DOULEURS DU GENOU 10 ANS
APRES LA MENISCECTOMIE
J L PRUDHON * J C PANISSET *
*Clinique des Cèdres 15 avenue Marcelin berthelot 38100 GRENOBLE
Quelle attitude clinique et thérapeutique avoir lorsqu'un patient méniscectomisé 10 ans auparavant vient consulter pour un syndrome douloureux du genou ?
1. POURQUOI ne pas DIFFERENCIER MI ET ME ?
- Analyser de façon séparée les méniscectomies internes et externes nous semble artificiel et ne pas présenter d'intérêt majeur au niveau du cheminement diagnostique et thérapeutique .
- Par contre, il nous semble plus opportun de distinguer 2 cas de figure bien particuliers mais commun aux 2 types de méniscectomies :
• les syndromes douloureux survenant sans intervalle libre entre la méniscectomie et la consultation,
• les syndromes douloureux survenant avec un intervalle libre plus ou moins long entre la méniscectomie et la consultation .
2. MENISCECTOMIE SYMPTOMATIQUE SANS INTERVALLE LIBRE
- L' interrogatoire et l'examen clinique doivent en tout premier lieu "isoler " les syndromes douloureux antérieurs qui n'ont à priori rien à voir avec le geste de méniscectomie .
Soit ils ont été identifiés lors de la consultation initiale pré méniscectomie et peuvent continuer à évoluer pour leur propre compte,soit ils ont pu survenir postérieurement à la méniscectomie et avoir été déclenchés par une rééducation trop agressive par exemple .
1) MENISCECTOMIE INTERNE
- A travers cette série il est intéressant de noter en ce qui concerne les méniscectomies internes que la méniscectomie itérative règle les problèmes douloureux dans 2 cas sur 3 ce qui peut laisser penser que la méniscectomie initiale a été insuffisante dans la quantité de tissu méniscal réséqué
2) MENISCECTOMIE EXTERNE
- L'analyse de cette série montre que les douleurs de l'interligne externe et les épisodes de gonflement articulaire sont fréquents après méniscectomie externe.
Contrairement au ménisque interne l'arthroscopie itérative ne règle les problèmes que dans environ 1 cas sur 3 .
- Les phénomènes douloureux s'expliquent alors par des lésions cartilagineuses fémoro tibiales externes ,lésions soit constatées lors du geste initial ou lésions qui ont pu se constituer secondairement après l méniscectomie .
- Il est évident que le geste arthroscopique ne peut qu'améliorer partiellement ce type de lésions.
3. MENISCECTOMIE SYMPTOMATIQUE AVEC INTERVALLE LIBRE
1) LES MOTIFS DE CONSULTATION
- Ils sont essentiellement représentés par :
-des douleurs
-des épanchements articulaires
- Là encore il nous semble fondamental de différencier
- les douleurs antérieures sans aucune relation avec la méniscectomie.
- les véritables syndromes douloureux fémoro tibiaux ou de l'interligne articulaire et en relation avec la méniscectomie .
2) LE BILAN RADIOGRAPHIQUE
Il doit impérativement comporter:
- un cliché de face et de profil en appui monopodal
- un cliché de face en schuss monopodal
- une vue axiale de rotule à 30 ° de flexion
4. SYNTHESE DIAGNOSTIQUE, PROPOSITIONS THÉRAPEUTIQUES
1) ABSENCE DE PINCEMENT FEMORO TIBIAL
- Un traitement médical doit être mis en route.
-Il comprend des médications anti inflammatoires par voie générale et ou locale
-une prise en charge de rééducation
- En cas d'échec du traitement médical il est alors logique d'engager un certain nombre d'examens para cliniques :
-arthrographie ou IRM selon les habitudes de chacun et selon les particularités locales .
-une arthroscopie itérative peut être proposée après ces examens si elle peut déboucher sur un geste thérapeutique .
2) PRESENCE D'UN PINCEMENT FEMORO TIBIAL
- Un pincement incomplet peut être sensibilisé par le cliché en schuss monopodal.
- Il nous semble impératif de mettre en oeuvre ,dans un premier temps, un traitement médical d'épreuve.
- En cas d'échec de ce traitement médical , peut se discuter un geste d'ostéotomie .
- Sur quels critères poser l'indication d'ostéotomie tibiale ?
- critères cliniques
- critères radiographiques
EN AUCUN CAS LA DÉCISION D'OSTÉOTOMIE NE PEUT ETRE PRISE SUR LES SEULES CONSTATATIONS ARTHROSCOPIQUES
3) CAS PARTICULIER DES MÉNISCECTOMIES EXTERNES
- L'indication chirurgicale est logique si le morphotype est en valgus ce qui est le cas dans 1/3 des cas de cette série.
- L'indication et le degré de correction doivent être sérieusement réfléchies si le morphotype est en varus ce qui est le cas chez 2/3 des patients de cette série .
BIBLIOGRAPHIE
L'ARTHROSCOPIE DANS LES SUITES TROUBLEES DES MENISCECTOMIES EXTERNES
RIVAT P. PRUDHON JL. DEJOUR H.
JOURNAL DE MEDECINE DE LYON
N°1416 25 avril 1986
pp.149-150
RESULTAT A 5 ANS DES MENISCECTOMIES EXTERNES ARTHROSCOPIQUES
Collaboration avec P Beaufils et A Durey
ETUDE MULTI CENTRIQUE SFA
CONGRES SFA
PARIS DECEMBRE 1991