INFLUENCE DU POSITIONNEMENT
DE LA GREFFE DE LCA
SUR LA LAXITE RESIDUELLE

P. DJIAN*, P. CHRISTEL**, Ph. CHARON*

* Hôpital Lariboisière, Paris
** Clinique Nollet, Paris

I. INTRODUCTION

La reconstruction intra-articulaire du ligament croisé antérieur (LCA) par une greffe de tendon rotulien est devenue une technique très répandue. Cependant, le résultat anatomique d'une telle intervention est très dépendant de la qualité du positionnement du greffon tendineux (1, 4, 8, 14). En particulier, la situation des tunnels tibial et condylien externe conditionnent les caractéristiques de variation de longueur du néo-ligament lors des mouvements du genou. Un positionnement inadapté de la greffe aboutit à un dysfonctionnement du genou soit par laxité résiduelle soit par déficit de mobilité (14). Un orifice tibial trop interne est responsable d'une limitation de la flexion (14) tandis qu'un orifice tibial trop antérieur entraîne un conflit entre le transplant et le toit de l'échancrure intercondylienne limitant l'extension (10) mais aussi la flexion (14). Le tableau clinique est alors constitué d'un flexum, souvent douloureux, n'ayant aucune tendance à la récupération spontanée, accompagné souvent d'hydarthrose et de douleurs antérieures (6, 12). Ce conflit apparaît lors de l'extension terminale du genou dans une position où le transplant peut entrer en contact avec la face latérale ou le toit de l'échancrure. A terme, on conçoit que la greffe puisse se détériorer, s'abraser, se détendre voire même se rompre. Dans certains cas le conflit répété aboutit à un nodule fibro-cartilagineux située au niveau du pied du transplant, « cyclops syndrome » des anglo-saxons (11), pérennisant le flexum. Beaucoup d'auteurs ont insisté sur l'importance du positionnement du tun

nel fémoral pour obtenir une variation de longueur du transplant identique à celle d'un LCA normal (2, 3, 5, 7, 13) ; grâce à l'instrumentation ancillaire actuelle, ceci peut être obtenu sans grande difficulté (4). Pour étudier le rôle du positionnement des tunnels osseux sur l'instabilité résiduelle, 91 patients ont été revus cliniquement et radiographiquement avec un minimum d'un an de recul.

II. MATERIEL ET METHODE

Cette étude rétrospective porte sur 91 patients opérés entre octobre 1994 et septembre 1996, par reconstruction du L.C.A. par arthroscopie selon la technique dite du « tunnel borgne » utilisant le tiers central du tendon rotulien. Il s'agissait de laxités antérieures récentes ou chroniques sans rupture associée du ligament croisé postérieur. Nous avons éliminé de l'étude les patients qui avaient présenté dans les suites opératoires une complication non spécifique pourvoyeuse de raideur articulaire telle qu'une infection profonde, une algodystrophie, ainsi que les patients chez lesquels un geste opératoire associé avait pu faire modifier de façon importante le protocole de rééducation standard, comme en cas d'ostéotomie tibiale.

Cinquante quatre patients étaient porteurs d'une laxité chronique antérieure du genou et 37 patients avaient été opérés d'une rupture semi-récente du LCA. Dans tous les cas, une plastie de l'échancrure d'importance variable a été faite à la demande. Les gestes chirurgicaux associés sur les plans périphériques ou sur les ménisques ont été

pratiqués eux aussi à la demande, en fonction du bilan arthrographique préopératoire et des lésions constatées pendant l'intervention.

Les suites postopératoires ont été les mêmes pour les deux groupes de patients : immobilisation dans une attelle baleinée semi-rigide pendant 6 jours, remplacée par une orthèse articulée faite sur mesure pendant l'hospitalisation permettant une mobilisation réglable que nous avons autorisée d'emblée de 0 à 60 degrés de flexion. La mobilisation a été précoce dans tous les cas, active aidée et passive continue sur arthromoteur. L'orthèse a été maintenue pour une durée moyenne de 45 jours. L'appui a été immédiatement autorisé avec l'orthèse lorsqu'il n'y avait pas eu de réparation des plans latéraux ou en l'absence de réinsertion méniscale ; sinon il était différé de trois semaines. La rééducation en centre de rééducation fonctionnelle a été systématique à partir du 8e - 10e jour, d'une durée variable selon les patients, de 1 à 4 mois. Les résultats anatomiques des interventions ont été évalués sur les critères suivants : mobilité comparative, laxité résiduelle comparative évaluée manuellement et à l'aide de l'arthromètre K.T.1000, et recherche d'un ressaut rotatoire.

1. Mesures radiographiques

Le bilan radiographique pré-opératoire minimum a comporté des clichés comparatifs des deux genoux de face et de profil strict, en charge à 30 degrés de flexion en appui monopode et une inci

dence fémoro-patellaire à 45 degrés de flexion. Au recul d'un an, en plus du bilan précédent, des radiographies de profil strict en extension 0', quadriceps contracté, ont permis d'étudier le trajet du tunnel tibial par rapport au toit de l'échancrure et aux plateaux tibiaux.

Sur le cliché en incidence de profil en extension, selon la méthode décrite par Howell (9), 5 lignes ont été construites et 5 mesures ont été faites (fig. 1). La première ligne, dite ligne de Blumensaat, est tangente au V radiologique du toit de l'échancrure intercondylienne et prolongée sur les plateaux tibiaux. La deuxième ligne est tangente à la plaque sous-chondrale du plateau tibial interne. Les bords antérieur et postérieur du tunnel tibial ont été repérés permettant de tracer la dernière ligne, parallèles aux bords du tunnel, passant par le centre du tunnel tibial. Ont ensuite été mesurés ou calculés :

• la distance du bord antérieur du tibia au centre du tunnel tibial (CTT) rapportée à la largeur antéro-postérieure du plateau tibial interne (STD), permettant de situer le tunnel tibial dans le plan sagittal,

• la largeur du tunnel tibial (W),

• la distance entre le bord antérieur du tunnel tibial et la ligne de Blumensaat (ATB),

• le pourcentage de tunnel tibial placé en avant ou en arrière de la ligne de Blumensaat (ATB/W x 100) ; ce rapport a été considéré par convention positif si le bord antérieur du tunnel tibial se projette en avant de la ligne de Blumensaat et négatif dans le cas contraire.

Fig. 1 -

1a. Profil de genou en extension à O° de flexion. Pour le tunnel tibial : 5 lignes sont tracées :

- la ligne de Blumensaat parallèle au V radiologique du toit de l'échancrure et prolongée sur les plateaux tibiaux,

- la ligne STD parallèle au plateau tibial interne,

- le bord antérieur et postérieur du tunnel tibial,

- le centre du tunnel tibial.

Mesures faites et rapportées à la largeur du plateau tibial interne (STD)

- CTT : distance entre le bord antérieur du tibia et le centre du tunnel tibial,

- ATB : distance entre le bord antérieur du tunnel tibial et la ligne de Blumensaat,

- angle tibial : angle entre le centre du tunnel tibial et la ligne STD.

1b. La position du tunnel fémoral est repérée sur la ligne de Blumensaat et exprimée en pourcentage par la distance du bord des condyles au bord antérieur du tunnel fémoral rapporté à la distance antéro-postérieure condylienne sagittale (AB/AC x 100).

Fig. 1a

Fig. 1b

• l'angle du tunnel tibial par rapport à la ligne des plateaux tibiaux STD (fig. 2),

• la position du tunnel fémoral (fig. 1) sur le cliché de genou de profil a été mesurée, sur la ligne de Blumensaat, du bord antérieur des condyles au bord antérieur du tunnel fémoral et rapportée à la distance antéro-postérieure condylienne (1).

III. RESULTATS

Le recul moyen de la série est de 14 mois (12 à 24 mois).

1. Résultats anatomiques

• Mobilité : la restauration spontanée et complète d'une mobilité symétrique a été obtenue dans la majorité des cas (88 cas); cependant, un déficit d'extension de 5° a été noté chez 1 patient et, un déficit de flexion, par rapport à l'autre côté, à 10 chez 2 patients.

• Laxité résiduelle, résultats arthrométriques et ressaut : les résultats arthrométriques ont été établis sur les 91 patients. Nous rapportons la répartition des valeurs différentielles (côté lésé - côté sain). A 30 livres, en passif, 47 patients avaient un Lachman inférieur à 3 mm et 30 avaient une valeur entre 2 et 3 mm, 10 avaient une valeur entre 3 et 4 mm et 4 patients une mesure supérieure ou égale à 5 mm. La laxité différentielle au KT 1000 en manuelle maximale

était en moyenne de 2,2 ± 3,2 mm. La recherche des tests dynamiques a permis de trouver 6 fois un ressaut en rotation interne coté à l/3 (ébauché), 85 fois le ressaut était négatif.

2. Résultats radiologiques

Les résultats de l'analyse radiologique effectuée sur l'incidence de profil selon la méthode décrite par Howell (10) sont détaillés dans le tableau II. En extension complète, le centre du tunnel tibial était à 37,6 % du bord antérieur du tibia. Sur la radiographie de profil, le tunnel tibial était en arrière de la ligne de Blumensaat dans la majorité des cas ; en moyenne le rapport ATB/W était à - 3,2 ± 7 % (- 23 % à 20 %).

La position antéro-postérieure du tunnel fémoral de profil était selon l'index d'Aglietti de 66 ± 7,5 % (37 à 80 %).

IV. DISCUSSION

Il existe une corrélation entre la position du tunnel fémoral et la laxité différentielle résiduelle, celle-ci étant d'autant plus importante que le tunnel est antérieur (p = 0,03). Il existe une corrélation positive entre le positionnement du tunnel tibial de profil par rapport à la ligne de Blumensaat et la laxité : un positionnement trop antérieur diminue la laxité résiduelle par rapport au côté sain tandis qu'une position trop postérieure s'accompagne d'une augmentation de la laxité (p = 0,001).

Il n'existe pas de corrélation entre la position du tunnel tibial, rapportée au diamètre épiphysaire antéro-postérieur tibial, et la laxité. Nous avons pu mettre en évidence une relation entre le positionnement fémoral et la laxité ainsi qu'entre la position du tunnel tibial de profil par rapport à la ligne de Blumensaat et non pas par rapport au diamètre antéro-postérieur du tibia.

V. CONCLUSIONS

Le résultat anatomique des plasties intra-articulaires du LCA doit être pris en compte parce qu'il contribue au résultat final. Cette étude confirme que le positionnement idéal du tunnel tibial sur l'incidence de profil en extension doit être juste en arrière de la ligne de Blumensaat.

Fig. 2 - Radiographie de face de genou permettant l'étude du positionnement du tunnel tibial. La position du tunnel est exprimée en pourcentage par la distance entre le bord interne du plateau tibial et le centre du tunnel tibial rapporté à la largeur totale des plateaux tibiaux.

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