|
sont-elles toujours intra-articulaires ? Th. Boyer*°, S. Hamadmad° * Service de Rhumatologie du Pr O. Meyer, Hôpital Bichat, 75018 Paris. ° Clinique Nollet, 21 rue Brochant, 75017 Paris. |
||
|
I. INTRODUCTION Les « infiltrations » ou injections locales de dérivés cortisoniques éventuellement associés à des produits anesthésiques sont des pratiques courantes en thérapeutique rhumatologique sportive et orthopédique. Pour qu'une infiltration intra-articulaire ait une efficacité et une rapidité d'action maximale, il convient évidemment que le produit soit réellement injecté dans l'articulation et non dans les tissus péri-articulaires. Certaines infiltrations réputées difficiles sont réalisées sous contrôle radiographique avec injection de produit de contraste. Pour le genou et pour l'épaule, les infiltrations sont habituellement réalisées sans ce contrôle. Le but de ce travail est de rechercher le site exact des infiltrations et d'apprécier le pourcentage de cas où le produit est bien injecté dans l'articulation. Méthode Nous avons injecté du bleu de méthylène dans le genou, la gléno-humérale et la sous acromiale en pré-arthroscopie immédiate et recherché au cours de l'arthroscopie où le produit avait été injecté. Trois possibilités peuvent se produire : 1. Le premier rinçage de l'articulation montre un liquide bleuté : l'injection est intra-articulaire. 2. Le produit n'a pas diffusé dans la cavité articulaire mais la zone injectée est visible au cours |
||
|
de l'arthroscopie (capsule, ligaments, bourse...) ; elle est alors photographiée. 3. Le produit n'a pas diffusé et n'est pas visible : l'injection est extra-articulaire. Le premier cas est considéré comme un succès, le second comme un échec partiel, le troisième comme un échec complet. Toutes les infiltrations ont été réalisées par un spécialiste rhumatologue ou orthopédiste. II. TECHNIQUES D'INFILTRATION 1. L'épaule 1.1. L'articulation scapulo-humérale a. Voie antérieure La voie antérieure est considérée comme la voie la plus simple, surtout en cas d'épanchement intra-articulaire dont on perçoit parfois la fluctuation à la face antérieure de l'épaule. Par contre lorsque l'articulation est sèche, cette voie est difficile car la capsule à ce niveau est plaquée contre la tête humérale ne laissant pas de profondeur suffisante à l'aiguille. Le patient est assis ou en décubitus dorsal, l'épaule légèrement en rotation externe, le médecin est debout devant le patient. L'aiguille a un diamètre de a 8/10e de mm et une longueur de 40 ou 50 mm selon des auteurs. Ce sera d'ailleurs le cas pour toutes les voies à l'épaule. On repère la tête humérale que l'on sent rouler et l'apophyse coracoïde. Le point de ponction est situé entre le |
||
|
|
||
|
|
||
|
bord externe de la coracoïde et la saillie de la tête humérale à deux travers de doigt au-dessous de l'articulation acromio-claviculaire. Le trajet de l'aiguille est perpendiculaire à la peau, puis légèrement oblique en bas et en arrière, la pointe de l'aiguille devant être amenée au contact de la tête humérale. On peut s'assurer de la bonne position de l'aiguille lorsque l'on perçoit un crissement, tandis qu'on imprime à l'épaule un léger mouvement de rotation. b. Voie postérieure Le patient est assis le bras en légère abduction à 20° coude fléchi (main posée sur la cuisse, médecin debout derrière le patient). Le point d'injection est le « soft point » des anglo-saxons qui se trouve à l'intersection d'une verticale abaissée à 2 cm en dedans du bord externe de l'acromion et d'une ligne horizontale à 2 cm en dessous du bord inférieur de l'acromion. Au palper on sent une petite dépression dans l'intervalle des muscles sous épineux et le petit rond. Le trajet de l'aiguille est perpendiculaire à la peau jusqu'au contact de la tête humérale. On peut s'assurer de la bonne position de l'aiguille par la manœuvre précisée à la voie précédente. c. Voie supérieure Le patient est assis, bras en abduction à 45°, le médecin debout derrière le patient. Le repère est le sommet de l'angle formé par la clavicule en avant, l'épine de l'omoplate en arrière et l'articulation acromio-claviculaire en dehors. Le trajet de l'aiguille est oblique en bas et légèrement en dehors. 1.2. La bourse sous acromio-deltoïdienne a. Voie sous acromiale externe Le patient est assis, bras le long du thorax, le médecin est debout sur le côté externe de l'épaule à infiltrer. Le repère est 1 cm en dessous de l'angle externe de l'acromion. Le trajet de l'aiguille est horizontal, légèrement oblique en haut et en avant, entre le trochiter et la face inférieure de l'acromion, à 2 cm de profondeur sans chercher un contact osseux. b. Voie sous acromiale antérieure Le patient est assis le bras le long du thorax, |
médecin debout devant le patient. Le repère est 1 cm au dessous du bord inférieur et antérieur de l'acromion. Le trajet de l'aiguille est perpendiculaire à la peau, la pénétration se fait sur 2 cm de profondeur sans chercher un contact osseux. c. Voie sous acromiale postérieure Nous avons essayé cette voie qui n'est pas habituellement décrite. Le patient est assis ou en décubitus latéral sur l'épaule opposée, bras en légère abduction, médecin debout derrière le patient. Le repère est 1 cm au dessous du bord inférieur et postérieur de l'acromion. Le trajet de l'aiguille est oblique en haut ; la pénétration se fait sur 2-3 cm de profondeur sans chercher un contact osseux. 1.3. Le genou a. Voie antérieure Le patient est en décubitus dorsal, genou fléchi à 80° le médecin est debout du côté externe du genou à infiltrer. Le patient peut également être assis au bord d'une table, jambe pendante. L'aiguille est de 8/10e de mm de diamètre, 50 mm de longueur. Le repère est 1,5 cm au dessous de la pointe de la rotule et 1,5 cm en dehors ou en dedans du tendon rotulien. L'aiguille est dirigée en arrière et vers la partie médiane du genou, c'est-à-dire vers l'échancrure inter-condylienne. L'aiguille doit être enfoncée de 3 cm environ car si l'injection est très superficielle le corticoïde peut se perdre dans le tissu adipeux rétro et sous rotulien parfois très abondant et n'atteint pas la cavité synoviale. b. Voie externe Cette voie est utilisée en cas d'épanchement intra-articulaire. Le patient est en décubitus dorsal, le genou en extension, quadriceps relaché, le médecin debout du côté du genou à infiltrer. L'aiguille reste 8/10e mm de diamètre, 50 mm de longueur. Le point de ponction est situé un peu au dessous de l'angle supéro-externe de la rotule dans le sillon intercondylo-rotulien. Le trajet de l'aiguille est perpendiculaire à la peau et se dirige en dedans et légèrement en bas et en avant, en s'insinuant entre la face postérieure de la rotule et la trochlée. |
|||
|
|
||||
|
|
||||
|
c. Voie interne Cette voie est généralement déconseillée car elle comporte un risque de lésion vasculo-nerveux ou ligamentaire. Le patient est en décubitus dorsal, genou en extension ou très légère flexion, le médecin debout du côté du genou à infiltrer. Aiguille : 8/10e mm de diamètre et 50 mm de longueur. Le repère est juste en dehors des tendons du demi-membraneux et du demi-tendineux. Le trajet de l'aiguille est en avant et légèrement en dehors (externe) en rasant le bord externe du condyle interne et la pénétration est de 2 cm de profondeur. III. MATERIEL Le genou Seuls les genoux qui ne présentaient pas d'épanchement ont été retenus pour ce travail. 38 genoux ont été infiltrés chez 38 patients installés en salle d'opération en vue d'une arthroscopie. Tous les patients ont été infiltrés sous anesthésie générale et garrot pneumatique sauf le patient n° 31 qui a bénéficié d'une anesthésie loco-régionale sans garrot. Tous les patients ont été installés en décubitus dorsal, genou en extension pour les voies para-rotulienne (interne ou externe), et en flexion à 80/90¡ pour la voie antéro-externe. IV. RESULTATS a. Résultats globaux Sur 38 genoux infiltrés : • 26 injections ont été réalisées dans la cavité articulaire donc positives. • 12 injections ont été des échecs dont 7 complets (bleu non vus), et 5 partiels (3 injections dans le plancher du cul de sac sous quadricipital et 2 injections dans le paquet adipeux). b. Résultats en fonction de la voie d'abord • Voie d'abord antérieure (antéro-externe) : 9 injections ont été pratiquées avec 2 injections positives, 5 échecs complets et 2 échecs partiels (injections dans le paquet adipeux). • Voie interne : 6 injections ont été pratiquées avec 2 injections |
intra-articulaires, 1 échec complet et 3 échecs partiels (injections dans le plancher du cul de sac sous quadricipital). • Voie externe : 23 injections ont été pratiquées avec 22 infiltrations intra-articulaires et 1 échec complet. c. Résultats en fonction de l'aiguille utilisée • Une aiguille 8/10e de diamètre et 40 mm de longueur a été utilisée 30 fois avec : 23 injections positives, 7 échecs complets dont : 2 par voie antéro-externe, 4 par voie interne, et 1 par voie externe. • Une aiguille longue : 8/10e de diamètre et 50 mm de longueur a été utilisée 8 fois avec : 3 injections positives dont 1 par voie antérieure et 2 par voie externe et 5 échecs 5 par voie antérieure. 1. Epaule 1.1. L'articulation gléno-humérale Tous les patients ont bénéficié d'une anesthésie loco-régionale par bloc inter scalénique. Pour les voies d'abord antérieure et supérieure, tous les patients ont été installés en décubitus latéral, le membre supérieur en légère abduction, rotation neutre. Pour la voie d'abord antérieure, les patients ont été installés en décubitus dorsal, le membre supérieur libre pour permettre d'effectuer la rotation interne au moment de la pénétration de l'aiguille dans l'articulation. a. Résultats globaux 52 épaules ont été infiltrées chez 52 patients : • 33 injections ont été des succès (intra-articulaires) ; • 16 ont été des échecs complets (bleu de méthylène non vu) ; • 3 injections ont été des échecs partiels, le bleu étant repéré dans la capsule articulaire. b. Résultats en fonction de la voie d'abord • Voie postérieure : 33 injections ont été réalisées avec 21 injections positives et 12 échecs complets. • Voie antérieure : 9 injections ont été réalisées par cette voie dont 3 positives et 6 échecs. |
|||
|
|
||||
|
|
||||
|
• Voie supérieure : 10 injections ont été réalisées dont 9 positives et 1 échec. Résultats par rapport à l'aiguille utilisée • Aiguille 8/10e de diamètre 50 mm de longueur : 32 injections dont 25 positives 7 échecs 12 injections dont 2 positives 10 échecs 9 injections dont 7 positives 2 échecs • Voie d'abord postérieure et : - aiguille 8/10e 40 mm : 8 injections, dont 1 positive 16 injections, dont 13 positives 9 injections, dont 7 positives - aiguille 8/10e 40 mm : 4 injections, dont 1 positive 5 injections dont 2 positives - aiguille 8/10e 50 mm : 10 injections dont 9 positives Tous les patients ont bénéficié d'une anesthésie loco-régionale par bloc inter-scalénique et ont été installés en décubitus latéral, le membre supérieur en légère abduction et en rotation neutre. a. Résultats globaux Nous avons pratiqué 44 injections chez 44 patients : 20 injections ont été positives (dans la bourse) soit (45 %). 24 ont été des échecs (55 %) dont : 11 complets et 13 partiels dont 8 injections dans le feuillet supérieur et 5 dans le feuillet inférieur. |
b. Résultats selon la voie d'abord • Voie externe : 16 injections : 6 positives 10 échecs dont 5 complets et 5 partiels 4 positives 8 échecs dont 5 complets et 3 partiels 7 positives 4 échecs dont 3 partiels 3 positives 2 échecs partiels. • Aiguille 8/10e de diamètre et 40 mm de longueur : 15 injections : 5 positives et 10 échecs dont 5 partiels 21 injections : 11 positives et 10 échecs dont 5 partiels 8 injections : 4 positives et 4 échecs dont 3 partiels. • Voie externe et : - aiguille 8/10e - 40 mm 9 injections 2 positives 6 injections 4 positives 1 injection 1 échec partiel - aiguille 8/10e - 40 mm 4 injections 1 positive 6 injections 2 positives 2 injections 1 positive - aiguille 8/10e - 40 mm 2 injections 2 positives |
|||
|
|
||||
|
|
||||
|
- aiguille 8/10e - 50 mm 9 injections 5 positives - aiguille 11/10e - 50 mm 5 injections 3 positives Le but de cette étude a été de vérifier le caractère intra-articulaire des infiltrations. Comme on peut le constater, les succès sont loin d'être constants. Au genou, exempt d'épanchement, une infiltration sur trois n'est pas dans l'articulation. La voie antéro-externe est de loin la plus mauvaise puisqu'elle recueille à elle seule la quasi-totalité des échecs. L'utilisation d'une aiguille de 40 ou 50 mm ne semble pas modifier le taux de positivité. Pour la gléno-humérale on retrouve le même taux échec de un sur trois. La voie antérieure pourtant la plus utilisée paraît dans ce travail la moins fiable. La voie supérieure, à travers la coiffe, procure de loin le meilleur taux de succès. Les aiguilles de 50 mm paraissent recommandées. Pour la bourse sous-acromiale, il y a plus d'échecs (55 %) que de succès et la voie tradi |
tionnelle est, dans ce travail, particulièrement source d'échecs. Les aiguilles de 50 mm semblent procurer un meilleur taux de succès. Les critiques de cette étude sont essentiellement les conditions dans lesquelles sont réalisées ces infiltrations. L'anesthésie est un avantage puisqu'elle facilite le geste, mais la position du patient en décubitus latéral, pour l'épaule est différente de celle qui est habituellement utilisée. En revanche, au genou la position n'est pas différente et l'anesthésie n'apporte que des avantages. Il est par ailleurs intéressant de noter l'amélioration des performances du principal opérateur au cours de l'étude : la constatation des échecs et la connaissance des sites infiltrés a incontestablement amélioré sa technique. VI. CONCLUSION Les infiltrations articulaires sur articulations exemptes d'épanchement ne sont pas toujours effectuées dans l'articulation même par des spécialistes qualifiés. Le choix de la voie d'abord modifie considérablement les chances de succès. L'entraînement avec vérification, à l'aide de l'arthrographie, auprès d'un arthroscopiste, ou en anatomopathologie améliorerait les performances des praticiens. |
|||