tions 2D sagittales et frontales, indispensables au bilan lésionnel.

Le propos de cette étude est de faire le point sur les techniques d'imagerie les plus adaptées afin d'adapter au mieux l'attitude thérapeutique.

I. MATERIEL ET METHODE - RESULTATS

Lors de la préparation du symposium de la SFA de décembre 1997, plusieurs dossiers ont été revus. La majorité des dossiers IRM se sont révélés peu utilisables car les examens ont été réalisés sur des appareils anciens, de moyen champ. Toute étude fiable cartilagineuse apparaît illusoire et sans intérêt rétrospectif à l'heure où les appareils ont changé et les séquences se sont nettement modifiées.

Nous avons retenu 28 dossiers récents, s'étalant entre janvier 1995 et octobre 1997. Il existe une nette prédominance masculine (24 garçons pour 3 filles).

L'âge s'étale de 13 ans jusqu'à 27 ans avec une moyenne à 17 ans.

Les localisations sont : 22 condyles internes, 2 condyles externes, 3 trochlées,1 rotule.

19 IRM ont été pratiquées, toutes sur des machines de 1 Tesla (General Electric : Signa 1.0T ; Siemens : Magneton Impact 1.0T.), comprenant 4 arthro-IRM avec injection de GADOLINIUM intra articulaire.

13 arthro-scanners seront effectués, dans tous les cas avec des reconstructions de 2D sagittales et frontales millimétriques complétant les coupes axiales (General Electric CT PACE, Hi Speed Adv.).

Dans 4 cas, sera réalisé un double examen arthro-scanner et IRM.

Les séquences utilisées en IRM seront différentes selon le temps : la première série jusqu'en 1996 comportera une étude dans le plan sagittal en double écho (densité de protons et T2) complétée par un bilan frontal en écho de gradient T2, et les coupes axiales soit EGT2, soit turbo T2. Les cas les plus récents (13 cas) bénéficieront de séquences soit en fat sat T2 (General Electric) soit en inversion récupération STIR (Siemens), séquences utilisées habituellement dans le plan axial et frontal. Dans le plan sagittal, on utilisera sur le Signa GE des séquences T1ES et Rho FAT-SAT. De façon exceptionnelle auront été tentées des séquences T1 Fat Sat, jugées non performantes. Les

arthro-IRM ont été réalisées des séquences dites millimétriques 3D-SPGR.

Tous ces dossiers ont été opérés et controlés arthroscopiquement sauf 3 considérés comme des lésions stables. Les lésions instables ont toutes été confirmées arthroscopiquement (22 cas sur 28).

• L'évaluation en radiologie standard est réalisée en fonction de la classification de Bedouelle : (schéma 1)

- stade I ou forme lacunaire (stade IA = image lacunaire pure ; stade IB = présence de micro calcification petite, irrégulière, multiple) ;

- stade II (ou de séquestre enclos) présence d'un nodule isolé ou multiple séparé par une bande claire de l'os périphérique ;

- stade III image en grelot d'un séquestre dans le fond de la niche circonscrit par un liseré dense ;

- stade IV corps étranger intra articulaire.

• Le bilan lésionnel cartilagineux sera établi selon la classification de BERNT et HARDY : (schéma 4)

- stade I : cartilage normal ;

- stade II : fissuration sans déborder le niveau cortical ;

- stade III : clivage dans l'interface fragment osseux-fond de niche avec passage de produit de contraste ;

- fragment osseux totalement décollé ou libéré en intra articulaire.

• La classification des anomalies de signal dans le tissu spongieux sera adaptée de la classification de l'hyperfixation scintigraphique de CAHILL : (schéma 5)

L'adaptation IRM précisera l'importance de l'hypersignal en 4 stades :

- stade I : normal ;

- stade II : présence d'une petite bande en hypersignal modérée sur le fond de la niche ;

- stade III : majoration de cette bande de fond de niche avec un hypersignal marqué, surmontant d'un hypersignal épiphysaire condylien ;

- stade IV : idem au stade III, plus un hypersignal dans le fragment osseux.

Les lésions instables (22 cas sur 28) : sont confirmées en arthroscopie qui restera, malgré ses limites, l'examen de référence.

Dans 9 cas, on retrouvera un stade cartilagineux IV avec libération du fragment osseux. 6/9 seront

Localisation à partir de l'incidence de face et de profil.

De profil séparation en 3 zones :

A : antérieure à la ligne de Blummensaat ;

B : entre ligne Blumennsaat et la médiane à partir du cortex ;

C : en arrière de ligne médiane.

De face séparation des condyles en 2 portions égales, la zone 3 étant la partie médiane.

Fig. 4 - Classification des lésions cartilagineuses d'après Berndt et Hardy.

explorés en IRM : sur le plan osseux on ne retrouvera pas d'hypersignal marqué et que des stades I ou II. Par contre, les macro kystes sont fréquents (6/9). 4/6 IRM montrent en fait sur le condyle, des zones 4 élargies et anormales en T1ES.

Des réactions œdémateuses osseuses stade III et IV sont vues dans 11 cas : 5/11 accompagnent une lésion cartilagineuse stade II, 3/11 des stades III, et 3/11 des stades I avec dans 1 cas une fixation chirurgicale (WAGNER), 1cas non opéré et 1 cas, externe, se révélera comme un faux négatif car aboutissant à une libération du fragment osseux. Rétrospectivement ce dernier cas, montrait une lésion cartilagineuse stade II en plus des remaniements osseux.

Les lésions stables (6 cas sur 28) : 1 cas opéré (dossier externe) s'est avéré une erreur diagnostic (douleur post traumatique avec un œdème simple de contusion osseuse et découverte simultanée d'une OCD présentant réetrospectivement tous les caractéres de stabilité : absence d'hypersignal, de lésion chondrale, de remaniement osseux notamment en zone 4.

1 faux négatif, non arthroscopé initialement : les lésions osseuses et cartilagineuses ont été sous estimées. La 2^e IRM réalisée 18 mois après met en évidence la libération du fragment osseux en intra articulaire.

2 cas montreront une zone 4 en hypersignal modéré stade 2 : 1 se révélera instable avec des lésions chondrales stade 2, l'autre sera suivi orthopédiquement car âgé de moins de 13 ans.

Les 2 autres cas, stables en arthroscopie, vont montrer pour l'un une large zone 4 en T1 très suspecte, pour l'autre, de localisation rotulienne, compte tenu d'une saillie marquée du cartilage sans lésion de surface et de son caractère symptomatique, il sera réalisée une intervention par abord transosseux. Les contrôles IRM post opératoires du fait de suites douloureuses montrera la persistance d'un œdème diffusant à l'ensemble du spongieux rotulien pendant plus d'un an, et l'apparition de noyau d'ossification sous chondraux.

II. DISCUSSION

L'Ecole Française, grâce aux travaux de l'équipe de Bedouelle (2, 3) a remarquablement traité le sujet de l'ostéochondrite disséquante chez l'enfant. La classification établie en 4 stades à partir

des données des radios standard a permis de préciser le stade lésionnel, voire d'évoquer un éventuel processus évolutif.

Chez l'adolescent, les lésions ne sont qu'exceptionnellement lacunaires ou malaciques telles que les décrit WAGNER (20). Lorsqu'on découvre une OCD disséquante, il est impossible, le plus souvent, de savoir si avant la découverte radiologique, il y a eu une étape passant par un stade I lacunaire. Un de nos dossiers a montré cependant, sur une localisation rotulienne, l'apparition en cours d'évolution d'un liseré d'ossification sous chondrale puis d'un noyau ostéochondral.

A cet âge il est exceptionnel de méconnaître le diagnostic radiologique d'une OCD. Elle se traduit par un fragment osseux séparé de l'épiphyse par un liseré clair, radio transparent, surmonté parfois d'une zone de sclérose osseuse plus ou moins large, sur le versant épiphysaire. Si deux incidences seulement sont réalisées, l'incidence de profil est la plus performante (16).

Il reste vivement recommandé, malgré les RMO, de réaliser systématiquement, en cas de genou douloureux chez l'enfant et l'adolescent, une incidence de l'échancrure inter condylienne. Les incidences obliques ne sont pas indispensables. A partir de ces deux incidences de face et de profil, on localisera la lésion à partir de la classification de CAHILL et BERG (6) (schéma 2) et lorsque le siège est condylien, sur les sites décrits par AICHTROH (1) (schéma 3). Au vue de ces clichés, on classera cette lésion selon les critères de BEDOUELLE (2) en fonction de l'aspect du fragment osseux.

VAN DE BERG (19) a bien résumé les critères des éléments radiologiques considérés comme péjoratifs : à partir de ces clichés standard les facteurs de mauvais pronostic sont :

• la découverte des lésions en fin de maturation, après la fusion des cartilages de croissance, a fortiori à l'âge adulte ;

• les lésions larges, bien que BEDOUELLE ne retiennent pas cet élément comme étant obligatoirement défavorable. Pour MESGARZADEH (13) les lésions supérieures à 0,8 cm² sont toutes instables. Elles le sont dans 50 % des cas lorsque la lésion est entre 0,2 et 0,6 cm² ;

• la présence d'un liseré de sclérose cernant le fragment ostéochondral. Pour MESGARZADEH (13), si la sclérose atteint 3 mm ou plus d'épaisseur les lésions sont constamment instables. En

tre 0 et 3 mm, 42 % des lésions sont instables ;

• la présence de micro géodes souvent plus difficile à déceler en radiologie standard qu'en scanner, témoignent d'un équivalent de pseudarthrose et donc d'une instabilité du fragment ostéochondral dans la niche ;

• le débord du fragment osseux par rapport au contour normal de l'os rend cette lésion suspecte d'instabilité.

• un déplacement du fragment osseux lors de contrôle ultérieur est de mauvais pronostic.

Cependant cette classification radiologique a des limites majeures. On ne peut apprécier l'état du cartilage. Si, en fonction de cette classification, un stade IV s'accompagne forcément de lésions cartilagineuses, il est plus que probable qu'il en soit de même au stade III, mais on ne peut l'affirmer avec certitude. Pour les stades I et II il est impossible de préjuger de l'état exact du revêtement cartilagineux et de différencier de façon fiable un stade II A d'un stade II B.

Chez l'adolescent et l'adulte, le pronostic évolutif de l'OCD est reconnu mauvais par tous les auteurs. (2, 8, 12, 13, 19, 20, 21). Pour éviter la libération du fragment comme nous le démontre l'évolution d'un de nos dossiers, il apparaît nécessaire d'être rapidement plus interventionnel que chez l'enfant. Au stade IV de BEDOUELLE, il est trop tard pour agir, trop tard pour faire de l'imagerie. Au stade III il est presque déjà trop tard.

L'idéal est d'intervenir au stade II, d'où l'importance d'un bilan précis, notamment cartilagineux : car de lui dépendra le type d'intervention et de fixation chirurgicale.

Au stade II persiste-t-il un espoir de réparation sous traitement orthopédique ou existe-t-il des anomalies osseuses contre indiquant le traitement orthopérique ? Deux pôles d'intérêt sont à explorer :

• le cartilage ;

• l'état des structures osseuses aussi bien du fragment ostéochondral que de l'épiphyse.

Une méthode d'exploration est à rejeter : l'arthrographie isolée car insuffisamment précise. Les deux techniques actuellement préconisées sont l'examen le SCANNER et l'IRM. Toutes les deux gagneront à être couplées à une opacification intra-articulaire :

• l'ARTHROSCANNER a remplacé l'arthrographie ;

• l'IRM seule peut être réalisée en cas d'épanchement intra-articulaire cliniquement détectable :

sa présence équivaudra à un effet arthrographique grâce à l'hypersignal du liquide intra articulaire en T2 ;

• en l'absence d'épanchement, l'injection intra articulaire est recommandée. Il est conseillé de ne pas se contenter de simple serum physiologique intra articulaire car seules les séquences T2 peuvent le mettre en évidence. Ces séquences ont l'inconvénient d'être non discriminatives pour différencier un tissu fibro inflammatoire d'une stase liquidienne. Ceci est valable surtout pour l'étude de l'interface (zone III), pour différencier un stade II cartilagineux d'un passage de liquide stade III avec une zone de décollement, d'où la possibilité de faux positif décrit par MESGARZADEH (13). Pour cette raison, nous conseillons de réaliser un arthro-IRM avec Gadolinium, et d'effectuer cette exploration en T1 grâce à l'hypersignal spontané du liquide intra articulaire après GADOLINIUM. L'arthro-IRM a l'avantage en un seul examen de pouvoir étudier à la fois le signal osseux et le cartilage.

Que l'exploration soit menée en arthroscanner ou en IRM elle doit comporter une étude précise des 5 zones que nous avons définies. C'est la synthèse des lésions visibles sur ces 5 zones qui permettra d'évaluer le pronostic exact de l'OCD. En effet, la seule visibilité d'une OCD sur un genou douloureux ne doit pas la faire considérer obligatoirement comme pathologique et la faire opérer à tort ce qui a été le cas d'un de nos dossiers.

Dans notre révision des dossiers de la SFA 1997, trop de compte rendus d'IRM sont imprécis. Pour CHATEL et DIARD (27), dans 1/5 des cas on ne peut préciser l'état du cartilage. Pour KRAMER (15), l'IRM simple est prise en défaut avec seulement un diagnostic correct dans 39,3 % des séquences en T1 écho de spin et 57,4 % en GE (FISP 3D). 50 % des lésions stade II à IV ne sont pas correctement classées.

Ces 5 zones sont : (schéma 1)

1. La zone 1 :
ou le revêtement cartilagineux

Même si le cartilage du genou est le plus épais de l'organisme, l'IRM peut être prise en défaut. La présence d'un liquide intra articulaire s'impose.

L'ARTHROSCANNER est rarement cité dans la littérature, voire il est plutôt récusé du fait d'une

cartilage en l'absence de fissuration : est-il normal ou ramolli ? seule l'arthroscopie peut résoudre ce problème.

EN IRM les séquences les plus performantes sont l'écho de spin T1, le T2 classique et le turbo ou fast T2. Ce dernier donne le meilleur différentiel de contraste entre le cartilage apparaissant en hyposignal homogène et l'éventuel liquide intra-articulaire en hypersignal. Le T2 EG est souvent trop inhomogène pour être fiable et ne permet que difficilement la différenciation des lésions stade II en IIA ou IIB.

L'ARTHRO IRM ne perturbe pas l'étude du signal osseux. En T1 ES on est limité du fait de l'épaisseur des coupes (3 mm) pour visualiser les lésions stade IIB si elles sont fines. Par contre le contraste est de bonne qualité pour les ulcérations plus larges et les lésions cartilagineuses stade III. Les séquences EG-SPGR sont recommandées car permettant une étude millimétrique avec un bon différentiel de contraste liquide-cartilage. De plus l'acquisition d'un paquet de coupes (60) permet des reconstructions frontales et sagittales de la même façon qu'en tomodensitométrie.

Les performances arthroscanners et arthroIRM en 3D-SPGR apparaissent tout à fait superposables au vue de notre expérience : pour le bilan cartilagineux, l'utilisation de l'un ou l'autre technique n'est qu'un problème de disponibilité de machine.

2. La zone II : ou fragment ostéochondral

Occupant habituellement toute la niche, il peut n'être que partiel, laissant le reste de la niche remplie par un tissu fibreux. Le nodule peut être multi nodulaire, englobé dans ce tissu fibreux. Deux cas ont montré que ce fragment pouvait se fracturer : il s'agit de fragments ostéochodraux longs, de localisation inféro-centrale, fragilisés par un sous-sol de niche très remaniée.

Ce fragment osseux est-il de l'os normal ou nécrosé ? Pour WAGNER (25), il s'agit de foyers osseux nécrotiques, sous chondraux. BEDOUELLLE (2) retrouve au stade nodulaire II un séquestre osseux avec des lamelles et une moelle osseuse d'aspect nécrotique, soit un os vivant qui serait en fait la forme la plus fréquente. Au stade III le nodule est habituellement constitué d'os nécrosé.

étude initiale que dans le plan axial, et jugée comme non performante.

• L'avantage incontesté de l'arthroscanner est la possibilité de réaliser des coupes natives axiales millimétriques et actuellement de reconstruire le genou dans n'importe quel plan habituellement en sagittal et en frontal, soit en coupes millimétriques voire en coupes plus fines.

• Les coupes axiales sont indispensables pour étudier la face interne de l'OCD. Les lésions fissuraires débutent le plus souvent en postéro interne, sur le versant médian de l'OCD.

• L'étude doit être méticuleuse et on retiendra comme anormal toute perte de régularité de la surface cartilagineuse. Si le fragment ostéochondral est en saillie, la jonction doit se faire progressivement sans irrégularité avec le reste du revêtement cartilagineux.

• La moindre stase de produit de contraste rompant la régularité de la surface articulaire, la moindre ulcération « en épine de rosier » ou « coup d'ongle » est pathologique et témoigne de l'amorce d'un clivage. Les méconnaître expose à des faux négatifs systématiquement.

• A fortiori si l'ulcération est plus profonde, la distinction entre une lésion stade II ou III est facilitée par la mise en évidence du passage du produit de contraste dense dans l'interface.

• L'arthroscanner est performant à condition d'être étudié de façon minutieuse. Lors de l'étude rétrospective des dossiers, 100 % des fissurations sont identifiées contre seulement 75 % en prospectif (CRO initiaux pré-opératoires).

• La seule limite est l'évaluation de la qualité du

Pour CHIROFF (7) l'analyse du fragment osseux chez des sujets déjà âgés, (de 13 ans à 29 ans avec une moyenne supérieure à 20 ans) montre qu'il est constitué de cartilage viable, recouvrant une structure osseuse active, reposant sur une structure fibro cartilagineuse. L'interface est constitué de fibro cartilage. L'os avoisinant est le siège d'ossification de type enchondral. D'où l'hypothèse pour ces auteurs de l'existence d'un processus réparateur capable de réunifier le fragment osseux dans le fond de la niche. Le signal d'un fragment libéré dans la cavité articulaire a toujours été identique à celui de l'os épiphysaire. Par contre si le fragment est en place, on a montré des modifications d'aspect.

Nous retenons comme péjoratif et comme signe d'instabilité potentielle même en cas de revêtement cartilagineux normal :

• Un déplacement du séquestre : non seulement par rapport aux corticales sur les vues frontales et sagittales comme évalué en radiologie standard, mais également dans le plan axial. Ce plan de coupe est particulièrement sensible pour mettre en évidence de petits décalages rotationnels ou un décentrage latéral médian du fragment osseux. 11cas /12 présentent ce décalge et sont confirmés arthroscopiquement comme des lésions instables. Dans 1 seul cas sur 12, le cartilage d'un fragment décalé même de façon très discrète était normal en surface, sans fissuration, confirmé lors du contrôle arthroscopique. Ce dernier a mis en évidence cependant un cartilage ramolli et pathologique à la palpation. Le scanner apparaît nettement plus performant que l'IRM pour montrer ces modifications positionnelles du séquestre surtout s'il est de petite taille.

• La présence de micro géodes, moins fréquentes que sur le versant épiphysaire.

• Quand ce fragment osseux présente une anomalie en hypersignal, elle n'est jamais isolée et apparaît soit associée à un œdème osseux stade 3 est toujours dans un contexte d'OCD instable, soit avec un œdème stade 2 avec une instabilité prouvée que dans 1 cas sur 2.

3. La zone III :
ou l'interface fragment ostéochondral-niche

Cet interface est habituellement fin comme le démontre l'étude des OCD stables, en hypo ou iso

signal T1, en iso signal T2. Nous la distinguerons de la zone IV qui est la région adjacente osseuse épiphysaire. Il s'agit en fait bien d'une interface identique à celle qu'on visualise en cas de noyau d'ossification secondaire entre les deux structures osseuses.

DE SMET (8) attire l'attention sur l'importance de cette zone en montrant qu'une ligne en hypersignal, décelée en T2, traduit dans 72 % une OCD instable. L'hypersignal n'est vu dans aucun cas de lésions stables dans sa série. Il s'agit pour lui d'une bande de tissu fibro vasculaire de granulation alors que MESGARZADEH (13) n'évoque qu'une stade liquidienne. MESGARZADEH (13) et DE SMET (8) citent chacun un cas d'interface en hypersignal fin, sans instabilité patente en arthroscopie, les considérant comme des faux positifs. 1 cas de notre série apparaît identique présentant un liseré en hypersignal, accompagné de petites micro géodes de moins de 3 mm sur les deux versants osseux opposés, allant de paire avec la présence d'un hypersignal T2 du fragment ostéochondral et de la zone du fond de niche (zone IV). Comme pour un os surnuméraire devenant symptomatique, cet aspect peut traduire une micro mobilité de ce fragment osseux, même si le revêtement cartilagineux est intact. Le risque de déstabilisation ultérieure apparaît dans ce contexte possible et ces anomalies de signal doivent être considérées comme un signe d'alarme.

Un interface en hypersignal n'est pas constant même en cas d'instabilité patente arthroscopique comme le démontre un autre cas de notre série. Il n'existe aucun hypersignal de l'interface ni de lésions cartilagineuses mais par contre, là encore, un œdème osseux stade IV et une zone IV très remaniée en T1.

4. La zone IV : ou fond de niche

Il s'agit habituellement d'une bande de 0,5 cm de large, dédoublant le fond de la niche.

Elle est inconstante, et peut même se voir en cas de lésion stable confirmée en arthroscopie. Cependant notre revue de dossiers nous la fait apparaître comme un élément de pronostic défavorable ou au mieux comme une zone de transition amenant à être particulièrement attentif sur le plan évolutif.

A - En cas de libération du fragment osseux : elle est large lorsqu'elle accompagne les lésions

cartilagineuses stade 4. Elle n'a été vue dans notre série que sur les lésions condyliennes et non sur les autres localisations, rotuliennes et trochléénnes. Elle est particulièrement nette en cas de libération du fragment osseux laissant dans ce fond de niche une bande en iso signal sur les séquences EST1, à limite nodulaire, cernée par un fin liseré en hyposignal marquant la limite avec le reste du spongieux. Par contre, à ce stade de libération de fragment osseux, l'hypersignal T2 n'est que rarement visible aussi bien en T2 classique qu'en STIR. En fait, cette perte de l'hypersignal est fonction probablement de l'ancienneté de la libération du séquestre, supprimant de ce fait tous les phénomènes inflammatoires engendrés par les micro ou macro mobilité du fragment dans la niche.

B - Quand le fragment est en place : les remaniements de la niche sont parfois méconnus car non ou mal perceptibles en T2 classique alors qu'on les objective plus facilement sur les séquences T2 Fat Sat et surtout en STIR. Les séquences Rho Fat Sat sous estiments de même que l'EG T2 ces anomalies de signal. D'où l'importance des séquences en écho de spin T1 montrant cette même bande en iso signal telle que précédemment décrite. Cet aspect pathologique de la zone IV n'avait jamais été retenu en prospectif alors qu'il apparaît évident en rétrospectif.

Quand cette zone IV est en hypersignal marqué en T2 ou en IR, elle est toujours accompagnée d'un œdème diffusant en zone V dans le spongieux épiphysaire traduisant bien l'importance des phénomènes œdèmateux diffus, comme on peut en voir dans les nécroses ou dans les lésions traumatiques.

C - La zone IV n'est pas habituellement visible en cas de lésion stable sauf dans un cas où l'importance des remaniements en T1ES apparaît manifestement discordant avec le résultat de l'arthroscopie.

D - Entre ces deux extrêmes, une bande peu épaisse, de signal modéré (stade II) isolée ou associée à un hypersignal du fragment osseux est possible en cas d'OCD stable en arthroscopie bien qu'elle soit symptomatique : cet hypersignal nous amène à être donc prudent car il semble traduire dans tous les cas des remaniements inflammatoires et / ou un tissu fibro vasculaire.

Sur le plan histologique, cette zone IV semble correspondre à une « zone d'organisation ou de

cicatrisation entraînant la formation, au sein d'un tissu fibreux dense, de travées osseuses irrégulières associées à quelques zones chondroides » (AMOUROUX).

Pour CHIROF (7), le « lit » des fragments analysés est le siège d'activités ostéo-clastiques et ostéo-blastiques : on retrouverait la présence de tissu mésenchymateux à des stades variables de différenciation, du stade fibreux primitif au stade fibro-cartilage et surtout une vascularisation importante. En théorie il existe donc un potentiel de réparation possible du fragment ostéo-chondral. Cependant, s'il persiste des contraintes mécaniques anormales, elles empêchent l'évolution vers la cicatrisation comme le confirme AIRCROTH (1). Pour KOCH (11), les traumatismes répétitifs favorisent la survenue de cette pseudarthrose. C'est dans cette zone IV qu'apparaissent des formations kystiques renforçant cette notion d'équivalent de pseudarthrose et de mobilité du fragment osseux. L'aspect est superposable à une pseudarthrose kystique du scaphoide. Ces kystes sont visibles dans 22 % des cas pour MESGARADEH (13). L'hypothèse de YUAN (21) est celle de résorption osseuse due à des hyper sollicitations répétées. Il est à noter que ces formations kystiques siègent uniquement au dessus du fragment osseux mobile lorsque la niche est occupée partiellement : dans la zone fibreuse on peut visualiser cependant des fissurations dans le plan de clivage sans micro géode. Dans certains cas ces micro géodes sont devenues des macro géodes ayant probablement fusionné pour réaliser une zone IV large, étalée à contours polycycliques cernant l'interface de séparation. Cet aspect est retrouvé aussi bien en IRM qu'en tomodensitométrie où elle correspond à une bande lacunaire, iso dense, à contenu probablement fibro cicatriciel ou fibro cartilagineux. Toute cette zone IV est entourée en tomodensitométrie par une bande de sclérose de moyenne densité mais large d'environ presque 1 cm, mal identifiable par contre en IRM. En tomodensitométrie, l'association de ces deux anomalies accompagnent toujours une OCD instable.

5. La zone V ou spongieux épiphysaire

Il s'agit de l'extension en zone épiphysaire de l'œdème généré par les remaniements inflammatoires crées au voisinage de l'interface ou zone III

et de la zone IV. Plus elle est nette, plus elle semble péjorative et accompagnée des formes manifestement instables. Jusqu'ici ces anomalies du signal osseux ont été sous estimées, soit parce qu'elles étaient peu perceptibles (T2 classique ou EGT2) soit par méconnaissance. Seul MESGARZADEH (13) signale la présence d'anomalie de signal épiphysaire voir dans le fragment ostéochondral où il peut prendre un aspect inhomogène, mais sans en tirer de conclusion alors que son analyse des hyperfixations scintigraphiques semblait montrer que plus l'hyperfixation au stade tardif est importante, plus grand est le pourcentage d'instabilité. Au stade III d'hyperfixation scintigraphique, on diagnostiquera une OCD instable avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 100 %.

Plusieurs remarques s'imposent :

• L'hyperfixation scintigraphique décrite par CAHILL (7) montre un aspect superposable à l'hypersignal IRM, avec les mêmes localisations.

• Le diagnostic d'OCD peut être parfaitement fait par la scintigraphie mais sans la spécificité lésionnelle de l'imagerie IRM.

• Un parallèlisme entre l'hyperfixation scintigraphique et l'hypersignal en IRM semble logique mais n'a pas été effectué jusqu'ici.

• Bien que nous ne disposions pas de scintigraphie dans nos dossiers, il apparaît évident que, notamment pour les sujets jeunes, la diminution de l'hyperfixation dans le temps signe une évolution favorable et devrait aller de paire avec une diminution de l'hypersignal en T2 rejoignant donc les hypothèses de CAHILL pour qui la diminution de la fixation est de bon pronostic. Par ailleurs le suivi évolutif de 4 patients opérés et dont le fragment a été fixé, a montré qu'une évolution clinique favorable (3 cas sur 4) s'accompagne d'une normalisation de l'image avec l'intégration du fragment osseux, la disparition de la zone IV voire de la zone III et surtout la disparition de tout hypersignal dans un délai court, dès 6 mois. A l'inverse dans 1 cas sur 4 d'OCD rotulienne le sujet restera symptomatique et s'accompagnera d'une persistance d'un hypersignal en T2, de stade IV. Nous avons vu cependant que, en cas de libération du fragment ostéochondral en intra articulaire, l'hypersignal T2 diminue, sans pour autant signer la guérison.

• Si CAHILL (6) voit dans l'hyperfixation un élément évolutif favorable en faveur de structure

osseuse vascularisée et non nécrotique, nous pensons, comme MESGARZADEH (13) que l'hypersignal ou son parallèle, l'hyperfixation scintigraphique, est péjoratif. Suspecte lorsqu'elle est stade II, mais pouvant être réversible si le sujet est jeune. Pathologique et de mauvais pronostic lorsqu'elle est de stade III ou IV, d'autant plus qu'elle n'est pas isolée et s'accompagne d'autres anomalies cartilagineuses ou de l'interface.

L'OCD a probablement plusieurs potentiels évolutifs. Quelques principes sont à retenir de cette étude :

• Chez un adolescent ou un adulte, la découvert d'une OCD symptomatique doit amener à être rapidement exigeant en imagerie compte tenu du mauvais pronostic évolutif spontanée On sera amené à proposer rapidement des explorations lourdes avec injection intra articulaire (arthroscanner - arthroIRM).

• La lésion cartilagineuse n'est pas primitive mais probablement secondaire à des anomalies de stabilité du fragment ostéochondral. Ceci pourrait expliquer les discordances entre des arthroscopies faussement rassurantes avec un revêtement cartilagineux normal ou à cartilage ramolli, et une évolution ultérieure défavorable.

• La mobilité du fragment osseux peut être très limitée d'où un interface peu remanié et pas ou peu de zone IV individualisable

• Par contre en cas d'hypersollicitation mécanique excessive, ce fragment osseux va favoriser la présence de remodelage sur la limite osseuse du fond de niche voire sa résorption partielle, s'auto-aggravant progressivement, passant de micro à des macro mouvements. Ceci favorise, à terme, le clivage entre le fragment ostéochondral et le fond de la niche d'où l'existence de ces anomalies de signal en T2 soient limitées à la zone III, soient s'étalant et créant une zone IV de plus en plus large.

• Survient ensuite la rupture du cartilage d'abord de façon focale (notamment en postéro médian) puis un décollement de tout le pourtour du fragment osseux pour aboutir à sa libération éventuelle intra articulaire.

• Les remaniements osseux ont donc autant si ce n'est plus importants, que l'état du cartilage d'où la prévalence du choix de l'IRM par rapport au scanner. L'idéal étant de réali

ser en un seul examen un bilan complet, osseux et cartilagineux, que seul permet en un seul examen l'arthro IRM. L'état de l'os nous apparaît, sur le plan pronostic, l'élément le plus important à savoir bien analyser car il permet d'évaluer le potentiel évolutif de la lésion et pousse à traiter et à fixer chirurgicalement les OCD adultes symptomatiques avant la libération du fragment ostéochondral en intra articulaire.

• Il n'empêche que c'est l'état cartilagineux qui permettra de choisir le type de chirurgie à utiliser d'où l'impérative nécessité d'un bilan intra articulaire le plus précis possible. En cas de cartilage intact, on peut réaliser une intervention de type WAGNER ou forage par voie extra articulaire. En cas d'effraction chondrale, la li

bération du fragment osseux peut survenir à tout moment imposant une refixation du fragment après un curetage du fond de la niche et mise en place de vis ou de broche. WAGNER (25) a proposé en cas de libération du séquestre dans ce contexte la greffe ostéo cartilagineux ou comme actuellement par la mise en place des multiples greffons ostéo-cartilagineux en « mosaique ».

Remerciements au bureau de la SFA et à tous les membres, au Dr H. ROBERT qui a dirigé le symposium de DECEMBRE 1997 à GRENOBLE et qui a su me motiver sur ce sujet, au Dr Th. BOUCHET qui m'a particulièrement aidé dans cette confrontation radio chirurgicale.

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