CONCLUSIONS

H. ROBERT

Polyclinique du Maine, avenue des Français libres, 53000 LAVAL

Le bilan lésionel d'une ostéochondrite comprend des radios standards comparatives : face, schuss, profil, fémoro-patellaire et une arthro-I.R.M.de préférence à un arthro-scanner. La continuité du cartilage et la stabilité du fragment sont des éléments essentiels pour la décision. Chez l'adolescent, la détermination de l'âge osseux est souhaitable.

I. LES METHODES THERAPEUTIQUES

Nous allons reprendre les éléments essentiels de la littérature et les résultats de l'enquête SFA.

1. Le traitement conservateur

Il peut s'agir soit du repos sportif complet pendant plusieurs mois ou d'une immobilisation par attelle ou plâtre avec appui en zone non portante. Ce traitement est défendu par VON DEMARK (1952), GREEN et BANKS (1953), CRENSHAW (1971), CAHILL (1983) CAHUZAC (1988), BEDOUELLE (1988) ; il doit être prolongé au moins 6 mois, voire 12 mois notamment chez le jeune adolescent.

SMILLIE, puis HUGHSTON ont critiqué les immobilisations plâtrées prolongées en raison des retentissements musculaires et articulaires ; celles-ci, pour eux, ne doivent pas dépasser 3 mois. Si les échecs de ces traitements sont relativement rares, 1 sur 31 cas pour CAHUZAC, 4 sur 18 cas pour HUGHSTON, 2 sur 30 pour PERCY et LANGER, 25 % pour l'EPOS (509 cas), 1 sur 18 pour

GREEN et BANKS, ils existent ! Dans la série SFA (53 cas), le traitement par plâtre semble apporter de meilleurs résultats que la simple dispense de sports, mais il est plus difficile à faire accepter aujourdhui.

2. La séquestrectomie

C'est sûrement la technique la plus utilisée lorsqu'il existe un fragment détaché partiellement ou complètement. Les résultats à court terme sont favorables mais ils vont se dégrader dans le temps.

• Les résultats à long terme chez l'adulte, ont été critiqué par LINDEN (1977) sur une expérience de 44 dossiers à 32 ans de recul en raison (82 %) de la fréquence de l'arthrose,de sa précocité (10 ans) par rapport à la forme idiopathique ; par contre, cette technique serait peu risquée chez l'adolescent : sur une série de 23 cas à 33 ans de recul.

• Pour ALMGARD et WIKSTAD (1964) les lésions arthrosiques pré-op. progressent dans un tiers des cas et d'autant plus quand la simple séquestrectomie est associée à un curetage de la logette.

• Pour TWYMEN et AICHROTH (1991) : sur 22 genoux vus avec un recul moyen de 33 ans le risque d'arthrose existe si la séquestrectomie est étendue sur le condyle interne ou porte sur le condyle externe.

• Pour TRILLAT et DEJOUR sur 27 genoux avec un recul moyen de 21 ans, 56 % présentent des résultats cliniques non satisfaisants avec des

images radiologiques d'arthrose ; stade I : 13 cas, stade II : 5 cas.

• Pour BREMANT sur 19 dossiers avec un recul de 15 ans, 11 sont restés bons et 8 se sont dégradés dès la 2e année avec une aggravation progressive, surtout si une menisectomie interne est associée.

• Serie SFA : 60 dossiers au recul moyen de 5 ans : 13 % TB ; 27 % B ; 25 % moyen ; 30 % mauvais ; 5 % échecs.

Une séquestrectomie isolée n'a pas d'incidence si elle est intéresse une surface inférieure à 1 cm2 en zone portante ou bien sûr si elle est en zone non portante. En zone portante elle doit être évitée par un dépistage précoce de l'instabilité de l'OCD.

3. Les perforations trans-chondrales

Le but de l'opération est d'obtenir une revascularisation du noyau osseux à partir des zones saines.

• Pour BRADLEY et DANDY (1989) 10 consolidations sur 11 chez des adolescents, mais 2 échecs sur 2 tentatives chez l'adulte.

• Pour ANDERSON et Coll. (1997) au recul de 5 ans, 18 succès sur 20 cas en 4 mois chez l'adolescent, 2 sur 4 échecs chez l'adulte.

• Série SFA : 15 sur 17 JOCD ont un bon ou très bon résultat clinique, 12/17 ont une radio normale ou cicatricielle ; il y a peu de complication, par contre 4 sur 8 AOCD sont un échec. La perforation anterograde est à réserver aux adolescents.

4. La technique de Wagner

Le principe est de remplacer l'os du noyau d'OCD par une auto-greffe.

• Pour BEDOUELLE (1978) : 5 échecs sur 30 cas.

• Pour MANSAT (1978) : 3 bons résultats ; 1 échec.

• Pour GUENTHER et PUHL : (1993) : 25 cas : 80 % TB+B résultats cliniques ; 60 % TB + B résultats radiologiques.

• Série SFA : 15 genoux dont 12 AOCD : 12 TB et 3 bons résultats cliniques ; 6 TB, 3 bons résultats radiologiques. Un patient a nécessité une arthrolyse, et il a eu 3 ré-arthroscopies pour ablation de corps étrangers.

Il s'agit d'une technique difficile habituellement réalisée par arthrotomie et à réserver aux AOCD nodulaires de stade IIa ou IIb, chez l'adulte.

5. La refixation

La technique a été introduite par SMILLIE (1957). Les résultats de la littérature sont assez satisfaisants : ANDERSON (1990) déplore un échec sur 17 cas par non incorporation ; les résultats sont mauvais en cas de fragment de grande taille, de fragment libre et il semble que l'arthrose pré-existante s'exagère en post-opératoire ; pour LIPSCOMB (1978) 7 succès sur 8 ; pour HUGHSTON (1984), 9 succès, dont 7 sur fragment libre ; pour LINDHOLM (1974) : 4 échecs par séquestrectomie secondaire sur 31 cas et 5 arthroses secondaires modérées ; pour SLOUGH,(1991), 7 succès sur 9 cas ; pour OUTERBRIDGE (1983) 3 succès sur 4 OCD intéressant le condyle externe ; pour MESTDAGH (1987), 11 bons résultats sur 16 refixations.

L'expérience de la SFA confirme ces bons résultats pour les JOCD : 10 très bons et bons résultats sur 13 JOCD. Par contre, pour les AOCD, on ne retrouve que 14 très bons et bons résultats sur 30 cas. On déplore 4 séquestrectomies secondaires et 4 arthroses modérées.

Les résultats sont corrélés à la qualité de la fixation, à la taille et la mobilité pré-op du fragment et pour ce qui concerne la prévention de l'arthrose à la qualité du cartilage du fragment. La technique est minutieuse et habituellement réalisée par arthrotomie, 2 ou 3 vis bien axées, suffisamment longues, sont nécessaires. Il apparaît dans notre expérience que les résultats se dégradent avec le recul des dossiers.

6. La « Mosaicoplastie » de L. HANGODY

Expérimentalement (18 chiens avec série témoin) : la proportion de cartilage presque hyalin et de fibro-cartilage est respectivement de 60 % et 40 % en zone non portante et inverse en zone portante. La zone donneuse est remplacée par du tissu fibro-cartilagineux.

Cliniquement : sur 35 OCD (condyle interne : 19 cas, condyle externe : 16 cas) au recul supérieur à 3 ans le score H.S.S. est de 90 sur 100 points. A la ré-arthroscopie la surface est nor

male dans 9 cas sur 12, et les biopsies retrouvent un cartilage presque hyalin.

Cette technique nous paraît difficile pour des pertes de substance étendues et en l'absence de mur cartilagineux axial. Les résultats à long terme sont méconnus.

7. Les Auto-greffes de chondrocytes

de M. BRITTBERG et L. Petersen
Pour l'auteur : sur 19 cas concernant le condyle interne, au recul de 5,5 ans, 89 % ont un bon ou très bon résultat. Les prélèvements histologiques tendent à montrer un cartilage hyalin jeune. Par contre, sur la rotule 65 % seulement des cas sont bons ou très bons. Nous n'avons pas d'expérience française publiée actuellement, nous attendons les résultats des séries d'autres utilisateurs mais nous restons attentifs aux modifications caryotypiques des chondrocytes implantés.

II. LES INDICATIONS

1. Les Condyles

Elles seront, essentiellement, fonction de l'âge, du siège,de l'étendue, du stade évolutif et du cartilage.

1.1. Avant l'âge de 11/12 ans (selon le sexe)

Le traitement doit être fonctionnel si le fragment est stable et prolongé 12 mois, si ce n'est suffisant on peut proposer une immobilisation par genouillère ou des perforations trans-chondrales de réalisation simple et peu risquées. Si le fragment est ou devient instable, ce qui est rare, une stabilisation précoce est souhaitable.

1.2. Entre 11/12 ans et la fermeture de

la plaque de croissance
Le traitement conservateur doit être entrepris de premiere intention, si le cartilage est continu, et ce, pendant 3 à 6 mois, mais la décision d'abandon doit être prise bien avant la fermeture de la plaque de croissance devant la persistance de si

gnes cliniques (douleurs, hydarthrose), si l'OCD est en zone portante et de taille supérieure à 2 cm2, ou s'il existent des signes péjoratifs à l'IRM.

• En cas d'échec ( 6 mois de traitement ou à proximité de la fermeture du cartilage de croissance) sur un cartilage continu, on peut proposer des perforations trans-chondrales par voie anterograde ou une fixation simple en place.

• En cas de fragment partiellement ou complètement détaché, une fixation précoce et de bonne qualité est souhaitable. Celle-ci nécessitera une technique de vissage en compression parfaite avec, éventuellement, une greffe spongieuse et des perforations de la niche.

• Si le fragment n'est pas réinsérable et devant une perte de substace pas trop étendue, en zone portante, il peut se discuter une greffe ostéo-chondrale de type mosaïcoplastie de L. Hangody ou selon la technique voisine de V. Bobic.

1.3. Chez l'adulte

Le traitement fonctionnel et les perforations trans-chondrales ont peu de place..Si le cartilage est continu au stade II de Bedouelle, il y a place pour une technique de WAGNER 1re ou 2e manière ou une fixation préventive, plus aisée. Si le fragment est partiellement ou complètement détaché, la fixation selon les principes que nous avons énoncés est tout à fait licite, sans trop attendre. En cas de perte de substance en zone portante après séquestrectomie, il se discute une auto-greffe ostéochondrale ou peut-être une greffe de chondrocytes.

2. La rotule

Le traitement conservateur est de mise si le cartilage est continu. En cas de fragment libre ou pédiculé de petite taille l'excision du fragment avec perforation est le geste habituel en prévenant que le résultat risque d'être moyen voir mauvais. La correction d'un défaut d'alignement de la rotule est importante simultanément, même s'il semble rare. (25 % pour Schwarz). La fixation de l'OCD est à réserver aux gros fragments médians de plus de 20 mm de diamètre situés en zone équatoriale.

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