Ludovic RICHARD

Clinique des Maussins, Paris

La chirurgie de reprise d’échec de ligamentoplastie peut-être difficile et complexe (6,9). Elle nécessite un planning pré-opératoire le plus précis possible en sachant qu’il peut parfois être modifié en cours d’intervention en fonction des difficultés, qui peuvent être variables et plus ou moins prévisibles. Pour toutes ces raisons, l’information du patient sur l’attitude qui sera adoptée est essentielle (5, 6, 9).

Le planning pré-opératoire va reposer sur 3 éléments:

- le choix de l’incision,

- le temps articulaire avec l’ablation du ligament artificiel avec ou sans synovectomie,

- la nécessité de gestes périphériques associés.

Le choix est quelques fois simple lorsqu’il s’agit d’un ligament artificiel qui a été posé par 2 petites incisions que l’on pourra facilement reprendre.

Au contraire, on peut se retrouver devant un genou avec des multiples cicatrices, voire parfois fistulisé, où il faudra choisir les voies d’abord adéquates, ou contraintes.

L’intervention débute par 2 incisions ; l’une antéro-interne, pour aborder le tunnel tibial et l’autre externe pour aborder le tunnel fémoral.

La troisième incision dépendra du choix du transplant pour la reconstruction. Elle ne sera faite qu’après avoir bien enlevé le ligament et si les résultats du premier temps opératoire permettent d’envisager une reconstruction en un temps.

Sa difficulté est variable et pour la prévoir, il est nécessaire de connaître le type du transplant utilisé auparavant et éventuellement , son matériel de fixation, la position des tunnels et leurs dimensions (2, 8).

En cas d’ancien ligament autologue, type DIDT, fascia lata, ou tendon rotulien, il n’y a pas de problème de nettoyage articulaire si celui-ci n’a pas été doublé par un renfort synthérique.

En cas de transplant os-tendon-os, on peut quelquefois être en présence d’une mobilisation d’un greffon osseux qui a migré dans l’échancrure, imposant alors éventuellement de le remettre en place si l’aspect du transplan le permet en vérifiant bien le positionnement du tunnel tibial, qui peut être la cause de cet échec (1).

Le carbone est encore plus difficile en raison de la synovite qu’il génère, des débris articulaires de fibres que l’on peut trouver partout dans le genou et incluses dans la synoviale (7) qui est de plus souvent le siège d’un envahissement fibreux associé.

Enfin, la difficulté d’ablation du matériel de fixation de ces transplants est parfois aussi importante, comme les boutons de carbone qui peuvent obliger à tréphiner l’os autour d’eux. Cette difficulté à les enlever fait que l’on doit y sursoir s’ils ne sont pas. Si leur ablation est obligatoire, l’utilisation d’une gouge droite permet aussi de les enlever.

C’est pendant ce temps d’ablation du transplant que l’on décidra de faire une éventuelle synovectomie (2, 7). Certaines prothèses, comme le carbone, la rendent nécessaire tellement la synoviale est infiltrée de particules et de débris (7). La synovectomie, si elle est large ou totale, obligera le plus souvent a une reconstruction en deux temps, en raison de sa lourdeur, avec l’hémarthrose post-opératoire qu’elle entraine le plus souvent. Elle est moins nécessaire si la synoviale est simplement hypertrophique et inflammatoire, l’ablation du ligament synthétique normalisant alors le plus souvent la situation.

Dans tous les cas, un prélévement bactériologique doit être systématique. L’utilisation de l’arthroscope offre plusieurs avantages :

- nettoyage précis et complet de l’échancrure.

- vérification des tunnels en mettant l’arthroscope dedans pour visualiser leur paroi.

Le nettoyage des tunnels peut alors être fait quelquefois au ciseau gouge pour enlever les résidus prothétiques. Lors de ces manoeuvres de nettoyage des tunnels un agrandissement éventuel de ceux-ci (8) peut survenir et obliger à faire la reconstruction dans un deuxième temps. Il peut même être nécessaire de combler ceux-ci par des greffons spongieux, pris au niveau d’une crête iliaque.

Ce temps articulaire permettra le traitement de lésions méniscalse éventuelles. Il faudra être le plus conservateur possible, notamment au niveau du compartiment interne, où une lésion partielle de la corne postérieure du ménisque, sans instabilité devra la faire réspecter. S’ il s’agit d’une désinsertion périphérique de la corne postérieure, une suture méniscale est préférable pour préserver, à long terme, l’état cartilagineux.

Le nettoyage du tunnel fémoral doit parfois être complété par l’excision d’un retour externe dont la dissection doit être soigneuse car il colle souvent au ligament latéral externe qu’il ne faut pas léser. Aussi, s’il n’y a pas de signe d’intolérance, douleur, oedème en regard, on ne le fera pas.

Au total, ce premier temps d’excision est fondamental. Il est parfois long, fastidieux et difficile, et fera alors discuter la nécéssité d’une reconstruction en 2 temps.

La compléxité de la laxité antérieure ou les laxités associées, peuvent faire prendre la décission de gestes périphériques de ligamentoplasties de complément. L’indication repose sur le testing pré-opératoire, voire sous anesthésie.
Ces gestes ne sont pas systématiques. Ils sont effectués à la demande, au premier ou au deuxième temps opératoires, le but étant, dans tous les cas, de retrouver un genou parfaitement stable, de protéger la reconstruction du LCA pour éviter la décompensation secondaire d’une laxité résiduelle.

Il peut s’agir de remise en tension du ligament latéral interne ou de plastie du ligament latéral interne, utilisant un DI ou un DT, d’une remise en tension d’une coque condylienne, d’un point d’angle postéro-interne, d’une plastie du point d’angle postéro-interne, d’une plastie du point d’angle postéro-externe ou même du ligament latéral externe.

La plastie externe, extra-articulaire, est parfois nécessaire en cas de laxité antérieure globale ou d’une reconstructionfragile. Certains font cette plastie externe extra-articulaire, en retour d’un éventuel transplant intra-articulaire, lorsque l’on utilise le tendon quadricipital ou le fascia lata.

Ces gestes de stabilisation complémentaire parfois nécessaires, prolongent le temps opératoire et peuvent être éventuellement effectués à distance, dans un second temps.

Elle peut avoir un effet antalgique et stabilisteur (4). Elle peut être faite sur un genou avec un varus épiphysaire, avec un début de décompensation cartilagineuse interne, ou sur un genou avec une laxité externe ou postéro-externe invalidante, sur genu varum.

L’ostéotomie est faite après l’ablation du ligament artificiel, mais avant la reconstruction ligamentaire. Elle alourdit le geste chirurgical, pouvant imposer la reconstruction ligamentaire dans un second temps.

L’ostéosynthèse doit être suffisament rigide, mais peu encombrante, pour ne pas géner la reconstruction ligamentaire.

On profitera de cette ostéotomie pour corriger une éventuelle pente tibiale trop importante avec un recurvatum dangereux pour la plastie du LCA.

Ainsi, l’ostéotomie, lorsqu’elle est nécessaire, est un geste supplémentaire dont la prévision permet d’envisager plus volontier, deux temps qu’un temps unique de reconstruction.

1. Ce premier temps chirurgical de nettoyage associé ou non à un geste périphérique, est essentiel. Il doit être plannifié au mieux, en connaissant le matériel à enlever, en analysant la laxité, la position des tunnels, leur largeur et leur ostéolyse sur la radio. Ce temps est parfois difficile, long, et laborieux, mais sa connaissance permet de planifier au mieux la reconstruction d’emblée ou secondairement et d’en informer le patient (5, 6, 9).

Références bibliographiques

1- BERG E.E., Tibial bone plug nonunion : a cause of anterior cruciate ligament reconstrcutiion failure. Arthroscopy, ,1992, 8 : 380-384.

2- HOWELL S.M., CLARK J.A., Tibial tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop, 1992, 283 : 187-195.3- KLEIN W., JENSEN K.U., Synovitis and artificial ligaments. Arthroscopy,, 1992, 8 : 116-124

4- LATTERMAN C., JAKOB R.P., High tibial osteotomy alone or combined with ligament reconstruction in anterior cruciate ligament deficient knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy, 1996, 4 : 32-38.

5- MASCARD E., CHRISTEL P., WITVOET J., Résultat du traitement chirurgical des échecs de ligamentoplastie artificielle du genou. J. Traumatol. Sport, 1993, 10 : 153-161.

6- MOYEN B, LERAT JL. Artificial ligaments for anterior cruciate replacement. J Bone Joint Surg (Br) 1994, 76B : 173-175.

7- RUSHTON N., DANDY D.J., NAYLOR C.P.E., The clinical, arthroscopic and histological finfings after replacement of the anterior cruciate liagment with carbon fibres. J Bone Joint Surg, 1983, 65-B : 308-309.

8- SEEMAN M.D., STEADMAN J.R. Tibial osteolysis associated with Gore-tex grafts. Am J Knee Surg, 1993, 6 : 118-13.

9- STEADMAN J.R., SEEMANN M.D., HUTTON K.S., Revision ligament reconstruction of failed prosthetic anterior cruciate ligaments. AAOS Instructional course lectures, 1995, 44 : 417-429.