lissement du cartilage). En cas de doute un repérage peropératoire peut être nécessaire. Il s'agit de faire des perforations avec une mèche de 1,5 mm ou 2 mm de diamètre en faisant 4 à 6 trous à travers le cartilage articulaire en regard de la lésion. Pour chacun de ces trous on pratique 4 ou 5 perforations dans les différentes directions de l'espace vers l'os sous-chondral en dépassant la zone de sclérose qui circonscrit la lésion de façon à faire saigner l'os sous-chondral sain sous-jacent. Le but est de favoriser la revascularisation de l'os sous chondral siège de la lésion d'ocd. Cette revascularisation est le préalable indispensable à l'initiation des phénomènes de résorption-formation commun à toutes les fractures qui consolident. Les suites post-opératoires ont consisté en une mobilisation précoce passive et active du genou. Les patients ont été mis en décharge pour 2 mois entre deux cannes-béquilles.

L'évaluation des résultats était basée sur les critères cliniques du score de Hughston et l'interprétation des radiographies standards (cliché de face en charge en extension, profil en charge à 30° de flexion et face en charge à 30° de flexion). La localisation des lésions a été défini sur les radiographies en utilisant la même nomenclature que Cahill (1) Pour évaluer la taille des lésions nous avons multiplié la largeur du défect sur la face par la longueur sur le profil par la hauteur sur une des deux incidences. Entre la face en extension et la face à 30° de flexion nous avons pris la mesure sur l'incidence où la lésion était la plus visible et dont le diamètre était le plus grand. La classification de Bedouelle (2) a été utilisée pour classer les lésions radiologiquement avant et après traitement. La classification de Guhl a été utilisée pour classer le stade des lésions du cartilage articulaire (3).

Lors de la première consultation 19 patients sur 24 se plaignaient de douleur modérée lors d'une activité intense sauf 2 chez qui la douleur était déclenchée par une activité modérée. Pour 2 patients il s'agissait d'une découverte fortuite l'un d'entre eux consultant pour un traumatisme de l'autre genou et l'autre pour des douleurs du genou liées à une autre pathologie. 4 patients ont signalé des pseudo-blocages et 1 patient a décrit des sensations d'instabilité. A l'examen clinique, 1 patient avait un flessum de genou de 15°, 3 patients avait une diminution de la mobilité en flexion et 2 patients avaient une hydarthrose. Sur le plan radiologique, parmi les JOCD, nous avions 6 stades Ia, 5 Ib, et 6 IIa et parmi les AOCD : 3 Ib, 4 IIa,

1 IIb. Le volume moyen de la lésion était de 6,04 cm³ pour les JOCD contre 6,69 cm³ pour les AOCD. Pour 15 des 17 JOCD la lésion était localisée en zone B-C et 2-3 selon Cahill. Les 2 autres s'étendaient aussi en zone A. Parmi les AOCD 7 sur 8 étaient en zone B-C et 2-3 avec une lésion étendue en zone A. Pour ce qui est de l'état du cartilage articulaire, 16 des 17 JOCD étaient de grade 1 selon Guhl contre une lésion de grade 2. Parmi les AOCD nous avions 6 grade 1 et 2 grade 2.

iii. Résultats

Les résultats cliniques sont exprimés sur les figures 1 et 2. Les seuls résultats excellents ont été observés dans le groupe des JOCD pour 12 pa

Ostéochondrite, SFA 97

Ostéochondrite, SFA 97

tients sur 17. Parmi les AOCD, la moitié ont eu un résultat bon et l'autre moitié un résultat mauvais. Un seul patient adulte a été amélioré par le traitement (passant de la catégorie mauvais à bon). Tous les autres sont soit restés dans la même catégorie soit se sont aggravés. Les résultats radiologiques sont représentés sur les figures 3 et 4. Dans le groupe des JOCD, nous avons observé 12 guérisons radiologiques c'est-à-dire soit une restitution ad integrum soit une image simple cicatricielle. Dans 2 cas l'image radiologique est restée stable. Dans 3 cas il y a eu aggravation radiologique. La corrélation entre les résultats radios et cliniques était respectée la plupart du temps. Une guérison radio correspondait toujours à un bon résultat clinique. Dans le groupe des AOCD, nous n'avons observé que 2 guérisons radiologiques. 2 cas ont

évolué vers le stade III. Aucun des patients qu'il s'agisse de JOCD ou d'AOCD n'avait de signe d'arthrose au dernier recul. Nous avons essayé de mettre en évidence des facteurs pronostics à partir de nos résultats. Pour le groupe des AOCD, le faible effectif et la dispersion des résultats ne permet pas de tirer des conclusions. Pour le groupe des JOCD, nous avons comparé : ceux ayant une guérison radiologique et ceux ayant une lésion radiologique persistante. Nous n'avons pas mis en évidence de différence significative entre ces deux groupes pour les paramètres suivants : le sexe, le volume de la lésion, le stade radio pré op et la durée d'évolution des symptômes avant la chirurgie. En revanche, la moyenne d'âge lors de l'intervention des patients ayant une guérison radiologique était de 13,6 contre 14,6 chez ceux pour qui une image radio persistait.

Le faible effectif ne permet pas de mettre en évidence une différence statistiquement significative, cependant, l'age lors de l'intervention nous paraît être un élément important. Nous avons considéré comme échec les patients coté 1 ou 2 avec les critères cliniques de Hugston au dernier recul. Deux parmi les 3 échecs des JOCD ont été réopérés par séquestrectomie avec avivement de la niche. Les lésions de ces 2 patients sont les seules dans le groupe des JOCD qui s'étendaient en zone A selon Cahill. Parmi les 4 échecs du groupe des AOCD,on retrouve les deux lésions classées grade 2 de Guhl, (c'est-à-dire fissuration du cartilage) et la seule lésion étendue en zone A de Cahill.

IV. Discussion

Notre étude confirme comme bon nombre d'auteurs (4) que le pronostic des JOCD est nettement meilleur que celui des AOCD. Les seuls facteurs paraissant influencer le pronostic des PTC des JOCD semble être l'âge au moment du traitement et l'extension de la lésion vers l'avant. Il nous reste donc à définir le champ d'application des PTC dans l'ocd du condyle médial du fémur.

L'évaluation des PTC n'a jamais été sérieusement réalisée dans la littérature. Certains auteurs condamnent cette technique (5), sans argumentation concrète. D'autres en parlent sans en définir les indications (2). Pour Garrett (6), les PTC aboutissent souvent au bout de 1 à 2 ans à la libération

Ostéochondrite, SFA 97

Ostéochondrite, SFA 97

de corps étrangers alors qu'il admet que cette technique n'a jamais été évaluée sérieusement et sans citer aucun résultat personnel ni de la littérature. Pour des lésions au cartilage continu, il préconise une technique de perforation rétrograde dont il souligne la difficulté technique sous arthroscopie par opposition à la simplicité des PTC. Si l'avantage théorique de ne pas perforer le cartilage est indéniable, nous pensons que toute technique doit être évaluée sur des résultats et la plus grande difficulté technique doit être justifiée par une supériorité de résultats statistiquement significative. De plus, les contrôles cliniques, arthroscopiques et des études expérimentales ont montrés que les points d'entrées étaient remplacés par du fibrocartilage (7, 8). Si ces PTC constituent une agression manifeste du cartilage aucun effet secondaire gênant n'a pu leur être reproché notamment pas de signe de dégénerescence (8).

Définir la place des PTC revient à définir la limite des indications du traitement conservateur. Dans la littérature, les indications du traitement conservateur sont très variables de même que les modalités d'un tel traitement. Hughston (9) ne distingue pas les AOCD et les JOCD dans ces indications. Nous l'avons vu le pronostic de ces deux affections justifient des indications distinctes (4, 7). Pour les JOCD, certains préconisent une immobilisation plâtrée : genouillère de 4 mois (14), de 2 à 6 mois (2). D'autres se contentent de prescrire une période de décharge ou une simple restriction d'activités physiques. La durée à partir de laquelle ces mesures sont jugées comme inefficace est aussi très variable : 12 semaines pour Federico (11) et Cahill (7), 3 à 6 mois pour Garrett (6), 6 semaines pour Anderson (11), au moins 6 mois pour Aglietti (12). Les modalités du traitement conservateur de Cahill (4) incluent restriction des activités avec décharge si celle-ci est nécessaire à faire disparaître les symptômes, évaluation radio, clinique et scintigraphiques toutes les 8 semaines. D'autres auteurs ne précisent pas la durée de ce traitement conservateur (2, 3).

Les critères utilisés pour poser ces indications sont aussi variables : âge osseux pour Guhl et Pappas (3, 13), taille de la lésion (3), état du cartilage articulaire (3, 2). Bedouelle (2) émet des réserves pour l'application d'un traitement conservateur pour des lésions larges (sans donner de taille), en zone portante (sans la définir) qui justifierait une exploration arthroscopique. Il s'agit de

sélectionner les lésions stables qui pourraient bénéficier d'un traitement conservateur, des lésions instables (c'est-à-dire au minimum une fissure du cartilage articulaire) justiciables d'un traitement chirurgical (2, 3,11). Cahill définit des critères cliniques et scintigraphiques de pseudarthrose avérée qui font indiquer une exploration arthroscopique pour déterminer la stabilité de la lésion. Guhl (3) institue un traitement conservateur si l'âge osseux est inférieur à 12 ans et si le cartilage est intact en arthroscopie sans préciser l'indication de l'arthroscopie à cet âge. Pappas (13) distingue trois catégories d'ocd selon leur pronostic. Catégorie 1= enfant jusqu'à âge osseux = 11 pour les filles et 13 pour les garçons. Les symptômes sont en général minimes après une activité sportive. Le diagnostic peut être fortuit (radiographie pour une autre pathologie). L'examen retrouve parfois une atrophie musculaire et une limitation de mobilité. Les radios suffisent pour leur prise en charge. Catégorie 2 = enfant dont âge osseux =12 pour les filles et 14 pour les garçons jusqu'à l'âge de 20 ans pour les deux. Bien que leur CC soient encore ouverts radiologiquement le développement du noyau d'ossification secondaire est terminé. Les symptômes suivent souvent une activité sportive ou des traumas répétés. L'exploration par d'autres examens (arthrographie, arthroscopie...) est plus souvent nécessaire pour évaluer le pronostic de la lésion. Catégorie 3 âge= 20 ans et plus le CC fermé. Pour la catégorie 1 il propose un traitement conservateur de quelques semaines jusqu'à amendement des symptômes. Il utilise parfois un appareillage de protection de l'appui sans en préciser les indications suivi d'une restriction d'activités d'une durée indéterminée. Pour la catégorie 2 une arthroscopie est jusfifiée pour évaluer la stabilité de la lésion. Si le cartilage est intact il propose soit un traitement conservateur de 6 mois avec appareil de protection de l'appui soit des PTC.

Les critères de succès du traitement conservateur sont également controversés. Green et Banks (14) décrivent bien l'évolution des images radiologiques dans le temps lors de la guérison d'une lésion (3 mois = début d'incorporation de la lésion ; 6 mois = lésion presque plus visible ; 10 mois = articulation normale) mais ne précisent pas laquelle de ces images ils considèrent comme la guérison radio qui leur fait autoriser l'appui et arrêter l'immobilisation. Plus qu'une image radio qui peut persister longtemps après la disparition

des symptômes (5) il nous semble plus adapté de se fier aux symptômes. En plus d'une image radio de guérison, Cahill (4) parle de traitement conservateur réussi si le patient peut reprendre une activité sportive sans résurgence des symptômes ni d'une hyperactivité scintigraphique. C'est pourquoi pour l'expression de nos résultats nous avons privilégiés les critères cliniques du score de Hughston. En effet la persistance d'une image cicatricielle radiologique n'est pas nécessairement le signe d'un résultat moins bon et peu correspondre à un genou ayant une fonction normale.

Une certaine confusion existe dans la littérature à propos des résultats du traitement conservateur. Hughston (9) donne des résultats globaux mélangeant JOCD et AOCD, condyle médial et latéral. De la même façon qu'il faut séparer JOCD des AOCD, Garrett (6, 15) et Dandy (16) ont bien montré que la localisation de l'ocd au condyle latéral était une entité à séparer de l'atteinte du condyle médial. C'est pourquoi nous avons exclu de notre série l'unique localisation au condyle latéral. Guhl rapporte 4 cas sans distinguer JOCD de AOCD avec un recul de 3 ans. Bedouelle (2) rapporte 82 % de guérison avec radio normal et 100 % de guérison clinique après immobilisation plâtrée de JOCD de stade I ou II sans donner le recul contre 61 % de bons résultats avec la restriction d'activités simple sans préciser s'il s'agit de JOCD, ni la durée du traitement ni le recul. Cahuzac (5) rapporte 96 % de guérison clinique pour des JOCD traités par restriction des activités sportives, pour des lésions stades I ou II de Bedouelle. La durée moyenne du traitement était de 8 mois et le recul de 5 ans. Green et Banks (14) rapportent pour 18 cas de JOCD, 94 % de guérison clinique et radiologique avec un recul de 4.5 ans. Smillie (17) rapporte 5 cas de JOCD sans aucune précision sur les modalités, le stade des lésions ni le recul. La durée du trt était de 3 à 6 mois pour 3 cas et non précisé pour les 2 autres. Anderson (11) rapporte 6 cas sur 8 JOCD guéris après 6 semaines de décharge et reprise progressive et 2 échec sur 3 pour des AOCD, sans précision sur le stade des lésions ni sur le recul. Cahill (4) rapporte une série de 92 JOCD, avec des lésions stables, et obtient 56.5 % de guérison, pour un recul de 4.2 ans. Il retrouve comme facteur pronostic la taille de lésion, en revanche l'âge, le sexe et la localisation ne sont pas des facteurs pronostic dans son travail. Devant des lésions de stade I ou II de

Bedouelle nous avons toujours commencé par un traitement conservateur qu'il s'agissent de JOCD ou d'AOCD. Notre traitement à consister essentiellement en une période de décharge entre deux cannes-béquilles. Il s'agit d'une étude rétrospective et il semble que les rares genouillères plâtrés qui ont été prescrites l'ont été au début de notre expérience. Nous avons peu à peu abandonné les immobilisations plâtrées. La durée moyenne d'évolution de nos patients JOCD avant la chirurgie (22 mois) traduit notre volonté de respecter le potentiel de guérison des JOCD. Force est de constater que toutes les JOCD n'auraient pas guéris avec un traitement conservateur. Smillie (17) va plus loin. Pour lui, au moment du diagnostic d'ocd, l'existence d'une condensation osseuse signe le caractère ancien de l'équivalent d'une fracture et ne devrait pas être uniquement traité par une immobilisation. Si le cartilage est continu il préconise d'emblée les PTC.

La plupart des auteurs sont d'accord pour dire que l'indication de choix des PTC est une lésion où le cartilage en regard est continu c'est-à-dire une lésion stable (3, 7, 8, 9, 12, 13, 17). Pour évaluer l'état du cartilage la plupart utilise la classification de Guhl (3). Cahill utilise également l'activité scintigraphique (4, 7).La présence d'une fissure cartilagineuse contre-indique cette technique pour ces auteurs, sauf pour Smillie (17) pour qui une fissure n'est qu'une contre-indication relative. Guhl signale que certaines localisations contre-indique la technique sous arthroscopie pour inaccessibilité de la lésion. L'échec du traitement conservateur est une indication possible des PTC sous réserve que le cartilage soit toujours continu. Cette indication est très variable selon la conception du traitement conservateur de chaque auteur. (cf supra) : Aglietti (12) indique les PTC sous arthroscopie après un échec du traitement conservateur après une durée de 16 mois. Cahill (7) en plus des critères déjà énoncés, indique les PTC si la soudure du cartilage de conjugaison est prévisible dans les 6 à 12 mois. Pappas (13) propose les PTC après échec du traitement conservateur pour les patients de la catégorie 1, d'emblée pour ceux de la catégorie 3 et le propose en alternative à un traitement conservateur pour ceux de la catégorie 2. Guhl (3) propose les PTC si l'âge osseux est supérieur à 12 ans et la lésion supérieure à 1 cm en zone portante. Anderson (11) est plus flou dans ses indications. Il préconise les PTC pour les JOCD

si la lésion a un bon support sous-chondral, si la fusion du CC est proche ou si le traitement conservateur échoue sans préciser comment il évalue ces trois critères. Ewing (18) omet de définir l'échec de son traitement conservateur pour les JOCD mais propose d'emblée une greffe osseuse sous arthroscopie pour un stade 1 de Guhl si le traitement conservateur échoue. Il applique ce programme chirurgical pour les AOCD dès le diagnostic radiologique fait. Dandy (8) indique les PTC pour les JOCD après échec d'un traitement conservateur de 6 mois. Il évoque le risque de libération de corps étrangers dans l'articulation pour toutes les techniques rétrogrades (de l'os normal vers l'os sous-chondral). Cela pose le problème de la justification de techniques plus difficile techniquement dont les indications se superposent à celles des PTC et dont la supériorité n'a pas été démontrée. C'est la technique de Wagner (19) ou encore celle qu'utilise Anderson (11) pour les AOCD avec cartilage continu. Pour ce qui est des suites post-opératoires des PTC tous les auteurs sont d'accord sur l'intérêt de faire des exercices isométriques du quadriceps, mobiliser le genou précocement et préconise une période de décharge de 1 à 2 mois (12, 3, 7). Dandy (8) est le seul à autoriser l'appui immédiatement avec un retour immédiat aux activités quotidiennes sans attelle. Il interdit juste le sport pour 2 mois. Pour les résultats des PTC on se heurte toujours aux mêmes écueils. Hughston (9) ne donne pas le résultat de ses 3 cas de PTC. Anderson (20) présente une série de 19 cas avec un recul intéressant de 5 ans. Ses résultats sont confus. Il considère de façon globale les lésions du condyle médial et du condyle latéral. Bien qu'il ait noté les patients qui avaient un cartilage de croissance ouvert ou fermé il ne fait pas la différence lorsqu'il exprime ses résultats. De plus il est difficile de savoir ce que sont devenus toutes les lésions traitées car il parle de temps en temps de nombre de patients ou de nombre de lésions d'une façon confuse. Aglietti (12) rapporte les résultats de 16 JOCD du condyle medial avec un recul moyen de 4.6 ans. 100 % des patients sont asymptomatiques, avec une reprise des activités sportives. La taille moyenne des lésions = 3.4 cm². L'aspect radio pré-op correspondait dans 10/16 à un stade lacunaire (stadeI de Bedouelle) et dans 6/16 à stade de séquestre (stade II de Bedouelle). Au contrôle 8 avaient une image radio de guérison avec restauration d'un contour normal du con

dyle et 8 avec un condyle un peu aplati. Le délai moyen de guérison radio était de 4.9 mois. Il souligne le fait que les bons résultats sont dus en partie au potentiel de guérison important des JOCD. Dandy (8) rapporte une série de 11 JOCD du condyle medial stade 1 de Guhl avec un recul moyen de 2 ans et 8 mois. Il note une disparition de la douleur en une semaine après l'intervention. Ceci suggère que la douleur est liée à une hyperpression entre le fragment ostéochondral et le reste de l'épiphyse qui serait soulagée par la perforation. A un an de recul 9/11 étaient indolores, les 2 autres étaient moins douloureux qu'en pré-op. Tous avaient une mobilité normale. Un genou avait des hydarthroses occasionnelles et évolua vers la libération d'un corps étranger. 9/11 montre l'incorporation de la lésion dans l'épiphyse dans les 12 mois post-op. Un patient a mis 2 ans a guérir radiologiquement délai pendant lequel des symptômes modérés ont persistés. Dandy note que pour 2 cas de AOCD pour des lésions identiques il a pratiqué le même traitement mais n'a pas obtenu le soulagement des douleurs ni la guérison radio. Ceci suggère que pour les AOCD les PTC ne donnent pas d'aussi bons résultats.

Les résultats des rares séries de PTC bien répertoriées dans la littérature sont tout à fait concordants avec ceux de notre série. Nous présentons la série la plus importante avec 17 JOCD revus à un recul de 11,8 ans. On peut dire que les bons résultats constatés par Aglietti et Dandy se maintiennent dans notre série avec un recul supérieur. Les PTC constituent une technique simple et de faible morbidité. Il nous semble que la faible morbidité de ces perforations est à mettre en parallèle avec une immobilisation plâtrée contraignante ou un traitement conservateur pour plus de 6 mois chez des adolescents avec le retentissement scolaire qui en résulte. Notre série montre clairement que les PTC dans le cas des JOCD, ont permis d'obtenir la guérison pour des lésions à cartilage articulaire continu restant symptomatique après traitement conservateur. Se pose la question de la durée de ce traitement conservateur. Une durée de 3 à 6 mois semble raisonnable au regard de la littérature. La différence constatée dans notre série pour l'âge moyen des JOCD ayant une lésion radiologique persistante (14,6 ans) et ceux ayant une guérison radiologique (13,6 ans), suggère que les PTC pour les JOCD sont d'autant plus efficaces que le patient est plus jeune. Cela rejoint

les indications de Cahill (21), Guhl (3) et Pappas (13) qui tiennent tous compte de l'âge osseux des JOCD. Nous pensons, comme Pappas que pour les enfants correspondant à sa catégorie 2 (filles entre 12 et 20 ans d'âge osseux et garçons entre 14 et 20 ans d'âge osseux) pour des lésions à cartilage continu, on peut proposer à l'enfant et à sa famille une alternative entre un traitement conservateur de 6 mois et des PTC sous arthroscopie. Pour les patients plus jeunes (catégorie 1 de Pappas), comme lui nous préconisons en première intention un traitement conservateur en partant du principe que le potentiel de guérison spontané à cet âge n'autorise pas à proposer un geste chirurgical d'emblée. Ce n'est qu'en cas d'échec du trai

tement conservateur appliqué pendant 3 à 6 mois, que l'on proposera des PTC. Pappas préconise l'arthroscopie pour évaluer le caractère continu du cartilage articulaire. Les progrès réalisés par les radiologues en matière d'examen IRM (22, 23, 24) permettront peut-être de se passer de l'arthroscopie pour juger de la stabilité de la lésion.

Pour les AOCD, les résultats imparfaits et le taux d'échecs important constatés dans notre série et dans la littérature nous font penser que ni le traitement conservateur ni les PTC ne sont adaptés au traitement de cette pathologie. Un geste chirurgical plus agressif de type fixation doit être proposé d'emblée à ces patients même à cartilage articulaire continu.

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