BOURRELET GLENOIDIEN : LESIONS POSTERO INFERIEURES
D. NERISSON et JF KEMPF
1. Définition.
Sont appelées lésions labrales postéro-inférieures toutes les altérations structurales intéressant le bourrelet, situées dans les zones VI et :ou V de Snyder. Souvent celles-ci se trouvent associées à une chondropathie de voisinage de la glène et/ou une altération structurale capsulaire postérieure généralement sous forme de distension capsulaire.
L’appréciation arthroscopique de ce concept de distension capsulaire postérieure étant extrêmement difficile, nous n’avons pas pu considérer d’emblée qu’il s’agissait de lésions pouvant entrer dans le cadre d’instabilité postérieure fruste, ce qui explique leur intégration à cette présente étude.
Fig. 1.&endash; Différentes lésions chondro-labro-capsulaires gléno-humérales postérieures en vue antérieure à gauche et vue postérieure à droite. (Chondrite de la glène, lésion du labrum postéro-inférieur, déchirures ou altérations diverses du LGHI postérieur, calcifications juxta articulaires en demi-lune).
2. Sélection des dossiers.
13 dossiers comportaient une lésion évidente du bourrelet glénoÏdien en zones VI ou V.
Dans 3 cas existait une association avec une lésion du groupe SLAP et dans 2 cas avec un conflit glénoïdien postéro-supérieur. Ces 5 dossiers ont été aussi éliminés afin d’éviter toute confusion.
Nombre de dossiers retenus = 8 cas.
Age moyen 27ans.
Tous Hommes.
Membre dominant toujours.
&endash; 6 cas bourrelets post. inf. isolés.
Age entre 18 &emdash; 26 ans
&endash; 2 cas bourrelets associés à une distension capsulaire postérieure
(sans instabilité postérieure clinique).
Agés de 45 et 56ans.
3. Anamnèse.
• Activité des patients.
Tous sportifs dont 6 en compétition. Un traumatisme initial était retrouvé 5 fois, en son absence les sports les plus souvent incriminés étaient la natation et toutes les activités comportant un lancer répété.
• Motif de consultation.
Douleur.
Toujours retrouvée, de siège postérieur, réveillée par l’armé du bras ou son élévation antérieure, mécanique et jamais nocturne.
Associée dans 50 % des cas à des sensations de claquements ou ressauts.
Retentissant peu sur la vie professionnelle et sur la vie quotidienne mais nettement sur l’activité sportive entraînant toujours arrêt du sport ou perte de niveau.
4. Examen clinique.
Aucune limitation de mobilité (active ou passive)
Douleur à la palpation de l’interligne postérieur 5 cas / 8
Hyperlaxité inférieure (Sulcus sign) 5 cas / 8
Hyperlaxité postérieure (tiroir postérieur) 2 cas / 4
Test d’instabilité postérieur Aucun (critère d’exclusion)
Relocation test de Jobe 4 cas / 6
Constant pré opératoire (5 dossiers) entre 75 et 95.
5. Données de l’imagerie : Arthroscanner.
Des arthroscanners étaient disponibles dans 5 cas sur 8. Ils étaient remarquables par le fait que :
- Le diagnostic positif avait été fait dans tous les cas par le radiologue sous la forme d’une image d’addition marquée située entre le bourrelet et le rebord glenoïdien postérieur en rotation neutre ou interne sur les coupes passant par le tiers inférieur de la glène.
- Une rétroversion de la glène > 15° était retrouvée 3 fois / 5.
6. Bilan et traitement arthroscopique, résultats.
2 groupes de patients sont à considérer.
&endash; Lésions labrales postérieures isolées. 6 cas
• Toutes traitées par résection partielle
Immobilisation post op légère antalgique
Peu ou pas de rééducation
Reprise du travail vers la 3e semaine
Reprise du sport vers la 12e semaine
6 excellents résultats avec un recul allant de 1 à 60 mois.
&endash; Lésions labrales post. + " certaine distension capsulaire " 2 cas.
•1 cas traité par résection simple
Bon résultat maintenu 3 mois, puis survenue d’un traumatisme se soldant par une luxation postérieure, évoluant ensuite en instabilité postérieure chronique, nécessitant la réalisation d’une butée postérieure avec un bon résultat final.
•1 cas traité par réinsertion capsulaire à l’aide de mini-ancres complétée par une capsuloplastie au laser devant une lésion postérieure associant déchirure labrale et désinsertion capsulaire, mais sans instabilité clinique préopératoire. Résultat excellent.
7. Discussion. La littérature sur les lésions du bourrelet postérieur n’est pas très abondante. Il faut distinguer les données récentes, émanant d’auteurs "arthroscopies" , des données plus anciennes qui sont le fait d’auteurs "classiques".
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Andrews (2) |
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Glasgow [6] |
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Altchek [1] |
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Cordasco [5] |
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Terry [11] |
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Ferrari [8] |
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Nous pouvons constater dans l’ensemble que :
les effectifs sont très restreints,
le pronostic est toujours bon mais se dégrade à moyen terme pour certains,
peut-être en raison de la présence très fréquente d’une hyperlaxité postérieure.
&endash; Littérature classique.
La plupart des cas recensés correspondaient plus ou moins directement aux lésions postéro supérieures associées aux ruptures partielles de la coiffe décrite par Walch [12]. La littérature non arthroscopique ne mentionnait que rarement l’existence de lésions postéro inférieures. Cependant, en 1977, Lombardo & Jobe [7] décrivaient l’existence de lésions gléno humérales postérieures intéressant la capsule articulaire et le bourrelet adjacent chez des patients pratiquant des sports impliquant un geste de lancer répétitif. Ces constatations étaient le fait d’arthrotomies pratiquées dans le but de traiter ces sportifs qui étaient ni soulagés par la rééducation ni par les AINS. En 1978 Barnes & Tullos [4] publiaient une série similaire, la correspondance anatomo-clinique donnant naissance à un " syndrome capsulaire postérieur ". Ces deux publications rapportaient l’existence d’associations lésionnelles postérieures chondro-labro-capsulaires dont le traitement chirurgical par suture capsulaire donnait des résultats mitigés. Ils rapportaient également la présence occasionnelle de calcifications paraglénoïdiennes postérieures décrites pour la première fois par Bennett [3].
En fait la littérature traditionnelle laissait peu de place à l’hypothèse d’une lésion labrale postérieure isolée responsable de douleur de l’épaule chez le lanceur dont les deux étiologies restaient les lésions postéro supérieures intéressant la coiffe et les lésions capsulaires rencontrées dans les subluxations postérieures (Fronek & Warren [9]).
Très récemment, Mair et Speer(10) ont rapporté les observations de 9 athlètes (football américain) qui avait présenté une désinsertion du bourrelet postérieur sans épisode initial de luxation ou subluxation postérieure ni laxité postérieure décelable à l’examen clinique préopératoire. Ces lésions à priori isolées ont été traitées par réinsertion (Suretac®) avec succés dans tous les cas. Le mécanisme évoqué est un traumatisme en compression postérieure, l’impact provoquant une force de cisaillement sur le bourrelet postérieur.
&endash; Globalement
Cette revue de la littérature ne pourrait être qu’apparemment contradictoire. En effet, il paraît séduisant d’incriminer des phénomènes de microtraumatismes ou traumatismes répétés exercés par la tête humérale sur les structures chondro-labro-capsulaires postéro inférieures lors de la phase de l'armé du bras au cours du mouvement du lancer. La douleur serait liée à ces accidents d’instabilité postérieure passés inaperçus, constituant une sorte d’"EDI" postérieure de l'épaule. En outre, il existe vraisemblablement un continuum lésionnel entre l’altération labrale isolée responsable de douleurs et la destruction capsulaire postérieure se traduisant par des subluxations postérieures plus ou moins associées à des phénomènes douloureux et qu’il faut rattacher à l’instabilité postérieure chronique.
8. Conclusion.
La population sélectionnée, de très faible effectif, apparaît cependant homogène, les éléments suivants semblent en effet être caractéristiques des lésions labrales postero inférieures :
Diagnostic évocateur :
• Patients sportifs
• Membre dominant
• Douleur postérieure
• Diagnostic positif à l’arthroscanner
2 attitudes thérapeutiques :
• En cas d’atteinte labrale isolée, très bons résultats des résections partielles ;
• En cas d’association à une distension capsulaire, stabilisation indispensable, la plus commode étant la plastie capsulaire (laser ou par suture).
REFERENCES