Zone I = supérieure : SLAP lésions (par définition).Les lésions du bourrelet glénoïdien de l’épaule stable
Symposium de la SFA dirigé par Jean-François Kempf, Thierry Boyer et Daniel Nérisson
HISTORIQUE - CLASSIFICATION DES LESIONS- MODE DE SELECTION DES DOSSIERS
D. NERISSON ET JEAN-FRANCOIS KEMPF
1. Aperçu historique.
Perthès [16] en 1911, puis Bankart [3] en 1938, décrivaient le détachement de l'ensemble labro-ligamentaire antéro-inférieur du rebord glénoïdien comme étant la lésion typique rencontrée chez les patients souffrant de luxations récidivantes de l'épaule. Puis la contribution du bourrelet glénoïdien dans la stabilité de l'épaule fut fréquemment invoqué jusqu'aux travaux de Turckel [22] qui prouvaient la responsabilité des lésions du LGHI, et de lui seul, dans la genèse de l'instabilité antérieure chronique, excluant sans équivoque le bourrelet glénoïdien.
En 1965 Trillat [21] évoquait cliniquement l'existence d'un "syndrome du bourrelet glénoïdien" qu'il distinguait de l'instabilité antérieure chronique qui se résumait à ce moment aux luxations récidivantes. En fait il s'agissait essentiellement de subluxations antérieures et d'EDI (Epaule Douloureuse et Instable) définie plus tard par Patte [14].
En 1983 Pappas [13] introduisait le concept de "functionnal glenohumeral instability" rencontré chez des patients qui présentaient des lésions labrales et qui furent traités avec succès par simple excision partielle à foyer ouvert. Il ne précisait cependant pas s'il avait constaté la présence de lésions de Bankart associées et l'étude était peu documentée.
Le mérite devait revenir certainement à Andrews [2], qui en 1985 fut le premier à affirmer que des lésions isolées du bourrelet pouvaient être responsables de douleurs chez les sportifs "lanceurs". Il s'agissait d'une étude arthroscopique rétrospective portant sur 120 patients souffrants de douleurs et dérangements de leur épaule sans instabilités antérieures chroniques cliniquement avérées et fréquemment sans antécédents traumatiques. Il retrouvait 60 % de lésions isolées du bourrelet antéro-supérieur, 23 % de lésions du bourrelet supérieur correspondant très vraisemblablement aux SLAP décrites ultérieurement par Snyder, 10 % de lésion du bourrelet antéro-inférieur toujours associées à des altérations du LGHI correspondant à autant d'instabilités antérieures frustes ayant échappées à l'examen clinique et enfin 7 % de lésions isolées du bourrelet postérieur.
En 1986 Johnson [9] faisait un inventaire de l'ensemble des lésions labrales en fonction de leur localisation et du type de lésion (effrangement, rupture, désinsertion, lambeau, anse de seau, etc...), en rappelant l'existence de variantes de l'anatomie normale tout particulièrement en zone antéro-supérieure (fréquence d'une désinsertion physiologique). Comme Andrews, il invoquait la fréquence de microtraumatismes répétés dans la genèse des lésions du bourrelet.
En 1987, à côté de son étude sur cadavres, Kohn [10] publiait les résultats d'une série de 48 patients présentant une épaule instable antérieure cliniquement chez qui fut pratiquée une arthroscopie dans le but de rechercher la fréquence des lésions du bourrelet glénoïdien. Une telle lésion était retrouvée dans 64 % des cas. Hormis 1 cas d'anse de seau, aucune de ces lésions labrales ne fut traitée et l'auteur observait 95% de bons et excellents résultats après avoir traité spécifiquement chacune des lésions associées (Capsulorrhaphie de Bankart, acromioplastie, exérèse de corps étrangers ...).
De telles conclusions incitèrent cet auteur à avancer que les lésions labrales n'avaient aucune traduction clinique, ce qui pouvait paraître une assertion excessive.
Cette précédente étude allemande eu un impact important et il fallut attendre la publication de Snyder (18) en 1990 sur les 4 types de lésions SLAP pour que les lésions isolées du bourrelet glénoïdien soient reconnues comme étant capable de causer un dysfonctionnement de l'épaule. Il s’agissait d’une étude rétrospective de plus de 700 vidéo arthroscopies de l’épaule au cours de laquelle il identifiât env. 3 % de lésions SLAP.
En 1991, G.Walch [23] faisait la première description du conflit glénoïdien postéro-supérieur, qui se caractérise par l’association d’une lésion labrale post. sup. et d’une lésion de la coiffe en miroir.
Depuis, de nombreux travaux (30 publications) furent communiqués et publiés, presque toujours d'origine anglo-saxonne. Certaines études se limitaient aux lésions SLAP (Grauer [6], Maffet [11]) et tout particulièrement au traitement plus problématique des SLAP 2 et 4 (Yoneda [24], Savoie [7], Resch [17], Habermeyer [8], Pagnani [12]), tandis que d'autres intéressaient l'ensemble des lésions du bourrelet glénoïdien (Glasgow [5], Altchek [1], Payne [15], Cordasco [4], Terry [19], Tomlinson [20]). Malgré une importante hétérogénéité, toutes signalaient la fréquence des lésions associées et la relative rareté des lésions totalement isolées du bourrelet.
2. Classification des lésions.
Nous avons retenu la classification topographique de Snyder qui retient 6 zones sur le pourtour glénoïdien.
Fig. 1. –les 6 zones topographiques du labrum selon Snyder
Zone I = supérieure : SLAP lésions (par définition).
Zone II = antéro-supérieure : diverses altérations labrales situées strictement dans cette zone, en regard de l’insertion du LGHM.
Zone III = antéro-inférieure : lésions situées en regard de l’insertion du LGHM ou intéressant celui-ci, elles sont du domaine de l’instabilité antérieure et sont par conséquent exclues de cette étude.
Zone IV et V = inférieure et postéro-inférieure : toutes formes lésionnelles situées dans ces zones.
Zone VI = postéro-supérieure : c’est le domaine du conflit glénoïdien postéro-sup. décrit par G. Walch, impliquant une lésion labrale et une atteinte de la face profonde de la coiffe des rotateurs.
3. Sélection des dossiers.
• Sélection très rigoureuse indispensable.
Pour évaluer la responsabilité éventuelle de la pathologie labrale dans la genèse des douleurs chroniques de l’épaules, il paraissait impératif d’effectuer une sélection rigoureuse des dossiers en écartant toutes les situations où une pathologie associée pouvait à elle seule expliquer une symptomatologie douloureuse.
C’est ainsi que seul les cas comportant une lésion isolée du bourrelet ont été retenus.
Les situations suivantes ont été exclues de l’étude :
les instabilités antérieures, que le diagnostic soit clinique (appréhension test positif) ou arthroscopique (lésion du LGHI) ;
Les instabilité postérieures lorsque le diagnostic pré opératoire était clinique, l’évaluation arthroscopique étant très délicate ;
Les lésions de la coiffe des rotateurs (rompues ou non), exceptée celle entrant dans le cadre du conflit glénoÏdien.
• Effectifs.
Le recrutement des dossiers provenait de 6 centres (14 sollicités) où le (s) opérateur (s) étaient tous rompus à la chirurgie arthroscopique de l’épaule. De l’ensemble de ces groupes totalisant environs 3000 arthroscopies sur une période de 3 ans, seuls 150 dossiers ont été retenus soit une fréquence de lésions isolées du bourrelet de 5 %.
Fréquence des lésions isolées du bourrelet apparaissant réellement pathogènes :
= 5 % des arthroscopies de l’épaules.
• Ventilation.
Lésions post. sup. ou conflit glénoïdien 104 cas 70%
Lésions SLAP 16 cas 10%
Lésions antéro supérieures 22 cas 15%
Lésions postéro inférieures 8 cas. 5%
REFERENCES