas) ] .
Les patients ont consulté après un délai moyen de 8 mois.
Un traumatisme initial a été rapporté dans 10 cas, soit par traction du membre, soit par choc direct sur le moignon de l’épaule ou par chute avec réception sur la paume de la main, le bras étant en abduction ou en rétroversion.
Les patients se plaignaient essentiellement de douleurs de type mécanique, souvent provoquées par des mouvements d'abduction - rotation externe, d’anté- ou rétropulsion, ou de rotation interne. La localisation de la douleur était antérieure ou diffuse. Au Score de Constant les douleurs étaient cotées à 6 +/- 3 points (référence normale :15 points). Des dérangements internes, à type de blocages ou de craquements, y étaient associés une fois sur deux. Ces dérangements pouvaient également être provoqués par le mouvement d'armé.
Les amplitudes articulaires étaient peu réduites, et le cas échéant concernaient les mouvements d'abduction et de rotation externe. Le Score de Constant pour la mobilité était coté à 34 +/-6 points (référence normale : 40 points). La force était également conservée, cotée selon Constant à 14 +/- 4 points pour une valeur controlatérale à 18 points. Le Score de Constant global préopératoire était noté à 67 points pour une valeur controlatérale de 90 points.
L'examen clinique révélait des douleurs à l'armé du bras et à la palpation de la gouttière bicipitale dans 80 % et 50 % des cas respectivement. Le test d'O'Brien était positif dans 36 % des cas, le Palm Up dans 50 % des cas. Les tests de conflit, les tests d'instabilité (Relocation test et Appréhension test), les test d'atteinte acromio-claviculaire et les tests musculaires restaient toujours négatifs. Nous n'avons pas retrouvé de signes d'hyperlaxité.
Le retentissement clinique concernait les activités sportives (5 arrêts de sport et 4 gênes sur 9 cas) et l’activité professionnelle, notamment pour les travailleurs manuels (9 patients en arrêt de travail et 2 patients gênés).
Sur le plan de l’imagerie nous avons constaté l'absence de signes pathologiques pour les radiographies standard. L’arthrographie et l'arthro-scanner ne permettaient d'évoquer une SLAP-lésion que chez 50 % des patients, sans pouvoir déterminer le type de la lésion. Nous avons pu retrouver certaines images évocatrices : en effet, l’arthrographie, sur une incidence de face en rotation interne, peut montrer une image de fissuration du bord inférieur du bourrelet supérieur superposée à l’ombre du tendon du long biceps. Nous avons baptisé cette image le signe du croisement'.
L'arthro-scanner, sur les coupes frontales, peut confirmer l’image de la fissuration du bourrelet supérieur, associée à des lésions du bourrelet antéro- et postéro-supérieur, mises en évidence sur les coupes horizontales Dans notre série une seule I.R.M. a pu être analysée. Elle a révélé l’effacement du bourrelet supérieur.
Constations per-opératoires et traitement
L'arthroscopie a permis de déterminer 4 cas de SLAP 1, 9 cas de SLAP 2, 1 cas de SLAP 3 et 2 cas de SLAP 4. Deux cas de SLAP 2 sont associés à une désinsertion du LGHM (ligament gléno-huméral moyen), correspondant à des lésions SLAP 7 selon la classification de Maffet et Gartsmann (10). Nous avons considéré ce type de lésion comme équivalent à une SLAP 2.
SLAP I
SLAP II 
SLAP II après suture
SLAP III SLAP IV
Le traitement a consisté en un débridement isolé pour toutes les SLAP 1 et en une résection de l'anse de seau pour le seul cas de SLAP 3 (Un avivement seul de la glène supérieure a été effectué pour 3 SLAP 2). Une refixation soit par ancre type FastakÒ et TagÒ ou par réinsertion transglénoïdienne a été pratiquée pour 6 SLAP 2 et 2 SLAP 4
Le traitement par débridement ou résection permettait la mobilisation immédiate. Un protocole d’immobilisation de 4 +/- 2 semaines suivie d'une rééducation assistée était appliqué en cas d’avivement et de réinsertion.
Révision
Les patients étaient revus après un délai moyen de 36 mois (4 à 73 mois).
9 (56 %) jugeaient leur résultat comme très bien, 7 (44 %) comme moyen. Sur le plan objectif nous avons constaté 6 excellents résultats, 6 bons, 2 moyens et 2 mauvais résultats.
Un échec concerne un patient de 55 ans, maçon et non-sportif, sans histoire de traumatisme qui a été traité pour une lésion SLAP 1. Une tendinite du long biceps et une rupture de la face profonde du sus épineux y étaient associées, traitées par débridement. Compte tenu de l’âge et des pathologies associées, la responsabilité de la lésion de SLAP dans la symptomatologie semble peu probable.
L’autre mauvais résultat concerne un travailleur manuel de 30 ans qui suite à un accident de travail avec traumatismes répétés en rétropulsion présentait une lésion SLAP 7. Cette lésion a été traitée par réinsertion. L’intervention s’est compliquée par une parésie du deltoïde moyen et antérieur inexpliquée avec un bilan électromyographique normal. Après un recul de seulement 4 mois la parésie est en voie d’amélioration, mais il persiste des douleurs et une limitation des amplitudes articulaires.
Parmi les patients pratiquants une profession manuelle 3 ne présentaient plus aucune gêne, mais 7 restaient gênés et 1 patient n'avait pas repris le travail.
Pour les sportifs, une reprise au même niveau était possible pour la plupart (6 patients), contre 2 pertes de niveau et un arrêt de sport. Ce dernier avait une lésion SLAP 2 traitée par réinsertion. Le résultat post-opératoire immédiat était très bon, mais la symptomatologie est réapparue à 2 mois suite à un nouveau traumatisme par étirement en nageant. Nous suspectons une récidive de sa lésion SLAP, sans en avoir la preuve à ce jour.
L’analyse des résultats en fonction du type de lésion ne montre pas de différence
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Tableau 1: Résultats subjectifs en fonction du type de la lésion.
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SLAP 1 |
SLAP 2 |
SLAP 3 |
SLAP 4 |
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1 |
3 |
0 |
2 |
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2 |
3 |
1 |
0 |
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0 |
2 |
0 |
0 |
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1 |
1 |
0 |
0 |
Tableau 2 : Résultats objectifs en fonction du type de lésion.
L'analyse des résultats en fonction du traitement montre des résultats objectifs meilleurs pour les réinsertions et les avivements, qui ne sont cependant pas retrouvés dans l’appréciation subjective.
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Débridement |
Réinsertion |
Avivement |
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Très bien |
3 |
4 |
2 |
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Moyen |
1 |
4 |
1 |
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Mauvais |
0 |
0 |
0 |
Tableau 3 : Résultats subjectifs en fonction du type de traitement.
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Débridement |
Réinsertion |
Avivement |
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Excellent |
1 |
3 |
2 |
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Bon |
2 |
3 |
0 |
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Moyen |
0 |
1 |
1 |
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Mauvais |
1 |
1 |
0 |
Tableau 4 : Résultats objectifs en fonction du type de traitement
Discussion
Notre série reste, malgré son caractère multicentrique, limitée à un nombre très restreint de cas.
Ceci s’explique par des critères d'exclusion sévères visant à analyser des lésions SLAP véritablement isolées. Il s’agit d’une pathologie rare, qui ne concerne que 1 % à 2 % des arthroscopies d’épaule. Dans la littérature, les effectifs sont également faibles, compris entre 10 et 27 cas [ Cordasco(5), Pagnani(13), Resch (15), Yoneda (20)] . Seule la série américaine de Morgan (11) est plus importante mais il s’agit d’une série multicentrique qui inclue 31 % de ruptures de coiffe associées.
L’analyse de cette littérature confirme que la plupart des patients sont jeunes, entre 20 et 40 ans [ Cordasco (5), Yoneda (20), Morgan (11), Pagnani (13)] . Il s’agit souvent d’athlètes pratiquants des sports avec des sollicitations au-dessus de la tête, comme le base-ball, le handball, le volley-ball, le tennis et la natation [ Cordasco (5), Yoneda (20), Morgan (11), Pagnani (13)] . Ces activités impliquent des mouvements répétés et forcés en abduction et rotation externe.
Discussion du mécanisme
Burkhart (3) suppose que la lésion SLAP est provoquée par un effet " peel-back ", qui comprend une force de torsion à travers le tendon du long biceps qui arrache les fibres du bourrelet supérieur, notamment dans sa partie postérieure, lors de l’armé du bras.
Les séries de la littérature confirment le rôle d’un traumatisme initial, soit par chute avec réception sur le membre supérieur, soit par traction [ Cordasco (5), Yoneda (20), Morgan (11), Pagnani (13)] . Dans le premier cas de figure il se produit un arrachement indirect de la longue portion du biceps par la tête humérale Snyder(17) survenant sur un muscle biceps contracté [ Morgan(11)] . Le traumatisme par traction provoque un arrachement direct du complexe labro-bicipital.
Les deux mécanismes pouvant provoquer une lésion SLAP après chute sur le membre supérieur [ Gicquel(l6).
Discussion des signes cliniques
Les séries de la littérature confirment les signes cliniques de notre série avec notamment des douleurs à l'activité au-dessus de la tête et à l’effort, ainsi que des dérangements internes [ Pagnani(13), Yoneda(20)] .
Les tests cliniques pour les lésions de SLAP sont encore peu systématisés (Erreur! Source du renvoi introuvable.). Dans sa grande série, Morgan (11) a retrouvé des douleurs à la palpation de la gouttière bicipitale ainsi que les signes de Palm Up et d’O Brien chez la plupart des patients. Par ailleurs il rapporte les résultats d’un " Relocation test " selon Jobe. Ce test provoquerait des douleurs postérieures lors du mouvements d’armé, soulagées par une force directe antéro-postérieure appliquée sur la tête. Nous n’en avons pas l’expérience.
Discussion de l’imagerie
Seule une partie des séries fait appel à l'imagerie comme moyen diagnostique, avec des résultats positifs de 0 % à 60 % pour les arthro-scanners [ Yoneda(20), Cordasco(5)] . L’I.R.M. est appliquée dans une série retrouvant 40 % de diagnostic positif [ Pagnani(14)] .
Dans notre série nous avons vu des images de fissuration du bourrelet supérieur à l’arthro-scanner. Cette image doit cependant être interprétée avec prudence : une étude I.R.M. sur cadavre indemne de lésion de SLAP a retrouvé 73 % de récessus sous-labraux, dont 37 % avec plus de 5 mm de profondeur [ Smith(16)] . Ces récessus physiologiques risquent d’être source de faux positifs.
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Auteur |
Douleurs à l’armé (%) |
O’Brien (%) |
Palm Up (%) |
Jobe Relocation Test (%) |
Douleurs gouttière bicipitale (%) |
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Morgan (11) |
n.e. |
68 |
68 |
51 |
68 |
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Cordasco (5) |
52 |
n.e. |
n.e. |
n.e. |
n.e. |
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Snyder (18) |
n.e. |
n.e. |
31 |
n.e. |
n.e. |
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Yoneda (20) |
90 |
n.e. |
n.e. |
n.e. |
n.e. |
Résultats des tests cliniques, n.e. = non évalué.
Des variations anatomiques multiples sont également connues pour le bourrelet antérieur [ Bernageau(2), Williams(19)] . L’imagerie des lésions SLAP est ainsi grevée de faux négatifs et de faux positifs, ce qui souligne son rôle diagnostique complémentaire et la nécessité d’une confrontation critique avec les données cliniques.
À l’état actuel seul l’arthroscopie peut confirmer et préciser la lésion SLAP.
Discussion des résultats cliniques
Notre série a démontré 75 % d’excellents et de bons résultats objectifs après traitement arthroscopique d’une SLAP lésion isolée. Parmi les 9 sportifs, qui en préopératoire ne pouvaient plus exercer leur activité ou étaient très gênés, l’intervention a permis dans 6 cas une reprise au niveau antérieur. Ceci met bien en évidence que les SLAP ont un caractère pathologique et que leur traitement arthroscopique est valable pour les indications bien cernées.
Il est essentiel de souligner l’importance de ce dernier point. Kohn (9) a retrouvé de nombreuses lésions du bourrelet glénoïdien sur des cadavres d’âge moyen de 54 ans, dont 76 % de fissurations, 50 % de désinsertions et 35 % de ruptures. Bien que ses chiffres nous semblent trop importants en vue de notre expérience arthroscopique, il est indiscutable que le bourrelet est sujet à un vieillissement physiologique. Il semble ainsi peu probable qu’une lésion SLAP soit responsable de douleurs de l’épaule chez une personne au-delà de 50 ans.
Discussion du traitement
Dans les séries relatives aux lésions SLAP isolées nous trouvons une majorité de lésions type 2 et 4 [ Morgan(11), Yoneda(20), Pagnani(13), Resch(15)] . La plupart de ces lésions sont réinsérées au moyen d’ancres [ Morgan(11)] , de vis ou de SuretacÒ [ Resch(15), Pagnani(13)] ou d’agrafes [ Yoneda(20)] . Leurs résultats après un délai de 1 à 2 ans sont excellents et bons dans 57 % à 100 %.
Comme dans notre série le traitement par débridement semble être moins efficace. Resch (15) note pour 4 cas de SLAP 2 et 4 après débridement une seule amélioration et 3 mauvais résultats. Cordasco (5) observe en plus la dégradation des résultats de débridement dans le temps.
Conclusion
Notre étude ainsi que les séries de la littérature analysant des lésions SLAP isolées permettent de montrer leur existence, leur caractère pathologique ainsi que la possibilité d’un traitement efficace.
Elles sont rares et doivent être recherchées selon des arguments cliniques bien définis :
-patients âgés de 20 à 40 ans
-traumatisme initial, typiquement avec réception sur le membre supérieur en abduction ou par traction, ou
-athlète avec des activités sportives au-dessus de la tête,
-douleurs mécaniques, provoquées notamment par des mouvements d’armé du bras
-douleurs à la palpation de la gouttière bicipitale et à l’armé, ainsi que lors des tests de Palm up et O’Brien.
L’imagerie par arthro-scanner et I.R.M. peut apporter des images évocatrices d’une lésion SLAP, mais leur valeur reste limitée en raison des nombreux faux négatifs et faux positifs.
L’arthroscopie permet le diagnostic définitif du type de lésion du bourrelet.
La réinsertion, notamment des lésions de type 2 et 4, semble apporter de meilleurs résultats que le débridement.
Références