sagittales (fig. 2 - Thomazeau, 10) des lésions ont été précisées.

Le geste technique de réparation endoscopique a été étudié selon des critères objectifs (taille de la tranchée osseuse, implant(s), geste(s) associé(s) à la réparation,...) et subjectifs (impression de solidité, de réductibilité puis réduction anatomique finale).

Tous les patients ont été revus et ont bénéficié à la révision d'un bilan fonctionnel clinique (I.C.) et anatomique par arthro-scanner ou IRM. Les facteurs prédictifs épidémiologiques, techniques et anatomiques pouvant influencer les résultats fonctionnels et anatomiques à la révision ont été analysés.

Une base de données informatique (4^e Dimension-A.C.I.) a été développée pour l'organisation et le traitement des données (Gleyze, 13). Les valeurs quantitatives ont été présentées associées à la déviation standard (Ds) et à l'erreur standard (Se). Les tests d'hypothèse ont utilisé le test du Chi2 (valeurs qualitatives) et le test « t » de student (valeurs quantitatives). L'analyse des corrélations s'est faite par la méthode des régressions simples. Le seuil de signification a été défini à 0,05 mais la signification de chaque test a été précisée (Senghas, 14).

Les analyses et calculs de pourcentages ont été effectués en excluant pour chaque critère pris en compte les données « nc - non communiquées » ce qui explique la variabilité du nombre de cas utilisés pour chaque analyse selon l'association des critères étudiés. La fiche de révision est présentée (tableau I).

III. RESULTATS

Sur les 87 cas que comportait la série, la répartition hommes / femmes était équivalente (43 hommes, 49,42 % - 44 femmes, 50,57 %) pour 74,71 % d'épaules dominantes atteintes (65/87) et 31 %

(27/87) d'épaules contro-latérales considérées comme « normales » par le patient (normale : indolore, sans plainte fonctionnelle, sans traitement). L'âge moyen était de 58 ans (30-77 ; Ds 8,6 ; Se 0,9) pour une durée d'évolution pré-opératoire moyenne de 27,7 mois (1-240 ; Ds 39,7 ; Se 4,2).
La moitié des patients étaient encore en activité professionnelle (45/87 ; 51,7 %) avec une dominante de travailleurs manuels du membre supérieur (39/87 ; 44,8 %). 90 % des patients avaient une activité de loisirs (78/87).

1. Bilan fonctionnel

Le handicap fonctionnel pré-opératoire était important avec des douleurs diurnes constantes et une gêne fonctionnelle marquée malgré une relative conservation des amplitudes actives (tableau I). La force musculaire mesurée au dynamomètre correspondait en moyenne au cinquième de la valeur maximale. L'indice de constant global moyen était de 49,67 points / 100.

Les patients ne présentaient pas de limitation des amplitudes passives pré-opératoires et seul 6,89 % (6/87) d'entre eux se plaignaient de douleurs acromio-claviculaires.

2. Bilan radiographique pré-opératoire

Le bilan radiographique standard pré-opératoire (face 3 rotations, profil axillaire, profil du sus-épineux) ne retrouvait que 32,18 % (28/87) d'acromions type III en crochet (type II : 57/87 ; 65,51 %) et 11,59 % des articulations acromio-claviculaires étaient remaniées (10/87).

L'espace sous-acromial moyen était de 8,5 mm (4-11 ; Ds 2,04 ; Se 0,24) et respectivement 9,19 % (8/87) et 3,44 % (3/87) des épaules avaient une arthrose cotée stade II et III selon la classification de Fukuda (Hamada, 15). Toutes les autres étant cotées stade I. 85 patients ont bénéficié d'un bilan radiographique pré-opératoire des parties molles (75 % d'arthro-scanner) dont les résultats étaient corrélés avec les constats anatomiques per-opératoires (p<0,05).

3. Décomposition analytique des lésions

per-opératoires
En per-opératoire, la rupture était visible immédiatement dans 94 % des cas (82/87) mais avec une visualisation spontanée de la face inférieure de l'acromion moins d'une fois sur deux (42,52 % ; 37/87).

6 groupes des lésions anatomiques ont été individualisés (tableau II).

• les ruptures distales limitées à la partie antérieure du sus-épineux (16 cas) ;

• les ruptures distales atteignant l'ensemble du sus-épineux (40 cas) ;

• les ruptures intermédiaires atteignant l'ensemble du sus-épineux (7 cas) ;

• les ruptures du sus-épineux avec lésion associée de l'intervalle des rotateurs (ligament coraco-acromial médial et latéral détruit) (4 cas) ;

• les ruptures du sus-épineux avec rupture distale du sous-épineux (13 cas) ;

• les ruptures du sus-épineux avec rupture intermédiaire du sous-épineux (3 cas).

Quatre autres patients présentaient des lésions plus difficilement systématisables (1 rupture postérieure isolée du sus-épineux ; 1 rupture partielle du sous-scapulaire et du sus-épineux avec intervalle intact ; 2 ruptures du sous-scapulaire et du sus-épineux avec clivage du sous-épineux).

Le ligament coraco-huméral médial était atteint

dans 2,3 % des cas (2/85) et le ligament coraco-huméral latéral dans 8,23 % des cas (7/85).

La trophicité de la coiffe était estimée bonne par l'opérateur chez 56,32 % des patients (49/87- âge moyen : 55,5 ans, 30-77, Ds 9, Se 1,3) et moyenne dans 43,67 % des cas (38/87- âge moyen : 61,5 ans, 47-77, Ds 6,9, Se 1,1). Aucune coiffe n'a été jugée comme étant de mauvaise trophicité.

L'extension postérieure de la rupture du sus-épineux (p=0,009), l'atteinte associée du sous-épineux (p=0,03), la taille globale de la rupture (p=,001) et la trophicité de la coiffe (p=0,003) étaient corrélées à l'âge du patient.

Le long biceps était couvert dans 89,65 % des cas (78/87) et ne présentait une instabilité que dans 1,16 % des cas (1 subluxation sur 86). Dans 34,48 % des cas, le long biceps était remanié (rupture partielle 12/87 ; hypertrophique 18/87).

4. Gestes opératoires

En per-opératoire, les gestes associés à la réparation ont été une acromioplastie avec section du ligament acromio-coracoïdien dans 91,95 % des cas (« resurfaçage » 7/87). Une résection de l'articulation acromio-claviculaire a été pratiquée chez 4,6 % des patients (4/87). 13 ténotomies du long biceps ont été associées (14,94 %), le plus souvent du fait d'une rupture partielle de ce tendon.

Un débridement des berges de la rupture a été effectué moins d'une fois sur deux (38,8 % ;

33/85). En préalable au geste de réinsertion, un fraisage du trochiter a été réalisé dans 96,47 % des cas (82/85) afin d'obtenir une tranche osseuse de 17 mm (10-40 ; Ds 7,2 ; Se 1) de longueur moyenne pour 4,6 mm (3-15 ; Ds 2,6 ; Se 0,3) de largeur et 2,87 mm (1-3 ; Ds 0,3 ; Se 0,05) de profondeur.
Les implants utilisés ont été les ancres Suretac^® 36,78 %, Mitek^® 27,6 % et les vis Revoscrew^® 31 % (autre 4,6 %) et ont globalement permis d'obtenir une réduction jugée anatomique par l'opérateur dans 80,95 % des cas (68/84) (tableau III).

5. Révision radiographique de la coiffe

La révision anatomique radiographique a été exploitable dans 81 cas dont 93,82 % avec injection (60 arthrographies ; 4 IRM ; 16 arthro-scanners ; 1 échographie).

Compte-tenu du risque de faux négatifs face à un aspect radiographique qualifié de « douteux » ou « aminci » (risque de rupture itérative colmatée par une lame de fibrose), seules les certitudes de continence radiographique après injection de produit de contraste avec une épaisseur tendineuse conservée ont été retenues comme critères de réussite anatomique de la réparation. L'existence d'une fuite de produit de contraste ou un aspect radiographique qualifié de douteux (amincissement sans fuite) ont été considéré comme des échecs anatomiques.

Le tableau IV présente de manière descriptive les types de lésions tendineuses révélées par le bilan radiographique à la révision.

Les ruptures itératives du sus-épineux étaient le plus souvent distales dans le plan coronal et totales dans le plan sagittal. 41 % des sous-épineux présentaient une solution de continuité à la révision, mais si l'on y associe les clivages radiographiques, on obtient un total de 64,70 % (11/17) d'aspects non anatomiques. Le long biceps était estimé couvert dans 85,88 % des cas (73/85).

6.1. Dans le plan frontal

A la révision, le taux de coiffes considérées radiographiquement comme « anatomiques » était de 83 % (10/12) après réparation d'une rupture distale et de 42,85 % (3/7) si la rupture était qualifiée d'intermédiaire en per opératoire (p=0,001).

La rétraction frontale conditionne de manière significative la possibilité de réparation de la rupture et la continence de la coiffe à la révision (p=0,001) (tableau II).

6.2. Dans le plan sagittal

L'extension de la rupture vers la partie postérieure du sus-épineux est un facteur péjoratif significatif (p=0,003) avec un taux de coiffes « anatomique » après réparation des ruptures antérieures du sus épineux de 83 % (10/12) pour 57,89 % (22/38) en cas d'extension vers la partie postérieure du sus épineux (tableau II).

Les extensions postérieures et antérieures des ruptures totales du sus épineux sont des facteurs encore plus péjoratifs (p=0,0009) avec un taux de coiffe considérées comme « anatomique » à la révision de 25 % (4/16) en cas d'atteinte associant sus épineux et sous épineux et de 25 % (1/4) également en cas de rupture emportant le sus épineux et l'intervalle des rotateurs.

La présence d'une rupture associée du tiers supérieur du sous-scapulaire ou l'existence d'un clivage du sous épineux a rendu difficile la réduction et la réparation anatomique de la rupture (p=0,007) et constituent également un facteur de mauvais pronostic.

L'étude anatomique de l'extension postérieure sagittale en degré a permis de mettre en évidence un cap péjoratif net au delà de 70° d'extension postérieure de la rupture (ligament coraco huméral médial correspondant au degré 0) ce qui correspond à la limite postérieure du sus épineux et peut constituer un repère visuel endoscopique fiable. Jusqu'à 70°, 50 % des coiffes étaient continentes à la révison (3/6), au delà de 70° d'extension postérieure, seules 29 % étaient considérées de manière certaine comme continentes (11/37).

6. Constats anatomiques per opératoires prédictifs du déroulement du geste technique et de l'état de la coiffe à la révision

Le détail des difficultés techniques en fonction des types de lésions anatomiques est exposé dans le tableau III.

7. Constats techniques per-opératoires prédictifs de l'état de la coiffe à la révision

7.1. Incidence à la révision de la réductibilité

per-opératoire de la rupture
La réduction manuelle de la rupture sur le trochiter a toujours été complète mais a été estimée difficile par l'opérateur dans 11,49 % des cas (10/87 ; facile 77/87).

Lorsque la coiffe était difficilement réductible, la réparation a été jugée plus laborieuse avec un aspect jugé anatomique par l'opérateur en fin d'intervention dans seulement 50 % des cas (5/10) contre 85 % (63/74) après réduction facile.

Les taux de coiffe « anatomiques » à la révision radiographique étaient de 60,56 % des cas (43/71rx) après réduction jugée facile en per-opératoire pour seulement 20 % de coiffes continentes à la révision après réduction difficile (2/10rx).

La facilité de réduction per opératoire de la rupture est un excellent indicateur, elle conditionne la qualité de la réparation (p=0,03) per opératoire et donc le taux de coiffes considérées comme réparées anatomiquement à la révision radiographique (p=0,002).

7.2. Incidence à la révision de l'aspect anatomique ou non de la réparation en fin

de l'intervention
La réparation a été jugée « anatomique » par l'opérateur chez 78,04 % des patients (64/82), « non anatomique » dans 18,25 % des cas (15/82) et incomplète par persistance en fin d'intervention d'un espace entre le trochiter et la coiffe dans 3,6 % des cas (3/82).

Lorsque la réparation était considérée comme anatomique en fin d'intervention, le taux de coiffes continentes à la révision radiographique était de 67,74 % (42/62).

Ce taux passait à 15 % si la réparation n'était pas qualifiée d'anatomique et à 0 % après réparation incomplète (p=0,0004) (tableau III).

7.3. Incidence à la révision de l'impression subjective de solidité de la réparation

L'opérateur estimait sa réparation solide dans 83,75 % des cas (67/80) et fragile dans 16,25 % (13/80).

Les réparations jugées solides en per-opératoire étaient continentes dans 65,67 % des cas à la révision radiographique (44/67) contre 50 % (5/10) lorsque la réparation avait été jugée fragile en per-opératoire (tableau III).

L'impression de solidité de la réparation endoscopique en fin d'intervention est un facteur prédictif significatif du taux de rupture itérative (p=0,0001).

8. Type de rupture, état de la coiffe

à la révision et révision fonctionnelle
Les patients ont été revus avec un recul moyen de 25,41 mois (12-46 ; Ds 11,2 ; Se 1,21).

8.1. Bilan fonctionnel subjectif à la révision

Si globalement 63,85 % (53/83) des patients étaient très contents de leur résultat clinique, il existait une différence significative (p < 0,05) entre les patients dont la coiffe était jugée anatomique à la révision radiographique (80 % très contents, 32/40) et ceux dont l'état de la coiffe était jugé douteux (63,63 % de très contents ; 7/11) ou présentait une fuite (56 % de très content ; 14/25) (tableau II).

8.2. Bilan fonctionnel objectif à la révision

A la révision, l'indice de constant avait progressé de 33,8 points en moyenne (tableau I).

Les gains les plus marqués étaient obtenus sur la douleur, le niveau d'activité et la force musculaire, bien que celle-ci reste éloignée du maximum possible qui est de 25 points (tableau I).

Si on individualise les résultats fonctionnels objectifs (calcul de la différentielle entre l'épaule opérée et l'épaule contro-latérale lorsque celle-ci était saine (-11) en fonction du type de rupture et de l'état de la coiffe à la révision, on constate que le taux des résultats fonctionnels considérés comme excellents (différentielle < à 5 points) chute de 20 % (p < 0,05) lorsque l'état de la coiffe était jugé « non anatomique » à la révision (coiffe « anatomique » 18/28 : 64,28 % ; coiffe « non anatomique » 10/23 ; 43,47 %) (tableau II).

Les moyennes de l'indice de Constant global à la révision étaient de 85,92pts/100 lorsque la coiffe était « anatomique » contre 78,44 pts/100 en cas de solution de continuité radiographique

(p=0,002). Lorsque l'aspect de la coiffe était jugé « douteux » ( 84,62 pts /100), la tendance n'était pas significative.

L'existence d'une rupture itérative avait une incidence significative sur la douleur (p=0,001), sur le niveau d'activité (p=0,003) et sur l'amplitude (p=0,04).

Lorsque la rupture itérative atteignait le sus épineux seul, la baisse moyenne de l'indice de Constant était de 6,6 pts (p=0,009) pour une perte de 17,9 pts en cas d'atteinte associée du sous épineux (p=0,0002).

L'existence d'un clivage du sous-épineux à la révision radiographique était également un facteur de mauvais pronostic fonctionnel à la révision avec une baisse moyenne de 13 pts ainsi que le défaut de couverture du long biceps (p=0,002 ; baisse moyenne de l'IC de 24 pts).

IV. DISCUSSION

1. Analyse du résultat anatomique

L'étude des résultats apportés par une technique en cours d'évolution doit être sensible pour pouvoir cerner de la manière la plus précise possible les insuffisances et les limites de l'indication et de la faisabilité du geste thérapeutique.

Il était donc nécessaire d'individualiser d'une part les patients pour lesquels la réussite anatomique de la réparation était certaine (coiffe continente et d'épaisseur normale) de ceux pour qui il pouvait exister un doute (coiffes amincies sans fuite de produit de contraste à la révision ou coiffes présentant une fuite radiographique).

L'analyse de la littérature montre qu'en appliquant les mêmes critères d'analyse anatomique de l'état de la coiffe à la révision, aux séries de ruptures de la coiffe traitées par chirurgie conventionnelle ouverte et contrôlées à la révision par des techniques moins performantes que l'arthroscanner, on peut mettre en évidence des taux de certitudes de réparation anatomique à la révision assez proches de notre série (tableau V).

Si le taux moyen de coiffe continente de notre série était globalement de 51,94 % (tous types de ruptures confondus), une analyse anatomique plus fine nous a permis de mettre en évidence une plus grande sensibilité du résultat du geste endoscopique à la taille de la rupture.

En effet, le taux de coiffes considérées comme anatomiques à la révision passait de 83 % à 57,89 % si la rupture s'étendait en arrière de la moitié antérieure du sus-épineux et à 40,85 % en cas de rétraction intermédiaire de ce tendon. Les clivages du sous-épineux sont à assimiler, en terme de pronostic, aux ruptures associées des sus et sous-épineux.

Ces différences de résultat anatomique à la révision, s'agissant de ruptures non rétractées, sont vraisemblablement nivelées par les techniques de réinsertion conventionnelle ouverte mais constituent un élément pronostic majeur du résultat anatomique des réparations endoscopiques.

2. Analyse du geste technique

Le geste technique ne peut se concevoir que réalisé par un opérateur très expérimenté en chirurgie arthroscopique de l'épaule. En per-opératoire, le chirurgien devra être attentif à ne pas sous-estimer la taille de la rupture et particulièrement son extension postérieure parfois difficile à préciser (Thomazeau, 16).

L'opérateur devra garder présent à l'esprit que le taux de coiffes considérées comme « anatomiques » à la révision radiographique sera divisé par deux si la réparation n'a pas un aspect anatomique en fin d'intervention (bonne fixation dans la tranchée, pas de plicature, ...) et par trois en cas d'extension en arrière sur le sous-épineux (clivage ou rupture vraie) ou en avant vers l'intervalle des rotateurs. Toute difficulté opératoire (impression de fragilité de la réparation, réduction laborieuse) sera un élément péjoratif majeur du devenir de la réparation réalisée.

L'indication optimale dans notre série était la rupture distale de la partie antérieure du sus épineux laquelle n'a jamais présenté de difficultées per opératoires avec un taux de réparations considérées comme anatomiques à la révision correspondant a celui des réparations ouvertes.

3. Analyse du résultat fonctionnel

Le résultat fonctionnel peut être considéré comme globalement satisfaisant avec un gain moyen de l'indice de Constant de 37,6 points restant relativement stable par rapport à la variabilité de l'état anatomique de la coiffe à la révision.

Notre série retrouve les valeurs habituelles de la littérature pour lesquelles il est toujours difficile d'apprécier la part respective du bénéfice symptomatique antalgique apporté par l'acromioplastie par rapport à celui lié à la réparation anatomique des ruptures (Gleyze, 17).

S'agissant d'une population jeune, le caractère non anatomique des coiffes à la révision est vraisemblablement compensé par un potentiel musculaire résiduel suffisamment important pour masquer pour partie le manque à gagner fonctionnel d'une rupture itérative de la coiffe.

Cette série confirme néanmoins, même si la différence n'est pas toujours significative selon les groupes lésionnels individualisés, que la valeur fonctionnelle de l'épaule est dépendante de l'état anatomique de la coiffe. Un score fonctionnel correspond à une vision instantanée de l'épaule ce qui ne préjuge en rien du devenir de cette épaule et de l'éventuelle dégradation fonctionnelle dans le temps des épaules de patients jeunes non réparées (Thomazeau, 18) dont les résultats ne pourront s'interpréter qu'avec un recul supérieur à celui de notre série.

V. CONCLUSION

La réparation endoscopique de la coiffe des rotateurs peut donner des résultats anatomiques et fonctionnels équivalents à ceux obtenus par les techniques conventionnelles ouvertes, à la condition d'être réalisée par des chirurgiens expérimentés en chirurgie arthroscopique de l'épaule. Il est important de rester extrêmement attentif à l'extension postérieure de la rupture et de garder à l'esprit que la technique endoscopique de réparation est beaucoup plus sensible au type anatomique de la rupture que les procédés conventionnels de réparation ouverte de la coiffe.

Cette étude nous semble mettre en évidence qu'en l'état actuel de la technique et quel que soit le type d'implant utilisé, l'opérateur doit se limiter aux réparations endoscopiques des ruptures distales du sus-épineux voire parfois aux ruptures distales des sus et sous-épineux associées, à la condition formelle que le geste technique soit aisé avec une certitude per-opératoire de réparation anatomique et de solidité.

Si ces conditions ne sont pas remplies, le bénéfice fonctionnel sera toujours présent mais ne pourra être considéré comme optimal malgré les bénéfices en terme de lourdeur d'intervention qu'aura pu apporter la technique endoscopique.

La non réparation d'une coiffe engage vraisemblablement l'avenir fonctionnel de l'épaule. La réparation endoscopique des ruptures de la coiffe ne peut être considérée comme une finalité technique mais plutôt comme une variante technique susceptible d'alléger le geste chirurgical. Elle ne doit en aucun cas correspondre à une perte de chance anatomique pour le patient en cas de difficulté opératoire.

La similitude des résultats anatomiques entre nos séries et les réparations conventionnelles ouvertes doit, au delà du jugement de la valeur thérapeutique du geste de réparation endoscopique, faire poser la question plus générale des limites de la validité anatomique à terme des réparations des ruptures de la coiffe des rotateurs.

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