La conclusion du symposium concernant les méniscectomies sous arthroscope avec 10 ans de recul est difficile dans la mesure où le bilan de cette expérience clinique est décevante.

En effet, si l’arthroscopie a amélioré les suites immédiates, les résultats à moyen et long terme sont beaucoup moins brillants et cette technique, en ce qui concerne les méniscectomies, ne correspond pas à un miracle comme nous avons eu tendance à le croire au début de notre expérience.

En comparant les résultats de cette étude avec ceux publiés préalablement dans la littérature, il est clair que le devenir à long terme des genoux présentant une lésion méniscale ne dépend pas ou peu des techniques chirurgicales utilisées pour le traitement de ces lésions mais dépend plutôt du génie évolutif de la lésion méniscale.

C’est ce génie évolutif qui prédétermine l’état à long terme du genou et il faut à notre avis revenir sur les notions de " ménisque traumatisme " et " ménisque maladie ".

Si le " ménisque traumatisme ", avec un accident initial, une lésion nette (fente ou languette avec le reste du ménisque normal), un cartilage de bonne qualité donne à 10 ans post-opératoire un bon résultat anatomo-clinique, il n’en est pas de même avec le " ménisque maladie ".

L’existence du " ménisque maladie " est une évidence si l’on considère le début progressif non traumatique à l’âge de 35 ans environ, la bilatéralité et l’existence de lésions cartilagineuses associées. C’est ce " ménisque maladie " qui, à long terme, donnera des lésions ostéo-cartilagineuses radiologiques et dans ce cas il est impossible, au moment de l’intervention, de parler de lésion méniscale isolée.

Dans cette évolution, la méniscectomie sous arthroscope est là, à un moment précis, avec une agression minimum pour améliorer la symptomatologie fonctionnelle qui peut-être avec le temps se serait améliorée spontanément mais en aucun cas elle est la pour améliorer l’évolution anatomique qui se fait de façon inéluctable vers l’arthrose.

La différence entre la méniscectomie par arthroscopie ou arthrotomie se situe uniquement au niveau des suites post-opératoires avec une récupération fonctionnelle plus ou moins rapide, mais ces temps de récupération, quelques semaines pour une arthroscopie, quelques mois pour une arthrotomie représentent des temps brefs si l’on considère l’évolution à long terme et il n’influencent que très peu le résultat final.

Dès que le genou a récupéré sa fonction plus ou moins rapidement suivant le geste chirurgical, l’évolution est la même et l’arthrotomie a long terme ne semble pas déterminer des séquelles plus importantes que l’arthroscopie.

La constatation que ce n’est pas le morphotype du genou mais la lésion méniscale elle même qui a 10 ans détermine le compartiment qui va évoluer vers l’arthrose, conforte l’idée du ménisque maladie.

Puisque l’évolution ne dépend pas de la technique, nous devons réfléchir aux solutions dont nous disposons pour essayer d’améliorer le long terme.

Nous pouvons essayer d’éviter la méniscectomie :

- en laissant les lésions en place si cela est possible, aidé éventuellement par des anti-inflammatoires injectés localement,

- en suturant les lésions, si cela est possible, bien que dans la littérature les sutures sur un genou stable aient un taux de récidive élevé.

Reste à savoir si ces deux éventualités peuvent modifier l’évolution ou si un ménisque pathologique laissé en place ou un ménisque suturé peuvent avoir une qualité biomécanique permettant de diminuer les risques de l’arthrose.

Si la méniscectomie est obligatoire il nous semble utile de faire un certain nombre de recommandations techniques qui portent sur :

- une méniscectomie limitée aux lésions et respectant si possible le mur méniscal

- un respect du cartilage fémoral et tibial par les instruments " pour ne pas réaliser en 10 minutes ce que la nature met habituellement 10 ans à faire ".

Nous devons aussi réfléchir aux moyens dont nous disposons pour protéger ou améliorer l’état cartilagineux.

Il peut s’agir d’une action directe au niveau du cartilage avec :

- les chondroprotecteurs dont l’action directe doit encore être évaluée

- les transplantations de pastilles ostéo-cartilagineuses avec des prélèvements sur le même genou mais ces techniques sont utiles surtout en cas de fractures chondrales

- les transplantations de cellules cartilagineuses, ce qui est encore à un stade expérimental.

Il peut également s’agir de geste visant à éviter l’évolution des lésions cartilagineuse avec :

- des allogreffes méniscales sans savoir si une telle intervention restitue les qualités biomécaniques concernant la répartition des pressions

- des ostéotomies dans le but de décharger le compartiment à risque mais dans notre étude, il s’agit d’un geste qui doit être retardé le plus possible.

Puisque ces lésions cartilagineuses déterminent l’évolution, il est important de les traquer en pré-opératoire avec des radiographies en appui de face en extension et à 30° plutôt qu’avec une IRM, de bien les évaluer en per-opératoire pour en informer le patient et lui laisser entrevoir les possibilités évolutives à moyen et long terme.

Quoi qu’il en soit, il nous apparaît clairement que nous devons rester humbles. Nous n’avons pas, avec l’arthroscopie, modifié l’évolution des lésions méniscales et c’est plus une action sur le ménisque maladie que sur son traitement qui pourra nous laisser entrevoir des perspectives encourageantes.