des cas et totalement dans 9 % des cas. Le fragment était libéré de toutes les parties molles en conservant son pédicule interne habituellement sur le croisé postérieur. Le pavé était reposé sur un fond de niche préalablement avivé, avec éventuellement l'interposition d'une greffe spongieuse pour assurer une parfaite congruence. La stabilisation était obtenue par des vis canulées ou des vis à tête dans 90 % des cas, des broches dans 7 % des cas, et une suture ou des agrafes dans 3 % des cas. Aucun fragment n'a été fixé par des petites barrettes osseuses. Un soin particulier a été mis dans l'alignement du vissage selon l'axe du rayon du condyle (fig. 2 et 3), donc non parallèle comme le proposent BRANDI et ALLGOWER, et non divergent comme le proposent JOHNSON and MC LEOD. Les vis à têtes ont été enlevées dans 66 % des cas quelques mois plus tard (moyenne de 6 mois, avec des écarts allant de 2 mois à 1 an). Cette ablation secondaire permettait le contrôle du cartilage. Lorsque la lésion ne pouvait être identifiée au bilan arthroscopique, elle était repérée avec des petites broches la circonscrivant à l'aide d'un contrôle radiographique. Selon la position dans le plan sagittal de la lésion, l'angle de

flexion du genou pour assurer la visée radiale sera variable autour de 90°.

II. RESULTATS

A notre connaissance, cette série représente la plus importante connue à ce jour.

Cette série ne permet pas de dégager de facteurs étiologiques particuliers puisque 81 % des patients ont une activité sportive, notamment scolaire, mais seulement 14 % rapportent un traumatisme précis sur leur genou. On ne retrouve pas de complications générales de la période opératoire ou postopératoire immédiate. Il n'y a pas eu de fracture de vis ou d'infection.

Il n'y avait pas de relation statistiquement significative entre la qualité du résultat et le côté, le sexe, le type de voie d'abord, le nombre de vis, la présence ou non d'une greffe spongieuse, la classification de BEDOUELLE. En revanche, les résultats étaient corrélés de manière significative, à la taille du fragment, au siège, au recul, à la qualité de la fixation, à la qualité du cartilage et à l'état de la plaque de croissance.

1. La taille du fragment

Les résultats étaient étroitement corrélés à la taille du fragment. Les genoux qui avaient « un bon ou un excellent » résultat présentaient une lésion entre de 1 152 à 10 500 mm³ (moyenne 4 602 mm³). Les volumes des lésions dont les résultats étaient « moyens, mauvais ou en échec » étaient entre 1 200 et 14 800 mm³, avec une moyenne à 6 858 mm³. Les dimensions des fragments qui avaient un mauvais résultat ou un échec sont presque doubles de ceux qui ont un bon ou un excellent résultat. Par ailleurs, lorsque toute la zone portante (zones 1, 2 et 3) est atteinte, les résultats sont moins bons que pour les seules zones 2 et 3.

2. La localisation

La localisation sur le condyle externe représentait un facteur péjoratif : un seul bon résultat sur 4 atteintes du condyle externe, contre 24 bons résultats sur 39 pour le condyle interne. Ceci peut s'expliquer par la difference de la taille (9 394 mm³ en moyenne pour le condyle externe, contre 5 119 mm³ pour le condyle interne) et la difficulté de refixation d'une lésion plus postérieure.

3. Le recul

Les résultats semblaient se dégrader dans le temps. Un premier échantillon de 34 cas correspondait aux patients ayant entre 1 et 10 ans de recul. Un second échantillon de 9 cas correspondait aux patients ayant entre 10 et 20 ans de recul. Les résultats étaient bons ou excellents dans le premier groupe dans 66 % des cas et seulement 33 % dans le deuxième groupe. Il existait donc une apparente détérioration du résultat dans le temps. Ceci peut-être expliqué, comme nous le reverrons, par la qualité de la fixation et la qualité du cartilage.

4. La qualité de l'ostéosynthèse

Il existait une relation significative très forte entre le résultat et la qualité de la fixation. Les fixations étaient considérées comme mauvaises ou insuffisantes si : la vis était trop courte, excentrée ou dans une mauvaise direction, c'est-à-dire dans

une position non radiaire, ou encore avec une tête de vis mal enfouie. Une fixation instable conduisait à une pseudarthrose du fragment et la possibilité de libération secondaire. Si la fixation n'était pas jugée stable, on observait 92 % de mauvais résultats ; par contre, si la fixation était considérée comme stable selon les critères sus-jacents, on retrouvait 80 % de « bons et excellents résultats ». Il restait 20 % de résultats non satisfaisants expliqués par des lésions cartilagineuses.

5. L'état du cartilage articulaire

Il existait une relation significative entre la qualité du cartilage, la stabilité et la taille du fragment. Si le fragment était petit et stable, meilleur était l'état per-opératoire du cartilage. Lorsque le fragment était parfaitement stable sans aucune rupture même mineure du cartilage, les résultats ont toujours été bons, ce qui peut poser le problème d'une fixation préventive, notamment chez l'adulte.

6. L'état du cartilage de croissance

Comme dans beaucoup d'autres séries, nous avons retrouvé une relation significative entre l'âge et le cartilage de croissance. Il existait 77 % de bons résultats dans les formes juvéniles contre 47 % chez l'adulte. Nous avons étudié ces deux populations : l'O.C.D. juvénile et l'O.C.D. adulte.

6.1. L'ostéochondrite juvénile (13 cas)

Le plus souvent en quelques semaines après la refixation, la sclérose bordante devenait moins dense, le liseré entre le fragment détaché et le reste de la niche se comblait et la densité de l'OCD se réduisait (fig. 4, 5 et 6). La réhabitation était complète en 3 à 6 mois. Tous les genoux, sauf un, étaient considérés cliniquement comme « bons ou très bons ». Ces patients reprenaient leur activité sportive sans aucune gène pour les efforts importants. L'examen clinique était normal. Un genou était classé comme « moyen » en raison des douleurs et des gonflements lors des activités importantes. 10 des 13 cas étaient classés « bons ou très bons » selon le score de Hughston radiologique. Dans ces cas, la radiographie était normale

Dans les groupes des « moyens » et « mauvais » résultats, 4 patients nécessitaient l'ablation secondaire de fragment libre, 4 cas présentaient un pincement de l'interligne et des remaniements condyliens dont 2 nécessitaient une ostéotomie tibiale de valgisation 11 et 12 ans plus tard.

III. DISCUSSION

Il est habituellement admis que l'OCD est beaucoup plus favorable avant la fermeture de la plaque de croissance. Ceci peut s'expliquer par certains faits (Lindholm, Cahuzac) : les cellules germinales de la plaque de croissance ou du cartilage articulaire ont un potentiel de croissance important. La possibilité de croissance du genou autour de la lésion laisse un potentiel du remodelage et d'englobement important. La taille du fragment est un facteur important et nous avons vu que la capacité de cicatrisation dépend de la taille du fragment. Or, chez l'adulte le fragment est 60 % plus grand que chez l'adolescent. A la lumière de ces résultats, la question principale reste : quelle est

ou avec une cicatrice mineure d'OCD. Dans un cas, l'OCD n'a pas été réhabitée à cause d'une mauvaise fixation ; alors que dans 2 cas le résultat était classé « mauvais ». La radiographie montrait des irrégularités du condyle et un amincissement modéré de l'espace articulaire. Ces 2 mauvais résultats étaient liés à une atteinte cartilagineuse survenue en dépit d'une bonne fixation. Selon le score global de Hugston, les résultats étaient :

• « excellents ou bons » : 77 % (10 cas),

• « moyens ou mauvais » : 23 % (3 cas).

6.2. L'ostéochondrite adulte (30 cas)

Cliniquement, 22 étaient classés « bons ou excellents », 3 « moyens », 5 « mauvais ». 27 % des patients restaient gênés par leur genou. Selon le score de Hugston radiologique, nous obtenions 14 cas de « bons et excellents » résultats, 10 « moyens », 5 « mauvais », et 1 « échec ». Selon le score global de Hugston, les résultats étaient :

• « excellents et bons » : 47 % (14 cas),

• « moyens ou mauvais » : 50 % (15 cas),

• « échec » : 3 % (1cas).

la place actuelle de la refixation d'un fragment d'O.C.D. ?

Pour Aichroth, il n'y a pas d'indication spécifique à l'embrochage d'un fragment. Les résultats de la simple excision sont au moins aussi bons que ceux d'une fixation quand la lésion est sur la zone portante du condyle. Cette expérience est basée sur 9 cas. Dans 3 cas le fragment a dû être enlevé secondairement et 6 cas ont développé des lésions pré-arthrosiques. Pour Green, les essais de reconstruction du cartilage articulaire condylien peuvent donner sur une longue période de temps des résultats moins bons que la simple ablation. Cependant, son expérience n'est basée que sur 5 cas. Néanmoins, il retient cette indication si une grande partie de la zone portante de condyle est atteinte. Pour beaucoup d'autres auteurs (Lindholm, Lipscomb, Hugston, Linden, Anderson, Federico, Guhl, Slough, Mestdagh), les lésions d'arthrose précoce se développent plus fréquemment après séquestrectomie qu'après refixation. Nous avons regroupé dans une méta-analyse les expériences de Anderson, Lipscomb, Hugston, Linden, Slough, Mestdagh soit 90 dossiers de refixation. Les résultats sont bons ou très bons dans 80 % des cas, en ne retenant comme échecs que les non-incorporations ou les arthroses précoces. En reprenant les mêmes critères nous obtenons dans notre serie 79 % de bons et très bons résultats. Cependant, si l'on applique la grille de révision de HUGSTON nous n'obtenons que 56 % de bons et très bons résultats, car cette grille plus sévère inclut des remaniements condyliens pré-arthrosiques et des critères cliniques plus stricts.

Nous adhérons aux propositions de refixation et nous avons prouvé que la qualité du résultat était liée à la taille du fragment et à la qualité de la fixation. Donc nous recommandons une technique de refixation d'un fragment en zone portante le plus tôt possible. C'est-à-dire lorsque le cartilage commence à se fissurer. Selon la classification de BEDOUELLE, les indications de vissage correspondent aux stades IIa, IIb, et III. L'abord strictement arthroscopique n'a pas fait la preuve de sa supériorité sur une technique par arthrotomie. Le matériel utilisé pour l'ostéosynthèse (métallique ou résorbable) devra être parfaitement implanté en compression, au milieu du fragment, de bonne longueur, selon le rayon de courbure du condyle et la tête bien enfouie. L'utilisation de vis canulée à double filetage (type vis de Scarf) permet d'assu

rer une bonne direction, avec une bonne compression et l'enfouissement de la tête filetée. Nous préconisons l'utilisation de 2 vis canulées lorsque le fragment à plus de 2 cm de long sur le plan sagittal ce qui assure un bon contrôle de la rotation et lorsqu'il est plus petit une seule vis à tête paraît suffisante pour Shaw. Un des plus importants facteurs de succès nous apparaît donc être la qualité de la fixation. Si la fixation est instable, il y a 92 % d'échec (pas de revascularisation, effet iatrogène de la fixation). Mais une bonne fixation n'assurera pas un bon résultat dans 20 % des cas (6 cas) en raison d'une détérioration du cartilage au moment de la chirurgie ou plus tard (3 cas) et à une nécrose ischémique préopératoire (3 cas).

La détérioration initiale du cartilage ne semble pas corrélée au délai entre le début supposé de la pathologie et le geste chirurgical. La non réhabitation d'un fragment peut être expliquée par l'absence totale de pédicule (fragment libre) ou le délai thérapeutique.

La perforation de la niche condylienne et l'apport d'os spongieux sont recommandés comme dans toute pseudarthrose. Aucune immobilisation du genou n'est nécessaire mais l'absence d'appui doit être respecté 4 à 6 semaines jusqu'au début d'incorporation du fragment. Les fragments libres de diamètre inférieur à 1 cm³ peuvent être excisés de même que ceux qui n'ont aucune participation à la zone portante (Lindholm, Convery).

IV. CONCLUSION

En l'absence de régression sous traitement conservateur, la fixation d'un fragment d'ostéochondrite partiellement mobile de plus d'1 cm³ est souhaitable. La guérison de la lésion est optimisée si le vissage en compression est parfaitement positionné. Les indications de choix de la refixation sont un fragment en zone portante du condyle dès le debut de la fissuration du cartilage, mais dans tous les cas avant le stade séquestre. Le lit du fragment doit être avivé et éventuellement comblé par un apport d'os spongieux. Quelque soit la technique, l'ostéochondrite juvénile a un meilleur pronostic que l'ostéochondrite de l'adulte. Tout délai dans la mise en route du traitement peut entraîner des lésions dégénératives définitives qui pénaliseront le résultat.

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