Fig. 2 - 5 stades radiographiques de Fukuda.

content, content, moyennement content et déçu). Les statistiques descriptives ont utilisé la moyenne, la déviation standard (SD) et l'erreur standard (Se), exprimées dans cette ordre pour les valeurs quantitatives. L'étude statistique a utilisé les tests de régression simple, le taux de signification minimal retenu est de 5 % (p<0.05).

II. RESULTATS

283 patients (142 hommes et 141 femmes), âgés en moyenne de 63.1 ans (32-82, 8.4, 0.5), ont été revus pour cette étude. L'épaule dominante était atteinte dans 78.3 % des cas et l'épaule controlatérale était symptomatique dans 40 % des cas. Dans le plan sagittal la rupture était totale dans 93.2 % des cas, s'étendait à l'ISN dans 57.3 % des cas, au SSC dans 29 % des cas. Dans le plan coronal, cette rupture était distale dans 23 % des cas, intermédiaire dans 37 % et rétractée dans 40 % des cas. Le long biceps endo-articulaire n'était normal que dans 27 % des cas. L'extension coronale (p=0.003) et sagittale (p=0.03) de la rupture du SSN était corrélée à l'âge du patient. L'extension vers les autres tendons était plus faiblement corrélée à l'âge (p=0.046), à l'exception de la destruction des ligaments coraco-huméral médial et gléno-huméral supérieur (p=0.003) expliquant la forte corrélation entre l'âge et la déstabilisation antérieure du biceps (p=0.0008) : l'âge moyen est ainsi de 62.2 ans (37-80 ; 8.5 ; 0.9) pour les tendons stables, 64.5 ans (51-81 ; 7.7 ; 1.3)

pour les subluxations et 67.8 ans (53-82 ; 6.6 ; 1.1) pour les luxations du biceps. L'ESA pré-opératoire était de 7.6 mm (0-15, 2.7, 0.1) et sa réduction est apparue fortement corrélée à l'importance de la rupture du SSN, à l'extension de la rupture à l'ISN et aux ligaments coraco-huméraux, mais pas au SSC (tableau I). Le traitement de la voûte et du long biceps a été précisé dans plus de 97 % des cas. Une acromioplastie a été réalisée dans 218 cas (77 %), un simple « resurfaçage » dans 15 cas (5.3 %) et dans 50 cas (17.6 %) aucun geste n'a été réalisé sur l'acromion. Le long biceps a été sectionné 116 fois (42.3 %), débridé 16 fois (5.8 %) et laissé tel quel dans 142 cas (51.8 %). Dans 9 cas le geste sur ce tendon n'a pas été précisé. Dans 146 cas (56.8 %) l'intervention a comporté une acromioplastie seule (AC) et dans 47 cas (18.3 %) une ténotomie isolée du long biceps (TLB). Dans 64 cas (24.9 %), les 2 gestes ont été associés (AC+TLB). Le ligament acromio-coracoïdien a été sectionné dans 229 cas (81.5 %) et l'articulation acromio-claviculaire n'a fait l'objet d'un traitement spécifique que dans 41 cas (14.9 %). La durée moyenne d'évolution avant l'intervention était de 41 mois et au moment de celle-ci, 37 % des patients étaient en activité. Au recul moyen final de 4.77 ans, 98 patients (34.7 %) s'estiment très contents, 121 (42.9 %) contents, 43 (15.3 %) moyennement contents et 20 déçus (7.1 %). Radiographiquement, l'ESA est significativement diminué (p=0.001) et mesuré à 6.6 mm (0-13, 2.8, 0.2) pour une valeur de 7.6 mm (0-15, 2.7, 0.1) en pré-opératoire. Le stade de Fukuda est le même qu'en pré-pératoire dans 207 cas (77.8 %), aggravé d'un

stade dans 48 cas (18 %), de 2 stades dans 8 cas (3 %) et de 3 stades dans 3 cas (1.2 %). Pour un tiers des patients un bilan intermédiaire, réalisé à la moitié de l'évolution post-opératoire totale, était disponible. Son recul moyen est de 1.64 ans et il montre qu'il n'existe pas de dégradation significative des résultats cliniques et radiographiques entre révisions intermédiaire et finale (tableau II).

la littérature. Cette étude est rétrospective et multicentrique et nombre de patients n'ont pas répondu à la reconvocation. D'autre part, et même si le gain global final est en moyenne de +27.3 % au score de Constant, sa variabilité (-24-100 ; 15.8 ; 1.2) impose une analyse plus approfondie.

Pour étudier l'influence de l'âge, de l'étendue de la rupture et du recul sur la qualité des résultats, les patients ont été répartis en 4 groupes : inférieur ou égal à 50 ans (groupe I : 19 cas), 51 à 60 ans (groupe II : 88 cas), 61 à 65 ans (groupe III : 58) et supérieur à 65 ans (groupe IV : 118 cas). Un profil lésionnel a été établi pour chaque groupe (fig. 3) et confirme bien la progression de la rupture avec l'âge. L'extension des lésions tendineuses semble s'accentuer dans la décade 50-60 ans avec une multiplication par 3 des rétractions du SSN à la glène et l'apparition d'une rup

III. DISCUSSION

Ces résultats confirment l'efficacité globale de l'endoscopie non réparatrice des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs. Un taux de 77.6 % de patients subjectivement très contents ou contents, et un gain objectif moyen de 27.3 % du score de Constant au recul maximal sont conformes aux séries publiées et semblent pouvoir justifier la place de cette technique dans l'arsenal des thérapeutiques utilisables dans les ruptures de la coiffe des rotateurs. Le nombre de patients revus et les reculs, minimal de 3 ans et moyen de 4.77 ans, sont supérieurs à ceux de la majorité des publications (1, 3, 10, 11, 16). S'ils ne permettent pas de conclure sur l'avenir à long terme, tout au moins permettent-ils de vérifier que le résultat clinique ne semble pas se dégrader rapidement avec le temps. De même, l'excentration gléno-humérale parait très lente, et seuls 4.2 % des patients se sont aggravés après traitement endoscopique de 2 ou de plus de 2 stades radiographiques de Fukuda. Il est toutefois impératif de tempérer ces résultats globaux, souvent les seuls exprimés dans

ture de l'ISN dans plus d'un cas sur deux. De façon un peu inattendue, les lésions ne progressent plus autant au delà de la soixantaine, le profil lésionnel restant sensiblement identique pour les groupes II, III et IV. Les résultats du groupe I sont à interpréter avec prudence car il ne comprend que 19 patients. Toutefois il est surprenant de constater qu'avec un recul propre de 5.4 ans, le gain fonctionnel loin de se dégrader, semble au contraire s'améliorer avec le temps et ce aussi bien pour la douleur finale (p=0.03), le niveau d'activité (p=0.03), la force (p=0.01) et l'IC global (p=0.01). De plus, et de façon encore plus surprenante, ce résultat final n'apparait pas significativement corrélé à l'étendue de la lésion initiale sauf pour la force, et seulement sous la forme d'une tendance (p=0.07). A l'inverse, dans les groupes II, III et IV l'indice de Constant brut et le gain deviennent corrélés à l'étendue de la rupture (tableau III). Ainsi dans le groupe II (88 cas), le gain moyen est de +17.8 points sur 100 points en cas de rupture du SSN rétractée à la glène, alors que qu'il est encore de 36 points lorsque la rupture est distale (p=0.0001). L'importance du recul final, qui est ici en moyenne de 5 ans, influence positivement et faiblement la douleur (p=0.07), mais ni l'IC, ni le niveau d'activité du patient qui semblent toutefois se maintenir une fois acquis. Dans le groupe IV (118 cas), le résultat fonctionnel reste très corrélé à la rétraction frontale du SSN et l'IC atteint dans les formes rétractées sa valeur moyenne finale la plus basse de l'étude soit 56.9 points. Au terme de cette analyse, le premier constat est que dans cette série la décompression simple d'une rupture avant 50 ans a donné un bon résultat à moyen terme, s'améliorant encore au cap de la sixième année. On peut postuler que les compensations

musculaires encore fortes chez ces patients jeunes peuvent contre-balancer le déficit fonctionnel relativement modéré généré par des ruptures encore de petite taille au moment de la chirurgie (10.5 % de SSN rétractés et 36.8 % d'extension à l'ISN), et ce malgré un niveau d'activité professionnelle ou de loisirs élevé. Une décompensation ultérieure n'a pas été observée au recul moyen de 5.4 ans du groupe I. Un second constat est que le résultat sur les indices d'activités devient très sensible à l'étendue de la rupture initiale entre 50 et 60 ans, et plus encore au delà de 65 ans. La progression de l'étendue de la rupture semble se faire dans la décade 50-60 avec ses conséquences sur la fonction de la coiffe et la possible apparition d'un effet boutonnière objectivé par la diminution de l'ESA, alors que par ailleurs s'installent l'atrophie et l'infiltration graisseuse des corps musculaires. Bien que moins douloureuses ces épaules ne peuvent répondre efficacement à un besoin fonctionnel encore élevé du fait de cet affaiblissement musculaire et diminue la qualité du résultat à long terme de la décompression endoscopique. Au delà de 65 ans la réduction du niveau d'activité atténue probablement ce phénomène. En conséquence la décompression pure d'une lésion réparable peut être discutée chez un sujet de moins de 50 ans. Il s'agit toutefois d'une attitude qui doit impérativement être validée par la comparaison au résultat des réparations des mêmes lésions et ce avec un recul de 10 ans minimum. Avant cela, elle ne pourra pas être recommandée comme indication privilégiée. De telles études comparatives font défaut dans la littérature. Certaines restent rétrospectives et rapportent des résultats en défaveur de l'endoscopie en cas de décompression des ruptures distales du SSN, mais en ayant pris comme cri

tère d'inclusion un âge de 55 à 65 ans (6). L'étude, certes prospective, de Montgomery (12) rapporte le moins bon résultat du traitement endoscopique comparé aux réparations, mais la description de l'extension de la rupture y est insuffisante alors que des biais apparaissent dans la sélection des patients puisque ceux ayant eu une décompression simple sont de 2 ans plus âgés et présentent 2 fois plus de ruptures dites étendues que ceux ayant bénéficié d'une réparation. Paradoxalement le choix d'une réparation est plus facile à porter chez un patient agé de 50 à 60 ans dont les compensations musculaires amoindries peuvent justifier une réparation tendineuse, à la condition qu'elle soit anatomiquement réaliste. Il est plus difficile de conclure au delà de 60 ans mais la diminution progressive des besoins fonctionnels plaiderait pour l'endoscopie décompressive.

Cette étude s'est ensuite attachée à rechercher les indications respectives de l'acromioplastie (AC) et de la ténotomie du long biceps (TLB) réalisées de façon isolée ou associées l'une à l'autre (AC+TLB). Pour cette analyse les simples resurfaçages de l'acromion ont été exclus. Si à l'échelle de la série globale, il n'a pas été retrouvé de corrélations entre la qualité du résultat subjectif et la nature du geste réalisé, il est apparu à l'inverse des différences à l'étude des résultats analytiques objectifs. Le plus net est la corrélation positive entre la réalisation ou non d'une acromioplastie et le niveau d'activité (p=0.001), l'amplitude (0.0002), la force (0.008). A l'opposé, et bien que la douleur n'en soit en rien influencée, des corrélations négatives apparaisent au recul final entre la réalisation d'une ténotomie et le niveau d'activité (p=0.002), la force (p=0.0001) et l'IC (p=0.01). Une impression identique apparaît à l'analyse des associations gestuelles en faveur de l'acromioplastie et en défaveur de la ténotomie (tableau IV). Ce constat contraste avec le résultat antalgique immédiat bien connu de ce geste. Le tableau V montre qu'il semble, bien que l'analyse statistique ne le vérifie pas, que le geste réalisé se soit adressé dans cette série clinique rétrospective à des stades évolutifs différents de la maladie, la ténotomie devenant un « marqueur » indirect de l'étendue de la perforation et probablement de l'état du long biceps. Ainsi le moindre résultat obtenu dans ces cas reflète plus l'état anatomique résiduel de la coiffe que l'effet propre de ce geste. Pour isoler cet effet il faut l'analyser par groupe lésionnel. Dans la me

sure où l'étude épidémiologique a démontré que l'ESA était corrélé à l'état pré-opératoire de la coiffe, il est apparu intéressant de l'utiliser comme indicateur du stade lésionnel en séparant 3 groupes : supérieur à 7 mm, entre 5 et 7 mm et inférieur à 5 mm (tableau VI). Bien qu'une validation statistique n'ait pas là encore été obtenue, il semble bien que l'opérateur ait adapté son geste aux lésions constatées, avec 8 fois plus d'acromioplasties que de ténotomie quand l'ESA est supérieur à 7 mm. Dans ce cas la ténotomie isolée est préjudiciable au résultat (p=0.008). A l'inverse lorsque l'ESA est inférieur à 5 mm, il y a pratiquement autant de ténotomies que d'acromioplasties. Il n'y a pas dans ce groupe de différences statistiquement significatives entre les résultats des 3 techniques, mais une tendance favorable semble apparaître en faveur de la ténotomie isolée.

IV. CONCLUSIONS

Au total, cette série valide l'efficacité de la chirurgie endoscopique non réparatrice des ruptures transfixiantes de la coiffe. Elle n'a pas mis en évidence de faillite majeure du résultat clinique ou radiographique au recul encore insuffisant de 4.77 ans. L'ambition de cette technique reste toutefois limitée avec un score de Constant moyen de 67.6 points. Son indication dépend de l'âge et des lésions : après 60 ans elle peut être recommandée du fait de la probable diminution de la demande fonctionnelle des patients. Avant 50 ans elle autorise un maintien surprenant de la fonction et de l'indolence. Néammoins son utilisation systématique ne saurait être recommandée en dehors de protocoles d'évaluation prospective en comparaison aux réparations tendineuses. Entre 50 et 60 ans sa prescription s'adresse plutôt aux ruptu

res non réparables chez des patients à faible demande fonctionnelle. Dans les autres cas, une réparation est préférable, si elle est anatomiquement possible. Les résultats de cette série montrent qu'il n'existe pas de gestes standards. La technique devra être adaptée à l'extension de la rupture dont l'ESA est un excellent indicateur pré-opératoire. Tout se passe comme si les priorités de l'acromioplastie et de la ténotomie du long biceps s'inversaient au cours de l'évolution de la rupture. L'acromioplastie paraît d'autant plus indiquée que la rupture est moins étendue et qu'il existe des signes objectifs radiographiques ou endoscopiques de conflit sous-acromial. A l'inverse ce geste ne doit pas être systématique lorsqu'il existe des signes de remodelage dans les ruptures massives. La ténotomie doit rester un geste opportuniste lorsque le biceps est retrouvé dilacéré, subluxé ou luxé.

1. BURKHART S.S.

Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears.

Clin. Orthop., 1991, 267, 45-56.

2. CONSTANT C., MURLEY A.

A clinical method of assessment of the shoulder.

Clin. Orthop., 1987, 214, 160-164.

3. ELLMAN H., KAY S.P., WIRTH M.

Arthroscopic treatment of full-thickness rotator cuff tears : 2- to 7 years follow-up study.

Arthroscopy ; 1993, 9, 195-200.

4. GAZIELLY D.F., GLEYZE P., MONTAGNON C.

Funtional and anatomical results after rotator cuff repair.

Clin. Orthop. 304 : 43-53, 1994.

5. GLEYZE P.

Principles of methodology and practical approach to the comparative clinical study. In Gazielly DF, Gleyze P, Thomas T (eds).

The Cuff. Paris, Elsevier 131-134, 1997.

6. GLEYZE P.

Compared results of the different treatments in : distal tears of the supraspinatus. A multicenter study of 120 shoulders. In Gazielly DF, Gleyze P, Thomas T (eds).

The Cuff. Paris, Elsevier 324-328, 1997.

7. GOUTALLIER D., POSTEL J.M., BERNAGEAU J., LAVAU L.,

VOISIN M.C.

Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan.
Clin. Orthop., 304 : 78-83, 1994.

8. HAMADA K., FUKUDA H., MIKASA M., KOBAYASHI Y.

Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears. A long term observation.

Clin. Orthop., 1990, 254, 92-96.

9. HARRYMAN D.T., MACK L.A.,

WANG K.Y., et al

Repairs of the rotator cuff : Correlation of functional results with integrity of the cuff.
J. Bone Joint Surg., 73A : 982-989, 1991.

10. JAFFE M., FRANK A., BEAUFILS P.

L'acromioplastie endoscopique dans les ruptures complètes de la coiffe des rotateurs.

Rev. Chir. Orthop., 1994, 80, 369-378.

11. KEMPF J.F., GLEYZE P., BONNOMET F., WALCH G., MOLE D., FRANK A., BEAUFILS P., LEVIGNE C., RIO B., JAFFE M.

Multicenter study of 210 rotator cuff ruptures treated with arthroscopic acromioplasty.

Acta Orthop. Belg., 1995, 61, 23-31.

12. MONTGOMERY T.J., YERGER B., SAVOIE F.H.

Managment of rotator cuff tears : a comparison of arthroscopic debridement and surgical repair.

J. Shoulder Elbow Surg., 1994, 3, 2, 70-78.

13. NOVE-JOSSERAND L., LEVIGNE C., NOAL E., WALCH G.

L'espace sous-acromial. Etude des facteurs influençant sa hauteur.

Rev. Chir. Orthop., 1996, 82, 379-385.

14. PATTE D.

Classification of rotator cuff lesions.

Clin Orthop, 254 : 81-86, 1990.

15. THOMAZEAU H., BOUKOBZA E., MORCET N., CHAPERON J.P., LANGLAIS F.

Prediction of rotator cuff repair results by Magnetic Resonance Imaging.

Clin. Orthop., 344 : 275-283, 1997.

16. ZVIJAC J.E., LEVY H.J.,

LEMAK L.J.

Arthroscopic subacromial decompression in the treatment of full thickness rotator cuff tears : a 3-6-year follow-up.
Arthroscopy, 1994, 105, 518-523.