Les lésions postéro-supérieures du bourrelet glénoïdien sont définies par tous les aspects pathologiques du bourrelet glénoïdien sur le segment compris entre l’insertion de la longue portion du biceps en haut et d’une façon conventionnelle l’équateur de la glène en bas. Pour cette étude multicentrique, 115 dossiers fournis par 3 équipes chirurgicales constituent la base de ce travail qui se veut être une photographie en 1998 de l’expérience commune de ces lésions postéro-supérieures du bourrelet glénoïdien et de leur traitement.

Pour éviter toute confusion, il est important de connaître les variantes anatomiques, bien précisées par DETRISAC et JOHNSON (2). Schématiquement, le bourrelet peut revêtir un aspect méniscal plus ou moins recouvrant ou se présenter comme une mince bande fibro-cartilagineuse en périphérie de la surface articulaire. Quel que soit l’aspect, le bourrelet peut être inséré sur le bord osseux de la glène ou présenter un aspect physiologique de décollement qui ne doit pas être pris pour une désinsertion.

Dans cette étude, tous les cas retenus correspondent soit à un aspect pathologique (déchirure, anse de seau, aspect déchiqueté...), soit à une désinsertion pathologique affirmée à l’aide du palpateur lorsqu’il existe un tissu fibreux remanié dans l’espace de décollement entre le bourrelet et la glène.

DETRISAC et JOHNSON en 1986 signalent que ces lésions du bourrelet postéro-supérieur sont fréquemment rencontrées chez le lanceur, mais ne proposent pas d’explication particulière (2).

SNYDER en 1990 assimile cette lésion à l’extension postérieure d’une désinsertion du bourrelet supérieur, intégrant ces lésions dans le concept de SLAP-lésion (4).

WALCH en 1991 décrit le mécanisme du conflit glénoïdien postéro-supérieur pour expliquer ces lésions du bourrelet du fait de l’impaction répétitive de l’insertion postéro-supérieure de la coiffe des rotateurs sur le bourrelet postéro-supérieur en abduction rotation externe lors de la pratique intensive d’un sport d’armé (6).

SPEER en 1997 rapporte son expérience de 8 cas de lésion du bourrelet postérieur chez les footballeurs américains, qu’il attribue à un mécanisme direct par un traumatisme sur la face antérieure de l’épaule (5).

Enfin MORGAN et BURKHART en 1998 attribuent ces lésions à un mécanisme d’instabilité postéro-supérieure de la tête humérale provoquant à la fois une désinsertion du bourrelet supérieur de type SLAP-lésion et une extension postérieure par mécanisme de " peel-back " (1).

Dans cette étude multicentrique, tous les cas sans exception ont été rapportés à un mécanisme de conflit glénoïdien postéro-supérieur prouvé sous arthroscopie. Tout se passe comme si toute lésion du bourrelet postéro-supérieur du sujet jeune correspondait à un conflit glénoïdien postéro-supérieur... jusqu’à preuve du contraire.

Nous n’avons pas retenu les remaniements dégénératifs du bourrelet postérieur du sujet d’âge mûr qui sont physiologiques. Nous n’avons pas non plus retenu les lésions d’instabilité postérieure qui sont généralement plus basses que l’équateur de la glène, n’entrant donc pas dans le cadre de cette étude.

Par définition, il s’agit d’un conflit entre la face profonde de l’insertion de la coiffe postéro-supérieure (généralement dans la zone transitionnelle entre sus épineux et sous-épineux) et le bord postéro-supérieur de la glène lorsque le bras est en abduction rotation externe. L’existence d’un contact entre ces deux éléments dans cette position est probablement physiologique chez certains sujets, mais la répétition du mouvement lors de la pratique intensive d’un sport d’armé peut aboutir à un véritable conflit (schéma 1).

Critères épidémiologiques

- Sport d’armé intensif (hand-ball, volley-ball, base-ball, tennis, lancer de javelot...).

- Épaule dominante.

Le mode de début est généralement progressif, mais il peut être brutal sur un mouvement d’armé forcé qui décompense un conflit glénoïdien postéro-supérieur chronique parfaitement supporté.

Critères cliniques

-Douleur en abduction rotation externe reconnue par le sportif.

-Relocation Test positif.

-Une perte de force au testing du sus épineux par la manœuvre de JOBE n’est pas systématique. Elle est un signe de gravité lorsqu’elle est présente car elle témoigne d’une lésion tendineuse évoluée.

Critères radiographiques

- Des modifications du bord postérieur de la glène sur le cliché de Bernageau à type d’ostéocondensation ou d’érosion osseuse .

- Une pseudo encoche de Malgaigne qui constitue un piège car elle peut orienter faussement vers un diagnostic d’instabilité antérieure. Bien entendu, l’existence de lésions osseuses du bord antéro-inférieur de la glène sur les incidences spécifiques doit faire remettre en cause le diagnostic de conflit glénoïdien postéro-supérieur.

Critères arthroscannographiques

- Rupture partielle de la face profonde du sus épineux ou à la jonction entre sus épineux et sous-épineux. Cette image arthrographique n’est pas constante car le stade de rupture partielle est précédé d’un stade de tendinopathie douloureuse sans traduction arthrographique.

- Modifications du bord postéro-supérieur de la glène à type d’érosion et d’ostéocondensation comme sur l’incidence de Bernageau.

- Pseudo-encoche postéro-supérieure du col anatomique sans lésion de Bankart en avant .

L’analyse du bourrelet lui-même sur les coupes d’arthroscanner est très difficile et cet examen ne permet pas de faire la part entre une variante de l’anatomie normale et une lésion formelle.

Une mesure de la rétrotorsion humérale doit être demandée car l’existence d’une rétrotorsion humérale insuffisante (moins de 10°) est un argument important pour le diagnostic.

Dans cette série, une IRM a été réalisée dans quelques cas, mais elle donne moins d’informations que l’arthroscanner. Elle peut montrer de belles images dynamiques en position d’armé, objectivant le conflit entre la face profonde de l’insertion du sus épineux et le bord supérieur de la glène. L’analyse du signal intra-tendineux permet de connaître le stade lésionnel au niveau de la face profonde du sus épineux.

Critères arthroscopiques

- Lésions du bourrelet postéro-supérieur à type de déchirure ou de désinsertion. Ces lésions peuvent s’accompagner de lésions cartilagineuses à type de fissure postéro-supérieure ou d’abrasion du bord cartilagineux.

- Lésions de la face profonde de l’insertion du sus épineux ou de la jonction entre sus épineux et sous-épineux. Un aspect pathologique à ce niveau est indispensable pour affirmer le diagnostic. Au minimum, il s’agit d’un aspect chevelu et frangé jusqu’au stade de rupture partielle avec un lambeau tendineux libre dans l’articulation se prolongeant parfois en dissection lamellaire dans le tendon. À noter qu’un aspect pathologique frangé est anormal chez un sujet jeune, même s’il n’a pas de traduction arthrographique.

- Absence de toute lésion du bourrelet antéro-inférieur et/ou du ligament gléno-huméral inférieur.

À la lumière des résultats obtenus dans cette étude multicentrique, on peut dégager quelques recommandations dans la démarche thérapeutique.

Il est indispensable de s’assurer que le sportif a parfaitement compris le problème mécanique que pose son épaule et d’analyser ses motivations sportives avant de proposer tout traitement. S’il n’est pas très motivé pour poursuivre son sport d’armé, le changement pur et simple pour un sport ne comportant pas le mouvement d’armé reste la solution la plus logique.

Pour un sportif motivé, on peut proposer trois niveaux de traitement :

1 -Traitement fonctionnel

Ce traitement peut être entrepris avant la confirmation arthroscopique du conflit si les autres critères sont réunis pour considérer ce diagnostic comme hautement probable.

- Repos sportif évitant le mouvement d’armé pendant 3 mois.

- Programme spécifique de renforcement des rotateurs internes et externes permettant d’améliorer le verrouillage de l’épaule.

- Programme de renforcement des adducteurs de l’omoplate.

- Éducation du geste sportif en faisant prendre conscience du seuil critique à ne pas dépasser pour éviter le conflit. Il faut admettre que le changement radical de geste sportif est souvent incompatible avec le maintien du même niveau de performance chez un sportif de haut niveau. Un changement de poste, sur le terrain (aile droite, aile gauche) peut être proposé.

2 - Traitement arthroscopique

Ce traitement peut être proposé en deuxième intention en cas d’échec du traitement fonctionnel ou en première intention si le diagnostic n’est pas établi de façon formelle. Il consiste en un débridement au shaver des lésions de la face profonde de la coiffe et des lésions du bourrelet postéro-supérieur. Il devra impérativement être suivi d’un traitement fonctionnel identique à celui proposé en première intention. Dans cette étude multicentrique de 115 cas, opérés en 1990 et 1997, 20 cas ont demandé un traitement complémentaire du fait de la persistance des douleurs malgré ce traitement arthroscopique.

3 - Traitement chirurgical

Cette étape thérapeutique doit rester très prudente car elle reste très controversée. L’analyse précise des motivations doit être renouvelée avant de proposer une ostéotomie humérale de dérotation. Le principe de cette intervention est d’augmenter la rétrotorsion humérale afin d’éviter le conflit pour un même mouvement d’armé.

L’analyse rétrospective de 20 cas opérés en 1990 et 1995 a montré que ce geste lourd ne doit se discuter que pour un sportif de haut niveau, âgé de moins de 30 ans, extrêmement motivé pour poursuivre son sport au même niveau. L’intervention ne peut se recommander que si la rétrotorsion humérale est de moins de 10 et s’il n’existe pas d’hyperlaxité ligamentaire. Si tous ces critères sont remplis et que la rétrotorsion humérale post-opératoire obtenue est de 30 +/- 5°, on peut estimer à 80 % la proportion de sportifs qui reprendront au même niveau après cette intervention.

Cette étude multicentrique montre que les lésions postéro-supérieures du bourrelet glénoïdien s’observent chez le sportif d’armé et qu’elles répondent avant tout au mécanisme du conflit glénoïdien postéro-supérieur. Le recours à l’arthroscopie pour affirmer le diagnostic n’est pas indispensable si les critères cliniques, radiographiques et arthroscannographiques sont très évocateurs. Lorsque le diagnostic est établi, un traitement fonctionnel de première intention est toujours requis. Le traitement arthroscopique par débridement des lésions du bourrelet et de l’insertion de la coiffe donne des résultats inconstants, mais reste une bonne alternative thérapeutique. Le traitement chirurgical par ostéotomie humérale de rétrotorsion ne peut être recommandé que dans certains cas extrêmement sélectionnés.

1 — Morgan CG, Burkhart SS, Palmeri M, Gillepsie M. Type II SLAP lesions : 3 subtypes and their relationships to superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy, 1998,14,6 ;553-365.

2 - Detrisac D.A., Johnson L.L. Arthroscopic Shoulder Anatomy. Thorofare N.J. Slack 1986.

3 - Riand N., Levigne C., Renaud E., Walch G. Results of derotational humeral osteotomy in posterosuperior glenoid impingement. Am Journal Sports Med. 26, 3, 453-459, 1998.

4 - Snyder S.J., Karzel R.P., Del pizzo W, Ferkel R.D., Friedman M.J. SLAP-lesions of the shoulder. Arthroscopy 1990, 6, 274-279.

5 - Speer K. Communication personnelle 1997.

6 - Walch G., Liotard J.P., Boileau P. et al. Un autre conflit de l’épaule " Le conflit glénoïdien postéro-supérieur ". Rev. Chir. Orthop. 77, 571 - 574, 1991.