Fig. 1. – Le bourrelet antéro-supérieur (flèche). Zone II. Dessin D. Nerisson (6)

Les données de la littérature ont été analysées par D. Nerrisson. Pour la zone II, Detrisac et Johnson (2) ont décrit 5 types d’aspects normaux du bourrelet selon sa largeur et son adhérence au rebord de la glène.

William, Snyder et Col. (11) ont ajouté plus récemment 2 autres variétés physiologiques de l’ensemble bourrelet - ligament gléno-huméral moyen à partir de 200 vidéo-arthroscopies (fig. 2 et 3).

La première variété est un foramen sous-labral important avec un ligament gléno-huméral moyen (LGHM) " cord like ". Le bourrelet est largement décollé du bord de la glène et semble attiré en avant par un LGHM étroit, en forme de cordon.

La seconde variété est une agénésie complète du bourrelet; le LGMH " cord like " s’insère directement sur le tendon de la longue portion du biceps à la partie antérieure de son insertion sur le tubercule sus-glénoïdien. Le bourrelet est inexistant en zone II.

Selon William et Snyder, la fréquence de ces 2 variétés est de 20%

Fig. 2. – Dysplasie labro-ligamentaire physiologique de type I de William & Snyder : foramen sub-labral important et LGHM "cord like" s'insérant sur le labrum antérieur.

Fig 2 Fig 3

Fig. 3. – Dysplasie labro-ligamentaire physiologique de type II de William & Snyder: agénésie du labrum antéro-supérieur et LGHM "cord like" s'insérant de plain-pied sur le tendon de la longue portion du biceps.

Kohn (5) a réalisé une étude cadavérique chez 106 sujets, avec des extrêmes d’âge de 1 mois à 94 ans. Elle révèle des lésions très fréquentes du bourrelet, en particulier dans la zone antéro-supérieure où des ruptures seraient présentes dans 37 % des cas. Le même auteur dans une étude arthroscopique portant sur 72 cas retrouve 25 % de ruptures.

Terry et col (9). ont proposé une classification des lésions de la zone II :

- Lésion transversale.

- Lésion longitudinale

- Languette correspondant à une association des 2 précédentes.

- Clivage horizontal

- Lésion fibrillaire

Les auteurs associent à cette classification 4 grades lésionnels des ligaments gléno-huméraux :

-Détente des ligaments GHS et GHM (associé à une lésion transversale du bourrelet)

- Solution de continuité partielle entre les 2 ligaments.

- Solution de continuité complète entre les 2 ligaments.

- Désinsertion bourrelet -ligaments associée à une anse de seau antéro-supérieure.

La littérature anglo-saxonne à propos des lésions du bourrelet dans le secteur II paraît très surprenante. Ces lésions apparaissent fréquentes, mais elles sont surtout rapportées chez des lanceurs (Glasgow et col.(3), Ogilvie-Harris et Wiley (8), Andrews et Carson(1)).

Deux études ont été menées pour ce symposium.

La première est une analyse prospective du bourrelet en zone II au cours de 100 arthroscopies successives réalisées par le même opérateur. La seconde est une étude rétrospective multicentrique.

Le bourrelet a été examiné au cours de 100 arthroscopies successives.

Les arthroscopies effectuées dans le cadre d’une instabilité ont été exclues.

L’ indication du geste arthroscopique a été 65 fois un conflit sous-acromial ; dans 35 cas, il existait une perforation ; dans les autres cas, il s’agissait d’une tendinopathie non rompue. Dans 23 cas, l’indication était une tendinopathie calcifiante. Cinq cas étaient des omarthroses ; deux cas des chondromatoses primitives. Dans 5 cas, l’indication était une douleur de l’épaule sans diagnostic précis avec suspicion de lésion du bourrelet.

L’age moyen de la série est de 47 ans avec des extrêmes de 16 et 84 ans.

Dans 67 cas, l’arthroscopie était faite sur l’épaule droite. Dans 70 cas il s’agissait de l’épaule dominante.

Le bourrelet a été examiné et photographié au niveau la zone antéro-supérieure dans le cadrant à 3 heures.

Une classification spécifique a été utilisée tenant compte de l’adhérence, de la largeur et de l’aspect du bourrelet :

Adhérence :

1:Adhérent

2:Décollement mineur (pseudo méniscal)

3 :Décollement avec hiatus

4: Décollement majeur (cord-like)

5: Absence de bourrelet (Buford complex)

Largeur

0 :Absence de bourrelet

1 :Bourrelet étroit

2 :Bourrelet de taille moyenne

3 :Bourrelet large (discoïde)

Aspect

L’analyse de cette série montre une adhérence de type 1 dans 19 % des cas de type 2 dans 34% , de type 3 dans 15% , de type 4 dans 10% , de type 5 dans 2 %.

Pour la largeur : type 0 : 2 % ; type 1 : 24 % ; type 2 : 70 % ; type 3 : 4%

Pour l’aspect fibrillaire, il n’existe aucune fibrillation dans 39% des cas. La fibrillation de type 1 est retrouvée dans 32% des cas, de type 2 dans 20% et de type 3 dans 9 %.

5 lambeaux isolés sont retrouvés.

Il n’existe dans cette série aucun cas de fissuration de clivage ou de rupture complète.

Il s’agit d’une étude rétrospective à la recherche de cas de lésions franches du bourrelet en zone 2. Pour cela, nous avons demandé à 4 centres spécialisés dans l’arthroscopie de l’épaule de nous communiquer leurs cas de lésion du bourrelet en zone 2, de remplir un questionnaire et de fournir l’imagerie pré-arthroscopique et, si possible, une photographie de la lésion.

22 cas de lésion en secteur 2 nous ont été communiqués. Il s’agissait de rupture dans 11 cas, de lambeaux dans 7 cas, de fibrillation dans 2 cas et de fissuration dans 1 cas. Le détail de ces observations est annexé dans le tableau 1.

Finalement, seules les ruptures sont apparues comme un groupe homogène et nous avons délibérément choisi de les isoler.

Les ruptures du bourrelet antéro-supérieur

Rupture labrale Fibrillation

Il s’agit de 7 hommes et de 4 femmes. Dans 7 cas, l’épaule atteinte est l’épaule dominante. La moyenne d’age est de 36,9 ans avec des extrêmes de 17 à 58 ans.

Les circonstances de survenue de la symptomatologie sont 6 fois une chute sur le membre supérieur (sans qu’il soit possible de détailler le mécanisme), 3 fois une abduction-rotation externe forcée. Dans 2 cas, la symptomatologie semble s’être installé spontanément. Dans 3 cas, il s’agit d’un accident du travail ; dans 2 cas d’un accident de sport.

Dans 3 cas, l’examen clinique n’était pas différent de ce que l’on observe dans les conflits sous-acromiaux et c’est ce diagnostic qui était évoqué avant l’arthroscopie. Dans 5 cas, il existait une douleur en abduction-rotation externe (sans signe d’appréhension). Dans 3 cas, aucun diagnostic précis n’était porté en raison du caractère incohérent des signes cliniques. Dans 3 cas, des ressauts ou craquements étaient signalés.

Une imagerie complémentaire aux radiographies sans préparation (qui ne contribuaient pas au diagnostic) a été réalisée 7 fois. Sur 5 arthroscanners, 2 ont montré une anomalie du bourrelet antéro-supérieur, sans autre précision ; 3 ont été négatifs. Une arthrographie et une IRM ont été réalisées et n’ont pas été contributives.

Le traitement a été dans tous les cas une résection de la lésion. Aucune tentative de réparation n’a été entreprise. Cette résection a été menée au résecteur motorisé (shaver) ou à la pince basket.

Les résultats à plus de 12 mois concernent 9 cas (1 recul insuffisant et 1 perdu de vue). Dans les 9 cas, le résultat subjectif est bon ou très bon. La disparité des dossiers ne permet pas de faire état d’un résultat objectif selon la fiche de Constant. Il est intéressant à noter que les 3 cas d’accident du travail sont des bons résultats avec dans les 3 cas une reprise du travail.

Il existe à l’évidence une grande différence entre les auteurs Anglo-saxons et les Européens concernant les lésions du bourrelet. Les sports de lancer (Football américain, Base-ball en particulier) entraînent une fréquence et un type de lésion peu connus en Europe.

Les ruptures du bourrelet dans la zone antéro-supérieure sont fréquentes dans certaines séries cadavériques ou arthroscopiques

Si l’on excepte les lésions antéro-supérieures qui sont des extensions de SLAP ou de lésions antéro-inférieures, et si l’on ne considère que les lésions réellement isolées dans cette zone II, ces lésions sont rares voire exceptionnelles dans l’expérience Française de ce symposium.

Le rôle physiologique du bourrelet antéro-supérieur est intéressant à considérer pour expliquer cette divergence entre européens et anglo-saxons.

Son rôle est étroitement lié aux structures de voisinage que sont le tendon de la longue portion du biceps, le ligament gléno-huméral supérieur et le ligament gléno-huméral moyen.

Pour Turckel et col. (10), le LGHM est responsable de la stabilité antérieure de la tête humérale quand le bras est en abduction-rétropulsion jusqu’à 60° d’abduction. Le LGHS agit de concert avec le ligament coraco-huméral et est responsable de la stabilité postérieure de la tête humérale quand le bras est porté en rotation externe et élévation antérieure.

Pour Harryman et col.(4) L’ensemble de l’intervalle des rotateurs est responsable de la stabilité postéro-inférieure de la tête humérale quand le bras est en rotation externe - élévation antérieure.

Pour Terry et col. (9), les ruptures transversales du bourrelet glénoïdien antéro-supérieur seraient la conséquence de traction divergente du LGHS et du LGHM. Ceci pourrait inciter à penser que le complexe LGHS, LGHM et bourrelet agissent de concert pour limiter l’excentration antéro-supérieure de la tête humérale en particulier dans la phase de décélération d’un geste de lancer.

Les ruptures transversales du bourrelet en zone 2 pourraient donc être un cas particulier où la lésion labrale n’est pas la conséquence d’un passage intempestif de la tête humérale sur le rebord de la glène. Cette particularité pourrait d’ailleurs être partagée avec les lésions de la zone postéro-supérieure du bourrelet où un mécanisme de conflit avec la coiffe est envisagé.

Le traitement classique des lésions antéro-supérieures est la résection simple sous arthroscopie.

Cependant, pour les auteurs confrontés aux sportifs de lancer, deux éléments doivent être considéré avant une telle résection : l’instabilité antérieure en abduction faible et l’état des ligaments GHS et GHM. Pour Terry et col. (9), si une telle instabilité est constatée, ou s’il existe une lésion importante des ligaments, la résection n’est pas indiquée et une réinsertion ligamentaire est recommandée.

Nous ne possédons pas, dans ce symposium, d’éléments d’appréciation concernant de telles réinsertions.

La résection simple de la partie lésée du bourrelet a procuré constamment un bon résultat dans la série multicentrique de ce symposium.

Dans la littérature, Glasgow et col.(3) rapportent 29 lésions du bourrelet essentiellement chez des joueurs de Base-Ball. 72 % des cas sont survenus sur épaule stable et dans ce cas, les lésions prédominent dans le secteur antérieur (l’auteur ne différencie malheureusement pas un secteur antéro-supérieur). Le traitement arthroscopique par résection de la lésion entraîne 73 % de bons résultats corrélés à la stabilité.

Ogilvie-Harris et Wiley (8) rapportent 55 cas dont 23 sur épaule stable. Il insiste sur la fréquence des lésions antéro-supérieures et sur les bons résultats corrélés à la stabilité. Andrews et Carson (1) , chez 73 lanceurs notent 83 % de lésions antéro-supérieures et 88 % de bons résultats après résection.

Principales séries.

Les lésions isolées du bourrelet antéro-supérieur, sans instabilité connue et si l’on exclut les extensions de lésions supérieures ou inférieures sont rares en France. La grande fréquence de ces lésions dans la littérature anglo-saxonne est probablement liée à plusieurs facteurs : des sports de lancers peu pratiqués en France, une sélection moins rigoureuse du caractère isolé des lésions en zone 2 et enfin une confusion entre fibrillation, lambeau et rupture franche.

Cette rupture transversale franche semble être une entité particulière avec, peut-être, un mécanisme lésionnel spécifique. Le traitement par résection simple semble procurer de bons résultats. Une attention particulière doit être apportée à l’état des ligaments gléno-huméraux supérieurs et moyens qui pourraient participer à ce type de lésion.

1-Andrews J.R, Carson W.G. The arthroscopic treatment of glenoïd labrum tears in the throwing athlete. Orthop. Trans. 1984 ; 8 : 44.

2- Detrisac DA, Johnson LL. Arthroscopic shoulder anatomy. Pathologic and surgical implication. Throfare, NJ : Slack, Inc.1986.

3-Glasgow SG, Bruce RA,Yacobucci GN,Torg JS. Arthroscopic resection of glénoid labral tears in the athlète : a report of 29 cases. Arthroscopy 1992,8(1) 48-54

4-Harryman Laxity of the glenohumeral joint: a quantitative in vivo assessment. J Shoulder Elbow Surg;1992; 1:66-76.

5-- Kohn D. The clinical relevance of glenoid labral lesions. Arthroscopy 1987 ; 3 : 223-230.

6-- Matsen F.A, Thomas S.C., Rockwood C.A. In Rockwood & Matsen ed. The Shoulder. Philadelphia. WB Saunders company 1990 : 526-622.

7-Nerisson D. Les lésions du bourrelet de l’épaule. E.M.C. App. Loc. A paraître.

8-Ogilvie-Harris DJ,Wiley AM. Arthroscopic surgery o the shoulder.J.Bone Joint Surg. 1986, 68 B , 201-7

9-- Terry G.C., Friedman S.J., Uhl T.L.Arthroscopically treated tears of the glenoid labrum. Am. J. Sports Med. 1994 ; 4 : 504-512.

10-Turkel SJ, Panio MN, Marshall JL,Girgis FG. Stabilising mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J.Bone Joint Surg.1986.63 A : 1208-17

11- Williams MM, Snyder SJ, Buford D. The Buford complexe - The ‘cord-like’ middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum complex : a normal anatomic capsulolabral variant, Arthroscopy, 10, 3: 241-47, 1994.