REEDUCATION DES LIGAMENTOPLASTIES IETRATIVES DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR
P. MIDDLETON
CERS, Capbreton
INTRODUCTION
Les résultats des reprises ligamentaires sont moins bons ceux de la chirurgie de première intention. VAUCHER, dans sa thèse retrouve 25% de très bons et bons résultats à 1 an, après 13 reprises de ligaments synthétiques. G. BELLIER, au sujet de 33 reprises de ligaments prothétiques par auto-greffe au tendon rotulien fait état de 60% de très bons et bons résultats à 2 ans. Il signale également un faible taux de reprise sportive, 55% seulement avec une diminution nette du niveau. La cause de l’arrêt du sport ou de la baisse de niveau sportif est due à l’existence d’une symptomatologie douloureuse, la persistance d’un flexum ou d’une laxité résiduelle.
A l’inverse, ces reprises posent relativement peu de problème au rééducateur. La littérature est pauvre en revue de dossiers. M. GENTY insiste sur l’existence d’une symptomatologie douloureuse touchant le plus souvent l’appareil extenseur.
Nous avons revu au CERS, 65 dossiers de reprises ligamentaires, dont 22 ont été réalisées sous arthroscopie. Nous avons noté 2 migrations de baguettes osseuses, 1 tibiale, 1 fémorale après reprise sous arthroscopie. La migration s’est produite en post-opératoire immédiat pour un patient et a nécessité une reprise immédiate avant de nous être adressé. La seconde migration a été découverte devant l’existence d’une vague gêne dans le genou au cours du séjour au CERS. Une reprise chirurgicale, avec changement de la vis d’interférence a permis de restabiliser le genou.
La rééducation, après reprise de ligamentoplastie, doit tenir compte des paramètres suivants :
Les douleurs peuvent avoir plusieurs origines :
Le flexum, quant à lui, a pour origine l’existence d’une douleur, d’une contracture réflexe des ischio-jambiers ou d’un conflit mécanique dans l’échancrure (mauvais positionnement du transplant, arthrofibrose antérieure, syndrome du cyclope).
La rééducation s’appuie sur un traitement médical et para-médical de la douleur. Il faut protéger le transplant en évitant les postures forcées en extension du genou et le travail en chaîne ouverte du quadriceps (Fig 1).
Il faut protéger l’appareil extenseur du genou en privilégiant le travail en chaîne fermée du membre inférieur.
L’existence d’une atteinte dégénérative fémoro-tibiale pose un vrai problème de rééducation car le travail en chaîne fermée est responsable de fortes pressions sur le cartilage. Il faut, dans ce cas, privilégier le travail à vitesse rapide qui, selon la loi de BERNOUILLI diminue les forces de compression, ou proposer, si le travail dynamique est douloureux, un travail statique dans une zone non conflictuelle.
En pratique, la rééducation est composée de 5 phases
PHASE I : La phase post-opératoire J0 à J15
L’accent est mis sur le traitement des douleurs et des réactions liées à l’intervention : oedème, hématome etc... (Fig 2)
Un travail de mobilisation passive sur attelle motorisée (Fig 3), de mobilisation de rotule et de mobilisation active-aidée du genou permet l’entretien des plans de glissement et d’éviter l’installation d’adhérences.
Le réveil musculaire s’effectue de manière statique en chaîne fermée pour le quadriceps (Fig 4), en chaîne ouverte pour les ischio-jambiers.
PHASE II : à partir de J15
La véritable phase de rééducation commence à l’ablation des fils.
Le travail musculaire s’effectue en dynamique. Le quadriceps est travaillé en chaîne fermée contre résistance manuelle puis sur CCF 100 en position assise (Fig 5). Ce travail doit être adapté à l’état du genou. Il peut être réalisé contre faible résistance ou à vitesse rapide en cas de lésions chondrales, voire en statique si le mouvement réveille des douleurs.
Les techniques classiques de rééducation : va et vient (Fig 6), contracté-relâché, permettent de récupérer la mobilité du genou. Les postures forcées sont à éviter. La récupération de l’extension nécessite la réalisation de techniques à visée antalgique ou myorelaxante. La réalisation de posture forcée d’extension ne peut être que néfaste en augmentant la douleur ou la contracture réflexe des Ischio-jambiers et en étirant le transplant en cas de conflit mécanique.
La persistance d’une raideur de genou doit faire évoquer l’existence d’un syndrome algodystrophique ou l’existence d’un conflit dans l’échancrure intercondylienne qui doit faire discuter une libération de l’échancrure intercondylienne.
La rééducation proprioceptive complète la prise en charge kinésithérapique (Fig 7).
PHASE III : A partir de J60 : L’attente intelligente
Le sportif dispose de nombreuses semaines avant d’envisager la reprise sportive. Le programme proposé dépend de la motivation du sportif, de l’existence ou non de lésions chondrales et de l’état clinique du genou. Il doit poursuivre un travail de renforcement musculaire et un programme de préparation physique. Ce travail privilégie les exercices en chaîne fermée. On privilégie un travail sur bicyclette d’appartement dès que la flexion de genou atteint 110° puis progressivement un travail sur rameur (Fig 8). Le travail sur CCF 100 ou sur stepper s’effectue en charge. En l’absence de douleur sur le tendon rotulien, un travail progressif et contrôlé est réalisé sur presse.
PHASE IV : A partir de J120 : La préparation au retour sur le terrain
L’idéal est de pouvoir compter sur une structure de préparation physique qui surveille la reprise de la course et établit un travail spécifique orienté vers la reprise de l’activité sportive du patient ou vers une activité nouvelle plus adaptée à ses possibilités.
Un travail en chaîne ouverte de muscles du genou, sur dynamomètre isocinétique, s’il est bien toléré et le travail des sauts complètent la récupération musculaire et fonctionnelle du genou (Fig 9).
PHASE V : La reprise du sport
Une évaluation musculaire isocinétique concentrique et excentrique du quadriceps et des ischio-jambiers permet de juger de la récupération musculaire du sportif. Les résultats de l’évaluation musculaire, qui peut être réalisée dès le 5ème mois, permet d’orienter le travail de récupération musculaire.
C’est également un des éléments qui permet de décider de la reprise sportive au même titre que le degré de motivation du patient, l’état clinique de son genou, l’existence ou non de lésion chondrale, sa récupération fonctionnelle et l’état présumé du transplant.
CONCLUSIONS
Après reprise de chirurgie ligamentaire, le rééducateur doit tenir compte de l’existence de lésion chondrale et protéger l’appareil extenseur ainsi que le transplant. L’extension complète doit être recherchée mais sans proposer de postures forcées. Le travail musculaire est plutôt réalisé en chaîne fermée.
L’existence de lésions chondrales au niveau fémoro-tibiale pose un vrai problème de prise en charge de rééducation. La reprise du sport dépend du degré de motivation du patient, de l’état cartilagineux de son genou, et de sa récupération musculaire et fonctionnelle.
Références Bibliographiques
Légendes des illustrations
Figure 1 : Les postures forcées d’hyperextension doivent être prohibées.
Figure 2 : Pansement alcoolisé. Lutte contre l’hématome source de fibrose et de raideur d’origine péri-articulaire.
Figure 3 : Mobilisation passive sur attelle motorisée
Figure 4 : Travail de réveil musculaire en chaîne fermée : technique de l’écrase-coussin.
Figure 5 : Travail dynamique en chaîne fermée en position assise sur CCF 100.
Figure 6 : Travail de mobilisation auto-passive du genou. Technique de va et vient. C’est le membre inférieur sain qui réalise la posture du genou opéré.
Figure 7 : Rééducation proprioceptive sur plateau de FREEMAN
Figure 8 : Travail sur rameur
Figure 9 : Renforcement musculaire sur dynamomètre isocinétique. Il s’agit d’un travail en chaîne ouverte. Ce travail nécessite une surveillance clinique rapprochée.