geants vers une norme internationale de type ISO adaptée aux établissements prestataires de service.

2.2. Les résultats aujourd'hui

a. Quelles garanties pour le client ?

Le patient du praticien est aussi le client pour l'établissement prestataire de soins et de services.

Prendre en compte les besoins exprimés ou implicites du patient client est au centre de la réflexion de cette démarche.

La prise en charge de la douleur, les commissions de vigilances, la création d'une unité de soins palliatifs, le service de chirurgie ambulatoire, les enquêtes satisfaction des patients clients sont autant d'exemples de la volonté affichée de l'établissement de mener une politique de management par la qualité.

Assurer des soins de qualité dans le respect de la politique de santé actuelle, c'est aussi garantir à nos clients patients et aux acheteurs de soins futurs un service de qualité effectué dans un plateau technique utilisant des méthodes actualisées et validées avec un personnel compétent et formé aux nouvelles technologies.

b. Motiver le personnel et la communauté

médicale
L'ensemble du personnel fort de 180 salariés a rapidement compris les enjeux de la démarche et s'est motivé autour du projet présenté par la direction en 1995. Plus de 80 % des personnels ont été engagés dans des actions de formation ou de participation aux groupes de travail ou à la rédaction des procédures.

On peut affirmer que le système qualité de l'établissement est bien le métier des acteurs de l'entreprise formalisé dans les documents MAQ, procédures protocoles.

La communauté médicale sensibilisée très tôt à la démarche a pris conscience de l'opportunité de la démarche après la publication des ordonnances JUPPE en juin 1996. Elle est actuellement totalement impliquée dans le processus.

c. Donner confiance

• aux autorités de tutelle ;

• à nos partenaires dans les filières de soins :

- filières internes qui assurent la cohérence des soins :

* services transversaux : département d'anesthésie réanimation,

* protocoles standardisés de soins,

* dossier médical,

* système d'information ;

- filières externes :

* médecins correspondants généralistes ou spécialistes,

* structures d'accueil post-soins,

* réseaux avec d'autres établissements de soins publics ou privés,

* réseaux de formation,

* réseaux d'information spécifiques ou grand public (site WEB).

2.3. Conduite du projet

a. Appel aux consultants extérieurs

Un projet de cette ampleur ne pouvait être réalisé sans l'aide de consultants extérieurs.

Deux cabinets de consultants nous ont soutenu dans la démarche.

Leur action a été menée selon plusieurs axes :

• méthodologie :

- technique de communication, d'analyse des processus, formation aux audits, rédaction des procédures etc.,

- autodiagnostic de l'entreprise,

- analyse des dysfonctionnements,

- élaboration du plan d'action ;

• formation :

formation de formateurs internes à l'entreprise, structuration du plan de formation etc. ;

• communication :

analyse des vecteurs de communication de l'entreprise, leur utilisation, leur amélioration ;

• mise en place du système qualité :

rédaction des processus décomposés en processus majeurs, processus de soutien ou processus transverses, processus qualité avec formalisation du documentaire qualité.

b. Le service qualité

Il a été créé en janvier 1997 avec le recrutement d'un pharmacien qualiticien actuel correspondant de l'assurance qualité et d'une secrétaire qualité qui entre autre gère l'ensemble du documentaire qualité.

Ce système est actuellement parfaitement autonome et ne fait plus appel aux consultants.

c. Les moyens

L'engagement fort de la direction, P.D.G., D.G., conseil d'administration a permis de motiver tous les acteurs de l'entreprise.

Une allocation de 6 % de la masse salariale au profit de la formation a permis un plan de formation totalement tourné sur la qualité pendant 3 ans.

Le comité de pilotage a permis de piloter l'action depuis le départ.

De nombreuses commissions soit temporaires soit définitives ont en charge l'analyse des problèmes, la proposition de solutions. Une commission de litige traite depuis 1997 les plaintes clients et analyse les indicateurs satisfaction recueillis auprès des patients clients.

d. Actions concrètes

De nombreuses actions d'amélioration de la qualité ont été réalisées :

• accueil : doublement du poste d'accueil ;

• restauration : petit déjeuner à la carte ;

• protocoles d'évaluation et de prise en charge de la douleur ;

• mise en place d'indicateurs généraux ou spécifiques plus adaptés aux différents projets de service.

2.4. Certification / accréditation

Anticiper les réformes du système de santé a semblé dès 1995 une nécessité pour l'établissement.

La démarche s'est voulue générale afin d'impliquer les acteurs de soins avec une réflexion autour du processus de soins fournis au patient client.

Les personnels médicaux et paramédicaux ont été globalement impliqués dans la démarche afin de ne pas isoler des secteurs « laissés pour compte ».
Au-delà de la logique de qualité totale l'établissement a intégré largement les processus d'évaluation des soins inclus dans les ordonnances JUPPE.

L'accréditation proposée par l'ANAES reprendra vraisemblablement dans le futur les éléments mis en œuvre dans notre démarche de certification.

L'essentiel de la réflexion est accompli et de petites adaptations seront nécessaires pour s'adapter aux futures normes d'accréditation.

a. L'accréditation

Lors de la tenue de cette table ronde l'organisation de l'ANAES était en train de prendre forme.

Les modalités précises de l'accréditation n'étaient pas totalement définies, le collège d'experts était en cours de constitution de même que les référentiels.

Les grands principes de l'accréditation ont pu être perçus au travers des réponses données par H. MAISONNEUVE et sont ceux qui ont été énoncés dans le fascicule édité par l'ANAES.

L'accréditation devrait être une prise en compte de la réflexion que feront les établissements de soins sur leur mode de fonctionnement, l'analyse des processus, l'analyse des dysfonctionnements, la capacité à résoudre les problèmes ou à tout le moins les moyens mis en œuvre pour résoudre les problèmes.

L'articulation se ferait autour du patient avec une prise en compte de ses attentes en matière de soins mais également de prestations associées.

Les commissions de vigilance seront les relais d'information entre l'établissement et les tutelles.

Le CLIN en particulier est une commission de vigilance extrêmement intéressant dans l'analyse de la qualité des soins.

En fait la démarche d'accréditation pour un établissement ne sera pas très éloignée de la démarche de certification. La véritable question restée sans réponse est de savoir si l'accréditation définira un niveau de références basales en dessous desquelles les établissements de soins ne devront jamais se trouver ou s'il s'agit d'une accréditation par le haut, objectif suprême à atteindre et beaucoup plus motivant pour les establishments mais combien plus difficile à mettre en œuvre.

b. La traçabilité des actes : le dossier médical

Les enquêtes de santé publique en Rhône-Alpes ont mis en évidence la fragilité de la documentation du dossier médical.

La traçabilité des actes est complètement dépendante de la qualité du dossier médical.

l'ANDEM a effectué des travaux importants de recommandation au niveau du dossier de soins (soins médicaux et dossier de soins infirmiers).
Le tout premier effort qui sera vraisemblablement demandé dans le futur aux établissements sera une action d'amélioration de la qualité du dossier de soins.

3. Evaluation des pratiques

• Les RMO et les bonne pratiques médicales.

• Pourquoi des RMO ?

• Quels contrôles ?

• Comment évaluer les pratiques médicales ?

• Quels indicateurs pour les établissements de soins ?

• Quels indicateurs individuels ?

Ces questions très intéressantes n'ont pu être abordées faute de temps.

Il sera néanmoins important dans le futur, pour les sociétés savantes de définir clairement les quelques indicateurs pertinents, faciles d'utilisation, et universels qui permettront une analyse qualitative des soins aussi bien au niveau individuel qu'au niveau de l'ensemble de l'établissement.