TELOS_PANISSET

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International Orthopaedics. Springer Verlag 1995.

IntErEt de la mesure
de la laxitE antErieure du genou
au Telos en prE-opEratoire
J.C. Panisset, A. Garna, P. Genin, P. Palmkrantz

Grenoble

I. Introduction

La laxité antérieure du genou est l'évolution naturelle d'une rupture du ligament croisé antérieur. Cette histoire naturelle est bien connue depuis de nombreuses années et en particulier depuis les travaux de J.C. Imbert, de H. Dejour et M. Bonnin. Devant toute laxité antérieure symptomatique, nous pratiquions depuis de nombreuses années un bilan radiographique simple d'une part, comprenant une face, un profil strict du genou en appui et d'autre part, nous réalisions un bilan dynamique comparatif appelé Lachman actif. Ce bilan dynamique nous a apporté des renseignements très importants sur l'amplitude de la laxité antérieure et donc sur l'évolutivité des lésions. Cependant nous avions de temps à autre des résultats paradoxaux inexpliqués. Le Telos nous est apparu comme une méthode de mesure passive beaucoup plus fiable.

Nous vous présentons ici les résultats d'une étude menée sur 129 patients opérés d'une instabilité antérieure du genou, nous avons regardé précisément les corrélations existantes entre les mesures radiographiques, l'état du ligament croisé antérieur vu en arthroscopie et l'état du ménisque interne.

II. MatEriel et mEthode

1. Les patients

Notre série est composée de 129 patients souffrant d'une laxité antérieure du genou. Il y a

81 hommes pour 48 femmes. Tous ces patients ont consulté pour une instabilité du genou. Une indication de réparation du LCA par greffe du

1/3 moyen du tendon rotulien sous arthroscopie a été proposée. 7 patients avaient eu auparavant une méniscectomie interne.
2. L'appareil à clichés tenus (TELOS)

et son utilisation
Cet appareil simple, léger, s'utilise posé sur une table radiographique.

Il est constitué d'un cadre métallique qui comporte :

• deux points d'appui fixe pour positionner exactement le membre inférieur ;

• un poussoir permettant d'exercer précisément une force de contrainte contrôlée au Kg près (dynamomètre à affichage digital).

Le patient est installé en décubitus latéral, le membre inférieur à examiner est positionné sous écran scopique. Le genou est en flexion de 10 à 20° comme pour le test clinique de Lachman. On recherche une superposition parfaite des bords postérieurs et inférieurs des deux condyles fémoraux.

La force exercée dans notre étude a été de 15 Kg. Cette force est appliquée sans douleur, pour éviter toute contraction musculaire réflexe.

Les deux genoux sont radiographiés de manière comparative.

Lors de l'examen, il existe un relachement total des muscles ischio-jambiers, le patient est installé confortablement sur la table.

Cette technique d'imagerie dynamique est fiable et reproductible, le genou est placé précisément, ce qui évite les erreurs de mesure ; la force appliquée est appréciée au Kg près, et ainsi les documents sont toujours comparables car pris dans les mêmes conditions techniques. *3. Les clichés et les mesures* Les mesures ont été effectuées sur les clichés de profil : ces mesures ont été réalisées de la même manière sur les clichés en AMP et sur les clichés dynamiques. Sur chaque cliché on trace deux lignes : • la projection linéaire du plateau tibial interne : celui-ci est légèrement concave vers le haut et l'on choisit la corde joignant ces deux extrémités ; • la perpendiculaire à cette projection, tangente au bord postérieur du plateau tibial interne. On mesure la distance séparant cette tangente, du point le plus postérieur du condyle interne, sur une parallèle à cette tangente. Nous avons mesuré la translation tibiale antérieure différentielle par la soustraction des valeurs entre le genou pathologique et le genou sain. *4. Méthode* Tous les patients ont été radiographiés dans le même cabinet de radiologie et toutes les mesures ont été effectuées par les radiologues dans un premier temps, une autre mesure a été réalisée par le chirurgien dans un deuxième temps. Toutes les valeurs ont été stockées dans une base de donnée puis traitées dans un logiciel de statistique (Stat view 4). La réparation chirurgicale s'est faite selon la technique de Kenneth Jones sous arthroscopie. Le premier temps opératoire a consisté en une exploration du genou. L'état du ligament croisé antérieur a été noté précisément ainsi que l'état des deux ménisques. Nous avons ainsi corrélé l'état du LCA restant, ainsi que l'état du ménisque interne, à la translation tibiale antérieure différentielle, sur le cliché en appui monopodal et sur le cliché dynamique, et ceci en fonction du délai opératoire.	III. REsultats *1. Etat du LCA* L'aspect arthroscopique de l'échancrure intercondylienne était variable. Je rappelle que tous ces patients souffraient d'instabilité et avaient un test de Lachman mou et un test dynamique positif. Le LCA avait totalement disparu dans 79 cas, il restait un « cordon » en nourrice sur le LCP dans 34 cas. Dans 16 cas il s'agissait d'une rupture du LCA assez récente (patients opérés dans les 3 mois après le traumatisme initial), le ligament était totalement rompu, sans attache postérieure, mais il restait un vestige important dans l'échancrure intercondylienne sous la forme d'un moignon antérieur. Il existe une différence statistiquement significative entre ces différents groupes. Les valeurs moyennes des translations tibiales antérieures différentielles au Telos sont :


		Il existe une différence statistiquement significative entre le groupe 1 et le groupe 2 (p<0,0001) et entre le groupe 2 et le groupe 3 (p=0,0007). Le Telos nous permet de faire une différence très fine entre ces différents groupes. *2. Etat du ménisque interne* L'état du ménisque interne a été apprécié cliniquement, par l'anamnèse et par l'aspect arthroscopique. 7 patients avaient eu au préalable une méniscectomie interne. 8 ont eu une méniscectomie partielle pour une anse de seau centrale, 2 ont eu une méniscectomie périphérique, 7 ont eu une régularisation du segment postérieur ou moyen du ménisque interne. Les valeur moyennes des translations tibiales antérieures différentielles au Telos sont :

Il existe une différence statistiquement significative entre ces différents groupes et le groupe ménisque sain (p=0,0005). Il existe incontestablement une différence entre la population qui possède un ménisque sain et la population dont le ménisque a été enlevé en pré-opératoire ou per-opératoire avec une différence de laxité supérieure à 3 mm. On retrouve d'ailleurs cette différence sur les mesures effectuées sur les radiographies en appui monopodal avec une différence entre le groupe ménisque sain et le groupe ménisque pathologique de 1,5 mm (p<0,05). Cette différence est d'autant plus significative pour les patients qui ont subi la méniscectomie avant la réparation du LCA. (p<0,001). Enfin, nous n'avons pas retrouvé de lésions méniscales dans le groupe où le LCA était en nourrice sur le LCP. IV. Discussion *1. Le protocole radiographique* 1.1. L'évaluation de l'amplitude de la translation tibiale antérieure Elle peut se faire de 3 façons : • le cliché pris lors de la poussée peut être comparé à un cliché pris dans la même position, sans poussée, position dite neutre ; • on peut réaliser 2 clichés comparatifs en poussée, comme dans notre protocole ; • on peut combiner deux méthodes : on mesure d'abord une translation tibiale antérieure par rapport à une position neutre. L'amplitude différentielle entre les deux genoux est ensuite appliquée à la soustraction des deux mesures précédentes. Cette dernière technique semblerait la plus rigoureuse. En fait dans notre population de sujets jeunes, sans antécédents particuliers, sans arthrose, les deux genoux étaient morphologiquement comparables, superposables sur les radiographies de profil. On peut aussi estimer que les laxités physiologiques, antéro-postérieure et rotatoire, étaient les mêmes. La comparaison des deux clichés en poussée, suffisait à apprécier la laxité différentielle pathologique. Nous l'avons d'ailleurs vérifié sur 50 sujets, et le cliché en position neutre ne nous a rien apporté. Il est d'ailleurs beaucoup plus im			portant de mesurer la translation antérieure différentielle sur des clichés de profil en appui monopodal. En effet ces clichés nous renseignent d'une manière précise sur l'évolutivité de la laxité antérieure. S'il existe une translation tibiale antérieure en appui monopodal, ceci est le témoin indirect d'une lésion méniscale interne ou d'une distension du point d'angle postérieur. Ce point a été bien développé dans la thèse de M. Bonnin. D'autre part, notre attention s'est portée sur la translation qui s'effectue dans le compartiment fémoro-tibial interne uniquement, l'objectif étant de rechercher une lésion du point d'angle postéro-interne, siège de la distension dans l'évolution de la laxité antérieure. Le segment postérieur du ménisque interne et les structures capsulo-ligamentaires postéro-internes participent à environ 20 % dans la stabilité antéro-postérieure du genou, alors que les mêmes structures du côté externe n'y participent pratiquement pas. Ainsi, le protocole que nous avons choisi a permis une nette simplification par rapport aux autres protocoles proposés dans la littérature, une limitation du prix de revient de l'examen, une irradiation moindre, et une limitation des erreurs de tracé des lignes et des mesures. 1.2. Précision de la mesure L'étude en double aveugle a montré une précision de 1 mm. Ce bon résultat est expliqué par deux éléments : • La difficulté du repérage des extrémités du plateau tibial interne se retrouve sur les deux genoux. Dans notre population, ils sont morphologiquement semblables, le tracé des plateaux tibiaux internes sur le film est donc semblable, les erreurs potentielles s'annulent. • Certains protocoles utilisent comme référence une droite passant par la corticale postérieure de la diaphyse tibiale. Cela nécessite d'avoir radiographié une longueur suffisante du tibia. Une erreur de tracé de cette ligne sur la diaphyse entraîne un décalage important de sa position sur les condyles 15 cm plus haut. *2. Appréciation des résultats* 2.1. Aspect du LCA Nous avons mis en évidence une différence entre 3 groupes, en fonction de l'aspect du résidu

du LCA dans l'échancrure. Cette différence est statistiquement significative. En fait il apparait que dans le groupe 1, groupe dans lequel le LCA avait totalement disparu, le délai entre l'accident et l'intervention chirurgicale est le plus long. Ce délai est de 31 mois contre 10 mois dans le groupe où le LCA reste en nourrice sur le LCP. Il existe là encore une différence statistiquement significative (p<0,001). Tout se passe comme si le reste du ligament assurait une protection relative de l'articulation pendant un délai d'environ 1 an, puis peu à peu à la suite d'accidents d'instabilité de plus en plus nombreux ce reliquat casse et disparaît totalement, augmentant peu à peu la translation tibial antérieure. Nous notons d'ailleurs que dans ce groupe LCA en nourrice, il n'y avait pas de lésion méniscale interne. Le groupe laxité fraîche correspond à des patients qui ont été opérés dans un délai de 1,5 mois à 3 mois. Il s'agit de patients très sportifs qui ont testé rapidement leur genou, et qui ont eu une sensation d'instabilité importante, celle-ci est corrélée à l'importance de la translation tibiale antérieure (10,2 mm). La rupture du LCA est donc totale, souvent en plein corps avec un moignon rétracté sur l'insertion tibiale et il n'y a aucune possibilité de cicatrisation partielle sur le LCP. On peut considérer qu'après une rupture du LCA, l'évolution va dépendre bien sûr du type de rupture, mais aussi des sollicitations dans les premiers mois et années. Des patients vont nécessiter une intervention chirurgicale rapide en raison d'une part de leur instabilité et d'autre part de leur profession en rapport avec le sport. D'autres patients, la majorité, vont être rééduqués et l'instabilité apparaît dans un délai d'un an. Ils ont été protégés par leur nourrice. La dernière catégorie de patients comprend des sujets très instables depuis de nombreuses années, c'est le stade de la laxité chronique évoluée avec lésions méniscales associées. 2.2. Aspect du ménisque interne Le rôle du ménisque interne est bien connu dans la stabilité antéro-postérieure. Et H. Dejour a bien insisté sur l'intérêt de la suture méniscale en association avec la greffe du LCA quand cela est possible. Nous avons constaté bien entendu une différence nette entre les patients qui avaient leur ménisque interne et ceux qui avaient une lésion méniscale. Le ménisque interne est retrouvé nor			mal si la patient a été opéré dans un délai de 15 mois, et anormal si le délai est de 55 mois avec une différence statistiquement significative, p<0,0001. Cette différence apparait d'autant plus significative que le patient a subi la méniscectomie dans les mois ou les années avant la greffe du LCA. Le Telos nous permet ainsi d'avoir en pré-opératoire une indication sur l'état du ménisque interne, si la translation tibiale antérieure est supérieure à 11 mm avec 15 kg de poussée, le ménisque interne risque bien d'être rompu ou largement endommagé. Si la translation est inférieure à 8 mm le ménisque interne est toujours normal. V. Conclusion Cette étude de la laxité antérieure mesurée au Telos à 15 kg nous a précisé l'évolution naturelle de la laxité antérieure non opérée. Nous connaissons bien depuis longtemps cette histoire naturelle depuis les travaux de J.C. Imbert et depuis la thèse de Bonnin. Grâce à cette série, nous confirmons d'une part le rôle primordial du ménisque interne et d'autre part le rôle néfaste de l'ablation de celui-ci avant la greffe du LCA. Enfin nous précisons les délais évolutifs, et il apparaît souhaitable d'opérer les patients dans un délai de 15 mois si on veut rester dans le cadre d'une laxité antérieure isolée (sans lésion méniscale interne). Passé 55 mois, le risque de lésion méniscale interne est très important et la laxité très grande, le résultat sur la translation tibiale antérieure sera moins bon. Enfin cette étude a été faite sur une population dont le diagnostic était fait et ne posait pas de problème, la force de translation de 15 kg était donc suffisante. Par contre à titre diagnostic nous recommandons tout comme Bercovy d'utiliser 20 kg et là cet examen est d'une grande fiabilité, supérieure à celle de l'IRM. La connaissance de l'amplitude de la translation tibiale antérieure est très importante en pré-opératoire car elle va nous permettre d'orienter notre thérapeutique. En effet dans le cas de translation tibiale antérieure supérieure à 12 mm, nous pensons que la greffe isolée n'est pas suffisante pour stabiliser le genou, il faut alors discuter une plastie antéro-externe (Lemaire), une suture méniscale et/ou une plastie postéro-interne.

IntErEt de la mesure de la laxitE antErieure du genou au Telos en prE-opEratoire J.C. Panisset, A. Garna, P. Genin, P. Palmkrantz Grenoble
I. Introduction La laxité antérieure du genou est l'évolution naturelle d'une rupture du ligament croisé antérieur. Cette histoire naturelle est bien connue depuis de nombreuses années et en particulier depuis les travaux de J.C. Imbert, de H. Dejour et M. Bonnin. Devant toute laxité antérieure symptomatique, nous pratiquions depuis de nombreuses années un bilan radiographique simple d'une part, comprenant une face, un profil strict du genou en appui et d'autre part, nous réalisions un bilan dynamique comparatif appelé Lachman actif. Ce bilan dynamique nous a apporté des renseignements très importants sur l'amplitude de la laxité antérieure et donc sur l'évolutivité des lésions. Cependant nous avions de temps à autre des résultats paradoxaux inexpliqués. Le Telos nous est apparu comme une méthode de mesure passive beaucoup plus fiable. Nous vous présentons ici les résultats d'une étude menée sur 129 patients opérés d'une instabilité antérieure du genou, nous avons regardé précisément les corrélations existantes entre les mesures radiographiques, l'état du ligament croisé antérieur vu en arthroscopie et l'état du ménisque interne. II. MatEriel et mEthode *1. Les patients* Notre série est composée de 129 patients souffrant d'une laxité antérieure du genou. Il y a		81 hommes pour 48 femmes. Tous ces patients ont consulté pour une instabilité du genou. Une indication de réparation du LCA par greffe du 1/3 moyen du tendon rotulien sous arthroscopie a été proposée. 7 patients avaient eu auparavant une méniscectomie interne. *2. L'appareil à clichés tenus (TELOS)* *et son utilisation* Cet appareil simple, léger, s'utilise posé sur une table radiographique. Il est constitué d'un cadre métallique qui comporte : • deux points d'appui fixe pour positionner exactement le membre inférieur ; • un poussoir permettant d'exercer précisément une force de contrainte contrôlée au Kg près (dynamomètre à affichage digital). Le patient est installé en décubitus latéral, le membre inférieur à examiner est positionné sous écran scopique. Le genou est en flexion de 10 à 20° comme pour le test clinique de Lachman. On recherche une superposition parfaite des bords postérieurs et inférieurs des deux condyles fémoraux. La force exercée dans notre étude a été de 15 Kg. Cette force est appliquée sans douleur, pour éviter toute contraction musculaire réflexe. Les deux genoux sont radiographiés de manière comparative. Lors de l'examen, il existe un relachement total des muscles ischio-jambiers, le patient est installé confortablement sur la table.