La classification des lésions méniscales peut être envisagée sous un angle descriptif, évolutif ou étiopathogénique.

Les classifications purement descriptives sont certainement les plus simples. Elles décrivent ce qui est vu: la plus répandue (36)consiste à séparer les lésions méniscales selon la direction du trait de fracture:

-lésions verticales longitudinales

-lésions horizontales (clivages)

-lésions radiaires, allant du bord axial au bord périphérique du ménisque

-lésions combinées associant deux de ces traits fondamentaux

-lésions complexes au delà de toute description.

Cette classification a le mérite de la simplicité. Elle n'est cependant qu'une photographie instantanée de l'état méniscal. Son intérêt réside surtout dans l'enseignement de l'arthroscopie diagnostique et dans la stratégie de la technique de méniscectomie arthroscopique.

Elle ne fait pas apparaître d'éventuels liens évolutifs entre telle ou telle lésion et ne tient pas non plus compte de l'étiologie de la lésion méniscale.

Trillat (59) dans sa classification (fig 1), avait déjà établi un lien évolutif entre certaines lésions: des lésions verticales postérieures pouvant évoluer par exemple vers une languette. Cette classification a été largement utilisée. Mais s'adressant à des lésions purement verticales longitudinales (celles qui étaient le plus fréquemment opérées à cette époque), elle est devenue insuffisante. Les travaux de Smillie (51) avaient déjà montré la fréquence des lésions avec clivage horizontal.

Le développement de l'arthroscopie qui a amélioré la connaissance des lésions méniscales en particulier chez l'adulte mûr, les études en microscopie électronique de la structure méniscale, et enfin l'IRM ont permis une approche plus éclectique des lésions méniscales.

Ainsi, à côté des lésions méniscales à caractère traumatique, a été élaboré le concept de lésion méniscale dégénérative. Elle se caractérise par une dégénéréscence mucoïde interstitielle qui se développe dans la lame fasciculée du ménisque, indépendamment de phénomènes arthrosiques. Elle s'exprime en IRM sous divers aspects (fig2):

-grade I: hypersignal intraméniscal punctiforme

-grade II: hypersignal intra-méniscal linéaire

-grade III: atteinte d'au moins une surface articulaire du ménisque.

La filiation entre ces trois stades a pu être établie.

En arthroscopie, c'est à H. Dorfmann et T. Boyer (10) que revient le mérite de leur description en France, bien avant le développement de l'IRM qui a confirmé le bien-fondé de leur hypothèse. Leur classification en méniscose, méniscocalcinose, clivage horizontal, lambeau méniscal est purement descriptive sans caractère de filiation obligatoire. Que ce soit en IRM, ou en arthroscopie, seules les lésions fissurées (grade III IRM) méritent actuellement une sanction chirurgicale si la clinique le nécessite. La prise en compte de phénomènes dégénératifs intra-méniscaux (phénomènes évolutifs naturels) risquerait d'aboutir dans l'état actuel de nos connaissance à des abus thérapeutiques.

En définitive, une classification à visée étiopathogénique peut s'établir comme suit:

- lésion méniscale traumatique (verticale)

- lésion méniscale dégénérative

- méniscarthrose, c'est-à-dire atteinte méniscale contingente d'une arthrose avérée et qui doit être totalement différenciée de la précédente.

- lésion méniscale congénitale.

Cette classification qui paraît séduisante est cependant probablement simplificatrice. Il n'est pas toujours évident de faire la part du traumatique et du dégénératif. Une languette peut par exemple être la conséquence d'une lésion verticale traumatique ou d'un clivage horizontal refendu (lésion en bec de perroquet)..

C'est pourquoi nous avons dans ce symposium utilisé une classification qui faisait appel à la fois à des éléments descriptifs et à des éléments étiopathogéniques:

Fente Verticale II ou III Languette

Languette Clivage Horizontal

Méniscose (LMD) Méniscose (LMD)

Méniscarthrose Méniscarthrose

Lésion Complexe Ménisque Discoïde

Parallèlement, la direction du trait principal a été spécifiée: vertical, horizontal ou mixte, pour essayer en particulier de définir l'origine des languettes.

Les résultats sont les suivants:

Fente Verticale II ou III 43 Languette 26

Languette 30 Clivage Horiz 5

Méniscose (LMD) 8,5 Méniscose (LMD) 7

Méniscarthrose 2 Méniscarthrose 8

Lésion Complexe 7 Ménisque Discoïde 4

Vertical 72 Vertical 55

Horizontal 7 Horizontal 9

Mixte 14 Mixte 19

Ces résultats appellent deux commentaires:

- l'ensemble des lésions verticales internes est de 72% alors que la somme fente verticale et languette est de 80,5%. 1/3 des languettes internes tirent leur origine d'une clivage horizontal.

- les lésions verticales sont moins fréquentes au ménisque externe (55%) qu'au ménisque interne (72%).

Il est essentiel de rapporter ces résultats , d'une part à l'âge des patients, d'autre part à l'état du cartilage du genou, en particulier sur le compartiment du ménisque atteint.

L'âge moyen de la série était de 38 ans +/-11 ans au ménisque interne, et de 34 ans +/-12 ans au ménisque externe. S'agissant d'une série ancienne (avant 1986), il n'est pas étonnant de trouver un âge moyen jeune. A cette époque, les lésions méniscales du sujet plus âgé étaient moins connues, et l'arthroscopie moins pratiquée dans cette indication. L'étude multicentrique plus récente, menée par A. Frank (13) à la SFA en 1992 sur les lésions méniscales internes faisait état d'un âge moyen de 44 ans.

Cette différence d'âge explique la différence dans les pourcentages respectifs de lésions traumatiques ou dégénératives: en 1992, A. Frank (13) relevait "près de 40% de lésions dégénératives", le décompte exact étant difficile du fait de l'ambiguité sur l'origine des languettes.

L'état du cartilage associé à la lésion méniscale est un élément pronostic majeur qu'il faut prendre en considération dans toute classification. Il n'est pas possible aujourd'hui d'affirmer une relation directe de cause à effet entre lésion méniscale et chondropathie. Une lésion méniscale peut-elle être à l'origine d'une chondropathie que l'on pourrait qualifier de mécanique? La chondropathie est-elle à l'origine de lésions méniscales dégénératives ? La fréquence des LMD sans chondropathie plaide contre cette hypothèse.

Quoi qu'il en soit:

- la fréquence de la chondropathie fémoro-tibiale du côté de la lésion méniscale augmente avec l'âge du patient (fig 3) comme cela avait été montré par A. Frank (13) en 1992. Parallèlement la fréquence des lésions méniscales dégénératives augmente.

Dans la série du symposium, une chondropathie sévère (stade III et IV de la classification de Béguin et Locker) (30) était présente sur le compartiment de la lésion méniscale dans:

- 9% (fémur) et 8% (tibia) en cas de lésion méniscale interne (fig 3)

- 11% (fémur) et 13% (tibia) en cas de lésion méniscale externe (fig 4). La chondropathie tibiale stade IV était significativement plus fréquente au ménisque externe qu'au ménisque interne.

Cette série se caractérisait donc par un taux relativement faible d'atteinte cartilagineuse au moment de la méniscectomie.

En conclusion, toute classification méniscale doit prendre en compte non seulement des condisérations descriptives mais également étiopathogéniques. Il faut en particulier différencier la lésion méniscale- traumatisme de la lésion méniscale maladie, même si cette différenciation n'est pas toujours aisée.

Fig 1: Classification des lésions méniscales selon Trillat

Fig 2: classification des lésions méniscales en IRM

Fig 3: Chondropathie fémoro-tibiale interne associée à une lésion méniscale interne

En abscisse, le degré de chondropathie:

- O: pas de chondropathie

- 1: oedème

- 2: velvétique

- 3: fissure

- 4: os à nu.

figure 4: chondropathie fémoro-tibiale externe associée à une lésion méniscale externe.