grâce aux critères de Hughston [26] en 5 stades en séparant dans cette étude les critères cliniques des critères radiologiques. Le résultat global est le plus mauvais des deux scores. En France un barème de cotation clinique des résultats a été décrit par Mestdagh [32].

1. Technique chirurgicale (fig. 1)

sage de la zone de sclérose peut être dur, et sera controlé visuellement et au doigt jusqu'au cartilage. La carotte osseuse est souvent difficile à retirer en raison des adhérences fibreuses sous-chondrales qui seront libérées progressivement. L'os dense sous-chondral est alors soigneusement cureté, voire fraisé au ras du cartilage vu en transillumination et en prenant bien soin de le respecter. La carotte osseuse séparée de la zone d'ostéochondrite, qui sera confiée à l'anatomopathologiste, est lavée au sérum et retournée pour que la partie la plus saine soit placée bien au contact du cartilage dont le niveau par rapport au reste de la surface est controlé (fig. 2). Cette greffe peut être complétée par les fragments spongieux libres et la carotte doit être bien calée au mieux par une broche transversale résorbable. Un defect osseux proximal persiste souvent sur le tiers supérieur du tunnel condylien, sans conséquence, et sur lequel on referme le volet osseux. L'excision complète du tissu scléreux sous-chondral et le comblement soigneux au contact sont les garants du bon résultat. L'originalité de la technique vient en particulier du comblement osseux avec le même cylindre retourné. Les suites opératoires nécessitent une mise en décharge pour 2 à 3 mois avec rééducation immédiate sous couvert d'une attelle pendant un mois. La remise en charge se fait entre le deuxième et le troisième mois, sur les critères cliniques, et sans qu'il y ait eu de complication. L'arrêt des activités sportives à risque est de l'ordre de un an environ.

A l'heure actuelle une arthroscopie est pratiquée au préalable (dans le même temps opératoire ou à distance - 8 jours en moyenne) pour contrôler le

Fig. 1 - Schéma des différents temps chirurgicaux pour l'opération de Wagner (d'après Wagner).

a. Tréphine.

b. et c. Fraisage et excision.

d. Recoupe carotte osseuse.

e. Autogreffe.

f. Cas particulier en présence de cartilage de croissance actif.

La technique princeps de Wagner, parfaitement décrite [46], est utilisée depuis 30 ans de façon sensiblement identique. Nous utilisons la première manière qui correspond à une greffe spongieuse sous-chondrale (la deuxième manière étant une greffe ostéochondrale in situ). Dans le cas typique d'une ostéochondrite du condyle interne, on réalise par voie de Gernez interne un volet osseux sus-condylien en avant du LLI. Une courte arthrotomie sous-rotulienne permet un bon contrôle du forage, éventuellement guidé par des broches axiales ou périphériques en s'aidant alors de la scopie. Ce forage peut être fait avec des forets de ligamentoplastie, mais sera fait au mieux par des tréphines motorisées spéciales de l'ordre de 16 mm de diamètre, permettant de récupérer l'os sain. Le pas

cartilage, repérer le fragment et sa mobilité éventuelle et s'assurer de la faisabilité de l'intervention. La zone d'ostéochondrite est d'ailleurs difficile à repérer avec seulement une voussure du cartilage plus ou moins ramolli et un sillon périphérique (fig. 3). Ce cartilage ne doit pas être fissuré en périphérie ou sur quelques millimètres seulement (moins de la moitié de la circonférence pour Wagner). L'intervention de Wagner peut avoir de nombreuses petites variantes et pourrait être adaptée à une technique arthroscopique pure avec un matériel adéquat (viseur, foret) et un bon repérage visuel de l'ostéochondrite [23] en posant le problème éventuel du tissu osseux de comblement (prélèvement iliaque).

• Lorsque le cartilage de croissance est fermé (14 genoux) le résultat clinique est excellent 11 fois et bon 3 fois : le résultat radiologique est 5 fois excellent, 8 fois bon et 1 fois moyen. Il s'agit dans ce cas d'un corps étranger résiduel avec remaniement du condyle interne aplati. Le résultat global est donc 5 fois excellent, 8 fois bon et 1 fois moyen avec un recul dans cette série de 3 ans (de 1 à 7 ans).

Il n'y a donc pas, à priori, de différence significative quant au résultat lorsque le cartilage de croissance est ouvert ou fermé, mais se pose la question de l'indication.

2. Selon la période chronologique
(Tableau III)

II. RESULTATS

1. Selon l'état du cartilage de croissance (Tableau II)

• Lorsque le cartilage est ouvert (13 genoux) le résultat clinique est excellent 10 fois et bon 3 fois. Le résultat radiologique est 7 fois excellent, 4 fois bon, et 2 fois mauvais. Il s'agit d'un même patient ayant une atteinte des condyles externes des deux genoux ayant conduit à une arthrose externe avec 20 ans de recul. Le résultat global est le plus mauvais des deux scores. Il est donc 7 fois excellent, 4 fois bon et 2 fois mauvais, avec un recul de 7,3 ans (de 1,5 à 20 ans).

• Pour la série ancienne (12 genoux de 1968 à 1976), le résultat clinique est 9 fois excellent, 3 fois bon ; le résultat radiologique est 6 fois excellent, 3 fois bon, 1 fois moyen et 2 fois mauvais. Cela correspond aux deux cas précédem

OSTEOCHONDRITE DISSEQUANTE DU GENOU ET ARTHROSCOPIE

ment décrits et donne le résultat global : 6 excellents, 3 bons, 1 moyen, 2 mauvais. Le recul est de 4,8 ans (de 1,5 à 20 ans).

Dans ce groupe, deux réinterventions tardives pour corps étrangers ont été pratiquées, correspondant au mauvais cas bilatéral avec arthrose externe à terme. L'intervention a été refusée une fois par le patient correspondant au cas moyen. Ce cas s'accompagnait aussi de remaniement radiologique net.

• Pour la série récente (15 genoux de 1987 à 1996), il y a cliniquement 12 résultats excellents et 3 bons, et radiologiquement 6 excellents et 9 bons. C'est aussi le résultat global. Le recul est de 3,8 ans (de 1 à 8,5 ans). Cette série est particulièrement homogène quant à ses critères d'inclusion dans l'indication du Wagner : cartilage de croissance soudé, condyle interne, stade nodulaire et surface cartilagineuse respectée.

Une seule complication a été retrouvée. Il s'agissait d'une raideur (0-60° de flexion avec fibrose de la rampe condylienne interne) par défaut de rééducation immédiate lié à une maladie intercurrente. Elle a été traitée par arthrolyse arthroscopique au 4^e mois avec succès.

Trois réarthroscopies ont été pratiquées pour la réapparition de douleurs avec épanchements permettant l'ablation de petits corps étrangers en place. Les constatations étaient rassurantes quant à la petite zone du defect (axiale non portante ou revêtue d'un néocartilage), et surtout montrant le reste de la zone d'ostéochondrite stable avec un revêtement de cartilage normal. La guérison clinique en quelques mois, et radiologique sans anomalie visible du contour osseux, a permis dans les 3 cas la reprise des activités sportives. Cela correspondait à un défaut de comblement osseux sous-chondral (cas 13) ou à un défaut d'excision initiale de l'os nécrotique (cas 20), et il faut signaler dans 2 cas (sur les 4 de la série) un début de fissuration du cartilage (cas 20 et 24).

3. Evolution radiologique

L'évolution radiologique du condyle après Wagner n'est pas stéréotypée. L'image post-opératoire immédiate est déjà parfois surprenante, avec l'aspect partiellement persistant du nodule que l'on a excisé jusqu'au ras du cartilage à priori. Cela semblerait correspondre à la lame sous-chondrale calcifiée dont la courbure dans tous les plans donne un aspect de volume à la radio.

La réintégration de la zone de greffe dans le reste du condyle est parfois rapide (quelques semaines), mais souvent plus longue, de l'ordre d'un an, voire plus (fig. 4 et 5). On note cependant habituellement l'apparition, avant ce délai, d'un liseré osseux séparant cette lame de calcification et la greffe sous-jacente du cartilage alors que celle-ci était initialement directement sous le cartilage. Cette lame d'ossification sous-chondrale correspond à l'incorporation du greffon, avec impression de résorption ou d'ascension de celle-ci, qui fait disparaître le risque de fissuration (dissection) du cartilage autour du greffon.

Fig. 4 - Radiographie préopératoire avec une incidence de l'échancrure, la plus démonstrative correspondant à la vue arthroscopique figure 3. Il s'agit d'une forme mixte, inhabituelle, nodulaire en zone axiale et lacunaire en zone médiale.

© SAURAMPS MEDICAL 1998 La photocopie non autorisée est un délit.

La qualité des résultats globaux par rapport aux très bons résultats cliniques est justement limitée par l'existence au terme de quelques années de stigmates radiologiques mineurs. Il s'agit de zones de sclérose limitées ou de « cicatrices » intra-osseuses avec parfois des microcalcifications qui ne sont pas l'apanage de techniques de Wagner, mais un processus de cicatrisation de l'ostéochondrite. Ces cicatrices sont d'autant plus nettes dans cette série que le recul est encore court pour ce type de lésions, mais le contour osseux du condyle est régulièrement respecté avec possibilité de quelques rares calcifications chondrales (fig. 6).

ment. Cependant cette technique est quasi-inconnue aux USA où H. Wagner n'est jamais cité dans le traitement de l'ostéochondrite. La technique de Wagner, deuxième manière, a eu un essor beaucoup plus important à l'heure actuelle car elle correspond à une greffe ostéochondrale in situ, mais l'auteur n'est encore jamais cité dans les bibliographies des publications, en particulier anglo-saxonnes. Il faut signaler que Wagner lui-même, après sa publication princeps, n'a pas republié de résultats, s'intéressant plus à la transplantation cartilagineuse, et moins à l'ostéochondrite [44].

Ainsi il y a peu de séries importantes de résultats de Wagner, et souvent les groupes de patients sont peu homogènes en ce qui concerne l'âge, le cartilage de croissance, le stade radiologique et l'état du cartilage d'encroûtement (Tableau IV).

La première étude en France de grande ampleur en 1974 [37] concluait à l'indication du Wagner sous certaines conditions chez l'adolescent. Cette technique chirurgicale ne semblait pas concerner, en raison de l'âge de leurs patients, les orthopédistes infantiles qui, tout en la connaissant, ne l'utilisaient pas, ou dans quelques rares cas qui n'ont pas été publiés. Cette attitude persiste actuellement [14]. Seul Bedouelle présentait 20 cas de Wagner qu'il augmentera à 30 dont les résultats furent publiés en 88 [7]. Sur 62 dossiers d'enfants et d'adolescents, il y avait 30 genoux opérés par cette méthode, avec 5 échecs : l'un pour une forme lacunaire de l'enfant aboutissant à un corps étranger (réopéré), les 4 autres chez des adolescents (cartilage de croissance fusionné) aboutissant à 2 non-consolidations dans 2 cas où le cartilage de

III. DISCUSSION

S'il y a eu de nombreux travaux fondamentaux sur l'ostéochondrite du genou dans les années 60 : études expérimentales, anatomopathologiques et à visée étiologique [2, 3, 15, 28, 40, 42), les études comportant différentes techniques chirurgicales sont les plus fréquentes actuellement. Elles ont été pratiquées à ciel ouvert puis actuellement sous arthroscopie, et comportent plus ou moins associées les excisions, les perforations et surtout les fixations [1, 4, 9, 10, 13, 16, 17, 18, 19, 24, 41, 38]. La technique de Wagner, première manière, telle qu'elle a été décrite précédemment, datant aussi des années 60, était très originale dans sa conception. Elle a été développée en Allemagne et en France jusque dans les années 80, puis n'a presque plus été utilisée en France, sinon ponctuelle

surface était largement fissuré (fragments en place sans trouble fonctionnel à 2 et 18 ans de recul), et à 2 corps étrangers en raison d'excision insuffisante (réopérés). Mansat [30] en 1978 publiait 4 cas de Wagner revus sur 55 genoux avec 3 bons résultats et 1 échec. Sedel et Witwoet [39] en 1979 présentaient 15 cas sans donner de résultats. Goutallier [21] en 1985 et Mestdagh [32] en 1987 publiaient respectivement 21 et 72 interventions sans Wagner. Potel [36] en 1991 présentait une série lyonnaise de 23 patients sur 134 revus à plus de 10 ans. Sur 27 genoux opérés il y avait 2 Wagner.

Si Guenther et Puhl [22] rapportent en 1993 une série de 25 Wagner sur 61 genoux opérés, avec toutes techniques confondues, 80 % d'excellents ou bons résultats cliniques et 60 % d'excellents ou bons résultats radiologiques, Widhalm [47] en 1989 et Bruns [10], à l'occasion de multiples publications, occultent complètement cette intervention de Wagner et laissent très perplexes quant aux raisons de l'oubli et/ou du désintérêt de cette technique.

Enfin, nous n'avons retrouvé, dans le grand nombre de publications américaines, que 2 citations d'une technique très proche sans référence à Wagner, utilisée 1 fois par Oulterbridge en 1983 [35] et décrite dans la technique arthroscopique de Guhl en 1982 [24] et reprise en 1993 [23].

Ceci fait l'intérêt de cette étude portant sur un groupe suffisant, réparti en 2 périodes avec des reculs valables. Les résultats sur la douleur sont constamment bons dans les suites opératoires immédiates et très satisfaisants sur le long terme en ce qui concerne la fonction, les possibilités sportives ainsi que l'état radiologique osseux. Ils sont suffisamment encourageants avec le recul pour proposer de poursuivre et de diffuser cette technique selon des critères d'indication stricts.

Ainsi l'indication type du Wagner est très ciblée [7, 8], mais doit être reconnue à temps [12, 27]. Il faut savoir placer le temps de cette intervention de façon précise :

• Il s'agit d'abord des formes de l'adolescent ou de l'adulte jeune (cartilage de croissance fermé), c'est-à-dire n'ayant plus la capacité de cicatrisation spontanée par la croissance osseuse. En effet, chez l'enfant avec cartilage de croissance ouvert, si les résultats, comme nous l'avons montré, sont satisfaisants, cette intervention semble inutile. L'évolution naturelle est le plus

souvent favorable car il s'agit en majorité de stade lacunaire dont le cartilage de surface est respecté. A ce stade, le phénomène de la croissance osseuse épiphysaire peut revasculariser et réintégrer spontanément cette zone selon la persistance ou non des sollicitations microtraumatiques, en particulier sportives. Une surveillance clinique et radiologique est nécessaire, et tout au plus des perforations transchondrales peuvent permettre d'influencer favorablement à ce stade l'évolution vers la cicatrisation [1, 4].

• Il s'agit encore des formes nodulaires les plus caractéristiques de l'ostéochondrite et les plus susceptibles de « dissection » en raison de l'interface fibreuse entre le nodule et le reste de l'os spongieux. D'autant que la taille de ce nodule est importante dans notre série, correspondant environ à une demi-sphère de 15 à 30 mm de diamètre et en zone portante. Le problème est la définition radiologique de ce stade nodulaire qui n'est pas souvent individualisé, ou même précisé dans les différentes séries publiées, et surtout de sa signification anatomopathologique. Les analyses histologiques du nodule in situ, ou même libre [15], ont montré un os vivant très remanié, avec un fort potentiel de régénération, avec même des zones de métaplasie chondroïde [33]. Donc la zone critique est cet interface nodule - tissu spongieux profond par lequel va se faire la dissection irradiant vers le cartilage. (La majorité des examens histologiques récents ont été faits par le Pr Amouroux, Hôpital Avicenne, Bobigny).

• Le troisième et dernier élément, essentiel, pour ce choix thérapeutique, est l'intégrité de la surface cartilagineuse. Il faut réaliser le geste avant l'apparition de la fissuration périphérique du cartilage (stade II-b), qui pourrait, dans notre expérience, évoluer assez vite (quelques mois) vers le « descellement » du nodule (stade III), et plus tard à sa libération (stade IV). Tout au plus peut-on tolérer un début de fissuration périphérique de quelques millimètres pour faire le Wagner dans de bonnes conditions. Ce diagnostic de stade évolutif, fondamental, peut être facilité par l'imagerie (la plus sûre nécessitant un contraste), mais surtout par l'arthroscopie.

A ce stade II, à cartilage respecté, la seule alternative au Wagner est la perforation transcartilagineuse ou rétrograde et/ou la fixation simple en compression du fragment. Ces techniques ont

largement été diffusées dans les publications anglo-saxonnes et ont bénéficié de l'apport extraordinaire de l'arthroscopie sans toutefois être très explicites quant aux résultats à ce stade évolutif précis [5, 21, 32, 35, 38]. Les lésions du cartilage de surface peuvent être aggravées par les manipulations instrumentales et l'éventuelle utilisation de matériel d'ostéosynthèse métallique classique. Ce matériel reste souvent un problème car il peut être vulnérant et de plus nécessite habituellement son ablation secondaire. Un matériel mieux adapté, et en particulier résorbable, est cependant de plus en plus utilisé. Mais le problème le plus important est celui de la qualité de la revascularisation et finalement celle de l'intégration du nodule au reste du tissu spongieux en profondeur. Cet enjeu est

loin d'être acquis aux stades ultérieurs de fragment mobile (stade III) ou libre (stade IV) où les techniques d'évidement - greffe - fixation, voire les greffes ostéochondrales [10, 20, 25, 31, 32, 34, 44, 47, 48] restent les seules possibilités. Leurs réalisations sont d'autant plus difficiles et surtout le résultat d'autant plus aléatoire que les remaniements chondraux, l'incongruence et le defect osseux, sont importants [21].

Dans ces conditions, il faut savoir repérer, si possible à temps, ce passage évolutif naturel de l'ostéochondrite, car le « Wagner » est alors une solution très fiable pour guérir les symptômes de l'adolescent, lui permettant de reprendre ses activités sportives en préservant pour l'avenir la surface du cartilage et le contour osseux.

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