(radiologie-endoscopie-chirurgie) qui ont été considérées comme maitrisées par les investigateurs.

• La précision a ensuite été évaluée par l'établissement de tableaux de concordance entre les réponses de l'endoscopie et celles de la chirurgie prise comme test de référence. Pour cette étude les réponses « nc » ont été exclues et, pour chaque item, le nombre « n » de réponses exprimées est indiqué. Lorsque cet item autorisait 2 types de réponse (par exemple rompu ou non rompu) les critères classiques d'un test diagnostique ont été établis : vrai positif (VP : a bien vu la lésion) et vrai négatif (VN : a bien vu qu'il n'y avait pas de lésion), faux positif (FP : a vu une lésion qui n'existait pas) et faux négatif (FN : n'a pas vu la lésion qui existait). La sensibilité (Se=nombre de VP divisé par la somme des VP et FN), la spécificité (Sp=nombre de VN divisé par la somme des VN et FP), la valeur prédictive positive (VPP=nombre de VP divisé par la somme des VP et FP) et la valeur prédictive négative (VPN=nombre de VN divisé par la somme des VN et FN) ont été calculées. Lorsque le tableau de concordance comportait plus de 2 réponses possibles (par exemple réduction complète facile, complète difficile, incomplète ou impossible), la valeur globale (VG) du test endoscopique a été déterminée par établissement du rapport entre le nombre de réponses concordantes entre les 2 techniques et le nombre totales de réponses à l'exclusion des réponses nc.

• Le caractère opérateur-dépendant de l'évaluation endoscopique a été évalué en ré-analysant les critères « confiance » et « fiabilité » de l'arthroscopeur au sein de 4 groupes d'opérateurs différents mais tous rompus aux techniques endoscopiques (tableau I). Deux opérateurs ont représenté un groupe à eux seuls du fait de l'importance de leurs effectifs (« indépendant » 1 et 2). Les autres opérateurs ont été divi

sés en 2 groupes dont l'homogénéité a été basée sur leur pratique exclusive ou non de la chirurgie de l'épaule (respectivement groupe dit « exclusifs » et « non-exclusifs »). Le caractère opérateur-dépendant de l'analyse de la rupture a été évalué pour chacun des secteurs principaux de la rupture.

L'ensemble des calculs ont été faits en utilisant un logiciel SPSS 7.15 (Advanced Statistic, Chicago, IL).

II. RESULTATS

1. Confiance dans la description endoscopique

Le manque de confiance d'un opérateur dans sa technique d'évaluation ne se traduit pas par une réponse « non », mais par une réponse « je ne sais pas » ou « non communiqué (nc) ». Plus le pourcentage de ce type de réponse pour chaque item augmente, moins l'opérateur est confiant dans sa technique d'évaluation. Quelle que soit la méthode d'évaluation, les opérateurs se sentent capables d'affirmer facilement l'existence d'une rupture des tendons SSN et ISN (rupture : oui/non) avec un taux de « nc » toujours inférieur à 5 % (tableau II). Ce taux n'est encore que de 16 % maximum pour la description de la rupture du SSN, l'extension frontale (distale-intermédiaire-rétractée) paraissant plus facile à affirmer que l'extension sagittale (antérieure-postérieure-totale) et ce pour les 3 techniques. Cette difficulté augmente avec la description de l'extension postérieure de la rupture : 2/3 des compte-rendus ne se prononçent pas sur l'extension sagittale à l'ISN (1/3 sup. ou totale), alors que l'endoscopie semble la moins propice à la description d'un clivage intra-tendineux de ce tendon. Cette même difficulté est retrouvée pour l'affirmation de l'extension au SSC (rupture : oui/non) ou l'endoscopeur se prononce beaucoup moins (8.5 % « nc ») que le radiologue (4 % « nc »), et surtout le chirurgien (0.9 % « nc »). A l'inverse la confiance de l'endoscopeur rejoint celle du chirurgien pour la description de l'IR et plus particulièrement pour celle du LB (état, couverture, stabilité) et dépasse très largement celle du radiologue qui dans plus de la moitié des cas ne se prononce pas sur l'état du ligament coraco-huméral. En résumé la technique endoscopique limite encore la

confiance de l'opérateur dans la description sagittale de la rupture pour les zones qui sont soit très proches de la voie optique postérieure traditionnelle (ISN et clivage), soit au contraire plus éloignées (SSC) et situées derrière le relief de la tête humérale.

2. Fiabilité de la description endoscopique

Comme le montre le tableau III, l'endoscopie permet d'affirmer avec la même fiabilité que la chirurgie l'existence d'une rupture du SSN. Par contre, cette analyse confirme qu'au manque de confiance s'ajoute un relatif manque de fiabilité de l'analyse de l'extension frontale de la rupture de ce tendon (VG=0.80) et, plus encore, de l'extension sagittale vers l'ISN avec apparition de faux négatifs dans le diagnostic d'une rupture transfixiante (Se=0.82) ou d'un clivage (Se=0.62). L'erreur de l'endoscopie se fait toujours dans le sens d'une sous-estimation des lésions (tableaux IV, V). La VG de 0.88 n'est donnée qu'à titre indicatif pour l'extension sagittale dans l'ISN du fait

du faible nombre de réponses communiquées (n=33). Vers l'avant, l'analyse endoscopique peut être considérée comme satisfaisante pour le SSC (VG=0.85) et redevient bonne pour la description

du ligament coraco-huméral (VG=0.88) et excellente pour l'état (VG=0.91) et la couverture (VG=0.90) du long biceps. A l'inverse, la réductibilité au tubercule majeur du tendon du SSN rompu est encore mal évaluée par l'endoscopie avec seulement 50 % de réponses concordantes avec la chirurgie réalisée immédiatement au décours. Dans ce cas l'arthroscopeur est apparu plus pessimiste que le chirurgien jugeant par exemple 25 fois la réduction au tubercule majeur impossible alors que, dans les mêmes cas, la chirurgie l'a estimée complète et facile 5 fois, complète mais difficile 14 fois, incomplète 1 fois et impossible simplement 5 fois seulement (tableau VI).

3. Caractère opérateur-dépendant

de la description endoscopique
Le bilan endoscopique d'une rupture de la coiffe des rotateurs présente une dépendance à l'opérateur qui est variable selon les items anatomiques décrits. Ainsi pour affirmer une rupture du SSN, les quatre groupes d'opérateurs se prononcent dans tous les cas et leurs réponses sont fiables (tableau VII). Pour l'extension frontale de cette rupture, les opérateurs « non-exclusifs » se prononcent déjà moins et se trompent une fois sur deux quand ils donnent une réponse. Les autres groupes se trompent peu, tout en se prononçant pres

que toujours (tableau VIII). Le caractère opérateur-dépendant est retrouvé pour l'analyse antéro-postérieure et souligne encore la difficulté de la « lecture » endoscopique sagittale d'une rupture de la coiffe des rotateurs. Ainsi pour l'extension antéro-postérieure dans le SSN, les opérateurs « non-exclusifs » ont encore plus de difficultés (57 % de nc, VG : 0.57), mais la différence s'estompe avec les autres groupes qui se prononcent moins et font plus d'erreurs (tableau IX). Ce même constat est retrouvé pour l'extension au SSC (tableau X) et à un moindre degré à l'ISN (tableau XI).

III. DISCUSSION

Certains biais méthodologiques n'ont pu être évités dans cette étude qui ne pouvait à l'évidence être aveugle : seul le radiologue a donné une réponse indépendante des 2 autres méthodes d'évaluation, le même opérateur ayant consécutivement réalisé l'endoscopie puis la réparation chirurgicale. Cette succession biaise probablement l'analyse de la réductibilité, l'opérateur pouvant être tenté de ne pas compléter la ténolyse qu'il réalisera ensuite chirurgicalement, aboutissant ainsi à une sous-évaluation endoscopique de la mobilité du tendon (3). Il ressort néammoins de cette étude qu'il est pratiquement aussi facile pour l'endoscopeur que pour le chirurgien d'affirmer une rupture de l'un des 3 tendons majeurs (SSN, ISN et SSC). Comme lui, il domine ici largement le radiologue dans l'analyse de l'IR et du LB. A l'inverse, l'analyse endoscopique est encore insuffisante dans l'évaluation de l'extension antéro-postérieure de la rupture et plus particulièrement dans le diagnostic des clivages de l'ISN, ainsi que dans l'appréciation de la réductibilité du tendon du SSN. Ces limites posent le problème de l'utilisation de l'endoscopie comme technique de référence diagnostique à laquelle sont comparées des investigations radiographiques. Sa fiabilité est certes suffisante lorsque le paramètre analysé est l'existence ou non d'une rupture transfixiante (16), mais ne peut actuellement suffire pour une description plus précise de la rupture. Par ailleurs, à l'heure ou de nombreux séries rapportent l'expérience du traitement endoscopique des ruptures de la coiffe qu'il soit réparateur (5, 13) ou purement décompressif (1, 2, 8, 17), le risque est d'attribuer à un défaut technique ce qui est en fait lié à un défaut d'indication par mauvaise évaluation per-opératoire des lésions et de leur réparabilité. Cette interrogation est aussi celle de G.M. Garstman qui juge pourtant l'endoscopie aussi efficace que la chirurgie dans l'évaluation de 50 ruptures opérées par voie endoscopique puis chirurgicale (3). En dehors de la spécialisation de l'auteur, seul opérateur de sa série, ce meilleur résultat est probablement lié à une description millimétrique peu discriminative de la rupture (de petite à massive). Or cette description, retrouvée dans de nombreuses séries (9, 15), n'est plus suffisante pour évaluer les résultats des traitements de la coiffe. Enfin la présente étude démontre le caractère opérateur-dépendant de

l'analyse endoscopique. Bien connu pour les interprétations radiologiques (11, 16), il est ici lié au double apprentissage de la technique endoscopique de l'épaule et à la connaissance anatomo-lésionnelle encore évolutive des ruptures de la coiffe. Il démontre le potentiel d'amélioration considérable de l'analyse endoscopique, basée sur une technique systématique d'analyse sagittale et frontale, tendon par tendon (12).

IV. CONCLUSION

Le bilan endoscopique des lésions de la coiffe des rotateurs a fait dans cette étude la démonstration de ses limites. Son point faible est représenté par l'analyse sagittale de la rupture, au sein du

SSN et plus encore lorsque la lésion déborde vers l'ISN et à un moindre degré le SSC. Cette difficulté, déjà sensible dans cette analyse réunissant pourtant des opérateurs expérimentés et motivés, risque de s'aggraver avec des opérateurs de moindre expérience. L'influence de l'extension sagittale sur le résultat final d'une réparation ne permet pas actuellement de se dispenser d'un bilan radiographique pré-opératoire systématique. Elle impose une bonne technique arthroscopique et une connaissance des limites de la description endoscopique ainsi que de l'anatomie normale et pathologique de la coiffe des rotateurs. Ces conditions sont indispensables pour juger de la réparabilité et du mode de réparation des ruptures, particulièrement lorsque celui-ci est endoscopique.

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