• le choix de la greffe en fonction du premier geste,

• la plastie de l'échancrure intercondylienne et le positionnement intra-articulaire des orifices du tunnel fémoral et tibial existant,

• l'évaluation des dégénérescences ligamentaires et cartilagineuses déjà décrites.

1. Les incisions cutanées

Leur évaluation est primordiale mais elle ne correspondent pas toujours malheureusement à celle habituellement utilisée par le chirurgien.

Elles devront servir à :

• ôter le matériel en place,

• prélever le néo ligament s'il est réalisé sur le même genou,

• reconstruire le LCA.

Quelques règles doivent être respectées. La prolongation d'une incision même mal centrée permet souvent de régler le problème . Elle nécessite cependant des décollements avec des risques d'hématomes et des troubles dysestésiques cutanés secondaires. La multiplication de petites incisions centrées sur le geste à effectuer nous semble souhaitable mais elles ne doivent pas conduire à des incisions trop proches parallèles ou se croisant du fait des risques de nécrose.

2. Ablation de matériel

Cela implique le matériel de fixation de la greffe et éventuellement un ligament synthétique mis en place en tant que substitut ou renfort.

Curieusement ce temps chirurgical n est pas toujours la partie la plus facile de l'intervention chirurgicale et avec l'expérience, nous avons appris à être attentif à ce problème en utilisant des instruments adaptés.

• Les agrafes souvent recouvertes de tissu osseux peuvent avoir une fixation intra osseuse désespérante mais leur ablation est indispensable pour pouvoir positionner sans contrainte les tunnels et pour éliminer les sensations désagréables provoquées par ce matériel en cas de choc direct à ce niveau.

• Si les vis d'interférences sont mieux tolérées, l'ablation pose également des problèmes liés à leur enfoncement dans les tunnels ou à leur position intra-articulaire. Il est souvent impossible de déterminer le type de vis et la non stan

Fig. 1 -

1A. Tunnel préexistant.

- 1 : over the top.

- 2 : toit de l'échancrure.

- 3 : trop antérieur.

1B. Technique classique - Possibilité d'obtenir un positionnement idéal.

Fig. 2 -

2A. Position du tunnel proche du site idéal.

2B. 2ème tunnel en position anatomique - Ovalisation de l'orifice.

2D. Bloc osseux tibial plus volumineux ou bloc osseux normal + greffe - Départ du ligament croisé postérieur.

2C. Gorge ou tunnel par abord postéro-externe - Position over the top.

2E. Bloc osseux normal - Départ du ligament croisé postérieur.

Fig. 3 -

3A. Tunnel initial trop antérieur - Recul de la berge postérieure.

3B. Le néoligament se réfléchit sur le bord postérieur du tunnel.

Fig. 5 - Lyse osseuse +/- positionnement erroné (1) - Utilisation d'un trajet différent (2) partant de la face antéro-externe du tibial et émergeant en intra articulaire au point anatomique.

veau des tunnels osseux. Dans ce cas l'idéal est à l'aide d'une gouge de séparer le ligament des berges mais cela est souvent difficile et à bout d'argument, nous sommes souvent obligés d'utiliser des mèches passées dans le tunnel, mèches autour desquelles s'enroule le ligament synthétique. Cette solution plus facile a malheureusement comme conséquence également la fragmentation du ligament. Cette fragmentation intra-articulaire et dans les tunnels n'est pas anodine. Elle doit être évitée puisque comme l'ont démontré plusieurs auteurs les particules de ligament synthétique laissées en place déterminent des phénomènes inflammatoires susceptible de provoquer des dégradations cartilagineuses et osseuses à long terme.

3. Choix de la greffe

L'utilisation d'allogreffe étant rare en France, le prélèvement pour la deuxième intervention d'un néo ligament soulève des questions lorsqu'il s'agit d'un échec d'autogreffe.

La position la plus confortable est de considérer qu'il existe pour le LCA deux possibilités d'égale valeur qui sont le tendon rotulien os _ os libre et le demi tendineux plus le droit interne libres mis en

Fig. 4 -

4A. Tunnel initial trop antérieur - Avancée de la berge antérieure.

4B. Bloc osseux plus volumineux affleurant le plateau tibial - Ligament antérieur.

traction se faisant aisément en totalité à partir des orifices extra-articulaires du tunnel tibial et fémoral. Il en est différemment de ceux correspondant à une structure multi-fibres ou tissée large qui envahie par les parties molles et les travées osseuses sont difficiles à ôter. En intra-articulaires, les instruments motorisés sont peu efficaces et l'ablation se fait souvent au prix d'une fragmentation. Il en est de même au ni

double. Les qualités respectives de ces néo ligaments sont connues et il est possible d'envisager le fait qu'en cas d'échec avec l'un, il est possible d'utiliser l'autre prélevé sur le même genou. Cette affirmation doit être tempérée dans la mesure où le recul pour les muscles de la patte d'oie est nettement inférieur à celui du tendon rotulien, qu'il n'existe pas actuellement de certitudes quant aux moyens de fixation et qu'il nécessite un tunnel homogène de diamètre constant pour obtenir un remplissage et une bonne intégration du néo ligament ce qui est parfois difficile dans les reprises.

En cas d'échec des muscles de la patte d'oie, l'utilisation du TR vierge ne pose par contre pas de problème.

Une autre solution utilisant sur le même genou le tendon quadricipital avec le fragment rotulien semble attractive. Ses qualités mécaniques sont actuellement bien connues et il est utilisé par certains chirurgiens pour la chirurgie de première intention.

Le fragment osseux sera situé au niveau du fémur alors que le tendon quadricipital qui peut avoir une section permettant le remplissage d'un tunnel de 10 mm sera dans le tibia, la fixation se faisant pour une vis d'interférence ou par des fils de faufilage mis en tension sur une vis antérieure.

Même si l'échec provient du TR de nombreux chirurgiens restent fidèles à ce tendon rotulien mais dans ces conditions il faut envisager un prélèvement sur le genou contro-latéral ou sur le même genou.

Le prélèvement contro-latéral permet d'obtenir un transplant idéal dont on connaît les constantes biomécaniques ainsi que l'évolution histologique et mécanique secondaire.

3 objections peuvent être avancées concernant cette attitude :

• La première concerne la morbidité au niveau du prélèvement mais Rubinstein dans une étude portant sur 20 patients avec un recul de 2 ans note des douleurs tendineuses à la reprise du sport dans la première année disparaissant à deux ans et une diminution de la force du quadriceps de seulement 5 % à deux ans.

• La deuxième concerne une éventuelle rupture contro-latérale mais l'alternative représentée par les possibilités d'utilisation des muscles de la patte d'oie dans une chirurgie de première intention fait tomber cette objection.

• Le prélèvement homolatéral pose 3 problèmes :

- Le premier est mécanique et concerne la qualité du transplant, question non totalement élucidée. Une étude expérimentale d'un deuxième prélèvement chez le chien a montré qu'à 6 mois, il persistait une altération des qualités de résistance et d'élasticité du transplant.
Cliniquement, de façon empirique, nous pensons que ce deuxième prélèvement sur un tendon rotulien qui a été suturé pour supprimer le défect peut être réalisé à deux ans post-opératoires, période à laquelle après une hypertrophie le tendon rotulien retrouve à l'IRM une structure proche de celle du tendon rotulien normal. Mais qu'en est-il avec ce recul de l'histologie et de la résistance mécanique ?

- Le deuxième est technique et concerne :

* la qualité des blocs osseux tibiaux et rotuliens fragilisés par le prélèvement préalable imposant un décalage interne ou externe,

* la consistance du ligament lui-même qui même avec plusieurs années de recul reste scléreux.

- Le troisième est fonctionnel dans la mesure où le prélèvement du tendon rotulien est réputé comme étant responsable de tendinites d'insertion résiduelles, de pathologie fémoro-patellaire, de diminution de la force du quadriceps. Ces faits sont établis et il est à redouter que ces inconvénients soient majorés par le prélèvement itératif.

4. Plastie osseuse de l'échancrure intercondylienne

La largeur de l'échancrure doit être évaluée en pré-opératoire radiologiquement (vue à 45° de face, éventuellement scanner) et en per-opératoire. Son agrandissement antérieur et externe pour éviter tout conflit avec la greffe est souvent rendu nécessaire puisqu'à une éventuelle étroitesse anatomique, il s'y rajoute du fait du passé d'insuffisance du L.C.A. un bourrelet ostéophytique dangereux pour le transplant.

Cet élargissement présente également un intérêt pratique en permettant une meilleure visualisation des positionnements des tunnels.

En fin d'intervention, il est indispensable de tester la liberté du ligament en extension.

5. Forage des tunnels

Au niveau du fémur, nous prenons en compte pour refaire un tunnel uniquement les techniques de dehors en dedans positionnant anatomiquement le L.C.A.

• Un certain nombre de situations au niveau du fémur ne posent pas de problèmes dans les reprises lorsqu'il s'agit d'un positionnement :

• « over the top » comme cela a été conseillé dans les techniques de mise en place des ligaments synthétiques ;

• au niveau du toit de l'échancrure avec une direction du tunnel à 11 heures ou à 1 heure dans les techniques d'implantation de dedans en dehors ;

• trop antérieur sur la face axiale du condyle externe.

Dans ces conditions, le positionnement idéal anatomique sur la face axiale du condyle externe en arrière du rebord postérieur de l'échancrure est possible avec un viseur adapté de dehors en dedans sans que cela détermine un chevauchement de l'ancien et du nouveau tunnel.

• Si le tunnel est en position anatomique, la solution passe par la reprise de celui-ci avec des mèches de diamètre croissant pour le calibrer et aviver ses parois.

• Par contre, si le tunnel est proche du positionnement idéal, le problème est plus difficile puisque cela va provoquer un chevauchement des orifices avec un aspect en « canons de fusil ».

Il existe deux solutions possibles à ce problème :

• La première, si le chevauchement est très important, déterminant une ovalisation acceptable consiste à utiliser un fragment osseux plus volumineux, l'augmentation de taille se faisant en profondeur au niveau du prélèvement tibial. Ce fragment osseux sera positionné de façon à ce que les fibres du néo ligament et la corticale occupent la partie postérieure du tunnel ovalisé avec un départ affleurant la face axiale du condyle externe.

• La deuxième consiste à réaliser à partir d'une voie externe, avec un viseur introduit par voie postérieure un tunnel ou une gorge en position « over the top ». Nous utilisons alors une baguette osseuse suffisamment longue pour que son extrémité affleure la face axiale, la fixation se faisant par « press fit » ou par agrafe.

• En cas de lyse importante, c'est cette dernière

technique qui doit être utilisée et dans notre expérience, il n'a jamais été nécessaire d'avoir recours à un temps chirurgical préalable pour combler les défects osseux avec de l'os spongieux.

Au niveau du tibia les problèmes peuvent être plus complexes puisque nous assistons toujours à un élargissement des tunnels surtout s'il s'agit d'un ligament synthétique qui par ailleurs peut être responsable de lyse osseuse.

• Si le diamètre du tunnel tibial est de taille correcte mais trop antérieur, il est techniquement assez facile avec des mèches de reculer l'orifice intra-articulaire pour le positionner correctement, la baguette est fixée à l'intérieur du tunnel et le néo ligament en se réfléchissant sur la berge postérieure de l'orifice a un positionnement idéal.

• Si le tunnel tibial est trop postérieur le problème est un peu plus difficile. Il est possible d'avancer la berge antérieure du tunnel mais là comme pour le fémur, il est nécessaire d'utiliser un fragment osseux plus volumineux prélevé au niveau du tibia, positionné corticale en avant et effleurant le plateau tibial, ce qui donne un départ correct au néo ligament.

Il est également possible d'utiliser un fragment osseux de taille normale avec mise en place à sa partie postérieure d'un greffon cortico-spongieux le repoussant en avant.

• En cas de lyse importante ou de tunnel trop mal positionné pour être corrigé l'utilisation d'un trajet totalement différent partant même de la partie antéro-externe du tibia peut solutionner le problème et là encore, nous n'avons jamais fait de chirurgie en deux temps avec lors du premier temps comblement par du tissu spongieux des défects et des lyses osseuses.

Le problème tibial ou fémoral peut, nous l'avons vu, être assez facilement traité isolément mais s'il existe au moment de la reprise des anomalies à la fois fémorales et tibiales, les solutions sont plus difficiles.

Il faut dans un premier temps évaluer la longueur du tendon rotulien, ce qui permet de prévoir la position des baguettes osseuses dans les tunnels. Il faudra ensuite faire une hiérarchie des problèmes à solutionner et proposer un geste adapté en sachant par exemple qu'il n'est pas possible d'avoir aux deux extrêmités du néo ligament un bloc osseux volumineux et qu'une position « over the top » est facile à réaliser et est anatomiquement correcte.

fiable et éprouvée par différentes équipes. Pour nous, une ostéotomie de normocorrection associée à une rééducation visant à éviter un récurvatum est dans notre expérience souvent plus fiable qu'un geste postéro-externe.

Du point de vue osseux, les ostéotomies de discrète valgisation sont indiquées en cas de dégradations cartilagineuses objectivées par des radios en appui évitant l'accélération du processus dégénératif parfois induit par l'intervention et la rééducation et protégeant l'avenir.

8. La rééducation

En cas de reprise, elle diffère de la rééducation classique d un L.C.A. Elle doit être adaptée en fonction du geste chirurgical portant sur le L.C.A. (fixation) et des gestes associés. La prudence s'impose et il faut souvent être restrictif quant à :

• l'appui,

• les amplitudes articulaires,

• le travail musculaire.

II. Conclusion

Le nombre de reprises chirurgicales augmentant, il importe d'avoir une philosophie concernant ces reprises avec comme points particuliers :

• une révision à la baisse des ambitions concernant la reprise du sport ;

• une évaluation globale du problème posé par l'échec de la plastie (position des tunnels, transplant utilisé) ;

• une programmation précise du processus chirurgical à mettre en place (nouveau tunnel, nouveau transplant) ;

• une rééducation programmée, moins agressive visant à éliminer tout phénomène hyperalgique.

L'expérience joue un rôle déterminant dans la prise en charge de cette chirurgie de révision mais même lorsque nous nous sentons aptes à réintervenir sans appréhension chez ces patients, les résultats ne sont pas toujours à la hauteur de notre attente comme l'ont montré les différentes équipes qui se sont intéressées à ce sujet.

6. Fixation de la greffe

L'avivement des parois du tunnel en cas de reprise d'un tunnel préexistant est indispensable et se fait avec l'aide de mèches de diamètre progressif ou de curettes. Mais la consistance cependant des parois peut être plus compacte notamment après un ligament synthétique et poser des problèmes avec les vis d'interférence. C'est en effet ce mode de fixation qui est le plus adapté en cas de fixation os-os. Elles permettent également une fixation ligament-os dans de bonnes conditions si le tunnel est bien calibré. Elles peuvent être doublées si le tunnel est trop vaste et servent si besoin à optimiser le positionnement du ligament en avançant ou reculant, médialisant ou latéralisant le bloc osseux. Des vis résorbables sont souhaitables dans la mesure où actuellement plusieurs études ont prouvé qu'elles ont une fiabilité égale à celle des vis métalliques avec comme avantage l'absence d'une éventuelle chirurgie ultérieure pour les ôter.

Si ce type de fixation n'est pas utilisable, toutes les autres techniques de mise en tension sur des vis ou des tunnels transosseux sont possibles, les agrafes étant à éviter du fait de leur mauvaise tolérance.

7. Les gestes chirurgicaux associés

La prise en charge des phénomènes dégénératifs ligamentaires, méniscaux ou ostéocartilagineux impose un certain nombre de geste mais étant donné qu'il s'agit d'une reprise, il importe de faire le geste minimum le plus juste possible, pour assurer un bon résultat et là l'expérience nous semble indispensable.

Du point de vue ligamentaire :

• la plastie antéro-externe est justifiée en cas de laxité antérieure importante et représente dans les reprises un facteur sécurisant qui nous pousse à l'associer à la plastie du L.C.A. surtout chez les sportifs de haut niveau ;

• les plasties internes et postéro-internes sont beaucoup moins fréquentes. En interne, les laxités sont souvent bien tolérées et en postéro-externes, il est difficile de proposer une technique

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