Jean-Yves JENNY

Centre de Traumatologie et d’Orthopédie, 10, Avenue Baumann, 67400 Illkirch-Graffenstaden

Les articles, conférences et communications traitant de ce sujet ne sont pas rares, mais très peu d’auteurs dépassent les questions théoriques et techniques et présentent des résultats. Seules cinq séries individualisant les ligamentoplasties itératives du ligament croisé antérieur sous arthroscopie ont pu être analysées pour ce Symposium.

HARNER (1) rapporte une série de 35 cas opérés entre 1989 et 1992 et revus avec un recul moyen de 24 mois (extrêmes de 12 à 36 mois). Il s’agissait de 29 hommes et 6 femmes, d’un âge moyen de 25 ans (extrêmes de 16 à 43 ans), tous opérés pour une récidive de l’instabilité fonctionnelle dans les activités sportives ou quotidiennes, à l’aide d’une allogreffe tendineuse congelée et irradiée. Le délai moyen écoulé depuis l’intervention initiale était de 30 mois (extrêmes de 6 mois à 15 ans). 24 autogreffes, 10 allogreffes et 1 prothèse Goretex avaient été utilisées lors de la ligamentoplastie primitive. La principale cause d’échec était une erreur dans les placements des tunnels (17 cas).

Sur le plan subjectif, les scores moyens de la douleur comme de la stabilité étaient de 8/10. 32 patients ne présentaient aucune gêne dans leurs activités quotidiennes, et 20 avaient retrouvé leur niveau sportif avant chirurgie. Sur le plan objectif, tous les patients avaient recouvré une mobilité complète. Le test de Lachman était considéré comme normal pour 33 patients, mais seuls 26 n’avaient pas de ressaut. La laxité différentielle à l’arthromètre (valeur maximale manuelle) était inférieure à 3 mm dans 7 cas, comprise entre 3 et 5 mm dans 15 cas, et supérieure à 5 mm dans 13 cas. La cotation globale selon la fiche IKDC n’était jamais normale, et presque normale que dans 6 cas ; mais 18 cas étaient considérés comme anormaux et 13 comme très anormaux.

Les résultats individuels des différents critères sont donc satisfaisants, mais la classification globale du genou est négativement influencée par un ou plusieurs items de mauvaise qualité. Toutefois 29 patients accepteraient à nouveau l’intervention : l’amélioration fonctionnelle semble donc réelle, bien que le niveau absolu soit modeste.

JOHNSON et coll. (2) rapportent une série de 25 cas opérés entre 1990 et 1994 et revus avec un recul minimal de 24 mois. Il s’agissait de 22 hommes et 3 femmes, d’un âge moyen de 25 ans (extrêmes de 16 à 44 ans). Le délai moyen écoulé depuis l’intervention initiale était de 30 mois (extrêmes de 6 mois à 15 ans). 14 autogreffes, 8 allogreffes et 3 prothèses avaient été utilisées lors de la plastie initiale. Une allogreffe congelée et irradiée de tendon rotulien ou de tendon d’Achille a toujours été utilisée pour la reconstruction itérative.

Sur le plan de la douleur, 9 patients avaient une activité sportive illimitée, 8 voyaient cette activité limitée par la douleur, et 8 présentaient des douleurs lors des activités quotidiennes. 3 patients avaient abandonné toute activité sportive. 17 patients étaient parfaitement stables pour toutes leurs activités y compris sportives, et 21 n’avaient aucune gêne dans la vie quotidienne. Sur le plan objectif, 5 flexum et 4 déficits de flexion étaient considérés comme gênants, et 5 patients présentaient un ressaut à l’examen clinique. La laxité différentielle à l’arthromètre (valeur maximale manuelle) était inférieure à 3 mm dans 5 cas, comprise entre 3 et 5 mm dans 11 cas, et supérieure à 5 mm dans 9 cas. La cotation globale selon la fiche IKDC était normale ou presque dans 3 cas ; mais 13 cas étaient considérés comme anormaux et 9 comme très anormaux. 19 patients accepteraient à nouveau l’intervention.

NOYES et BARBER-WESTIN (3) rapportent une série de 97 cas opérés entre 1985 et 1990, dont 86 revus avec un recul moyen de 42 mois (extrêmes de 23 à 78 mois). Il s’agissait de 59 hommes et 27 femmes, d’un âge moyen de 25 ans (extrêmes de 13 à 48 ans), tous opérés pour une récidive de l’instabilité fonctionnelle dans les activités sportives ou quotidiennes, à l’aide d’une allogreffe tendineuse (66 cas - groupe A) ou une autogreffe de tendon rotulien (20 cas - groupe B). Le délai moyen écoulé depuis l’intervention initiale était de 64 mois (extrêmes de 6 mois à 23 ans). Le type de la ligamentoplastie primitive n’était pas précisé.

Sur le plan subjectif, 15 patients du groupe A (23%) et 4 du groupe B (20%) se plaignaient de douleurs décrites comme fonctionnellement gênantes. 51 patients du groupe A (77%) et 16 du groupe B (80%) avaient repris une activité sportive, et respectivement 37 (56%) et 9 (45%) avaient retrouvé leur niveau sportif avant chirurgie. Sur le plan objectif, 60 patients du groupe A (91%) et 19 du groupe B (95%) avaient recouvré une mobilité complète. 7 patients du groupe A (11%) et 1 du groupe B (5%) avaient un ressaut franchement anormal. La laxité différentielle à l’arthromètre (valeur maximale manuelle), lorsqu’elle était disponible, était inférieure à 3 mm dans respectivement 30 (53%) et 12 cas (67%), comprise entre 3 et 5 mm dans 17 (30%) et 3 cas (17%), et supérieure à 5 mm dans 10 (17%) et 3 cas (17%). Le score global moyen utilisé par les auteurs (note maximale de 100 points) était meilleur pour le groupe B (90 points) que pour le groupe A (77 points). Globalement, le taux d’échec du groupe A était de 33%, contre 27% pour le groupe B. Les auteurs conseillent donc d’abandonner les allogreffes pour les autogreffes dans cette indication.

URIBE et coll. (4) rapportent une série de 64 cas opérés entre 1987 et 1993, dont 54 ont été revus avec un recul moyen de 30 mois (extrêmes de 20 à 79 mois). Il s’agissait de 43 hommes et 11 femmes, d’un âge moyen de 23 ans (extrêmes de 16 à 43 ans). Le délai moyen entre les deux interventions était de 16 mois (extrêmes de 1 à 30 mois). 34 autogreffes, 18 allogreffes et 2 prothèses avaient été utilisées lors de la ligamentoplastie primitive. 19 allogreffes, 17 tendons rotuliens homolatéraux, 16 tendons rotuliens controlatéraux et 2 tendons ischiojambiers ont été utilisés pour la plastie itérative.

Sur le plan subjectif, tous les patients avaient été améliorés et aucune récidive d’instabilité n’était déplorée. 29 patients (54%) avaient retrouvé leur niveau sportif avant chirurgie. Sur le plan objectif, le test de Lachman était considéré comme normal pour 33 patients (61%), et 40 (74%) n’avaient pas de ressaut. La laxité différentielle moyenne à l’arthromètre (valeur maximale manuelle) était de 2,2 mm pour les autogreffes et de 3,3 mm pour les allogreffes (p<0,02). Le score de Lysholm moyen passait de 44 à 83, et celui de Tegner de 2,8 à 5,5. La cotation globale retrouvait 4 excellents (7%), 27 bons (50%), 20 moyens (37%) et 3 mauvais résultats (6%).

Aucune différence clinique n’a été objectivée entre les autogreffes et les allogreffes, ni entre les autogreffes de tendon rotulien homo- ou controlatéral. Toutefois la correction de la laxité n’est pas aussi satisfaisante avec les allogreffes.

WIRTH et KOHN (5) rapportent une série de 87 cas opérés entre 1976 et 1992, revus avec un recul moyen de 8 ans (extrêmes de 2 à 18 ans). Il s’agissait de 59 hommes et 28 femmes, d’un âge moyen de 26 ans (extrêmes de 14 à 41 ans). 68 autogreffes et 19 prothèses avaient été utilisées lors de la ligamentoplastie primitive. 57 tendons rotuliens et 30 tendons quadricipitaux ont été utilisés pour la plastie itérative.

Sur le plan subjectif, 52 patients (60%) étaient satisfaits du résultat de la plastie itérative. Les résultats sportifs ne sont pas rapportés. 50 patients (57%) se plaignaient de douleurs, et 27 (31%) d’instabilité. Sur le plan objectif, le score de Lysholm moyen passait de 63 à 68 points. La laxité n’était pas mesurée. Sur le plan radiographique, il existait une nette dégradation arthrosique, puisque 59 genoux (68%) étaient indemnes d’arthrose avant la plastie itérative, contre seulement 31 (36%) au plus long recul.

Ces résultats, bien que satisfaisants, étaient nettement inférieurs à ceux des plasties primitives pratiquées par les auteurs pendant la même période.

Il apparaît de façon évidente que les résultats des ligamentoplasties itératives sont moins bons que ceux des plasties primitives. Les auteurs cités ne retrouvent que de 15 à 60% de bons résultats globaux, et la laxité n’est corrigée que dans 60 à 80% des cas. Les allogreffes n’ont pas fait la preuve de leur intérêt dans cette indication. L’utilisation du tendon quadricipital homolatéral apparaît comme une alternative intéressante au prélèvement du tendon rotulien homolatéral, alors que le prélèvement du tendon rotulien controlatéral expose, en théorie du moins, à des complications peut-être inacceptables au niveau du site de prélèvement.

1.HARNER C.D., Revision anterior cruciate ligament surgery : principles of treatment and results. 2nd World Congress on Sports Trauma, AAOSSM 22nd Annual Meeting, 1996.

2.JOHNSON D.L., SWENSON T.M., IRRGANG J.J., FU F.H, HARNER C.D., Revision anterior cruciate ligament surgery. Experience from Pittsburgh. Clin. Orthop. 1996, 325 : 100-109.

3. NOYES F.R, BARBER-WESTIN S.D.: Revision anterior cruciate ligament surgery. Experience from Cincinatti. Clin. Orthop. 1996, 325 : 116-129.

4. URIBE J.W., K.S.HECHTMAN K.S., ZVIJAC J.E., TJIN-A-TSOI E.W., Revision anterior cruciate ligament surgery. Experience from Miami. Clin. Orthop. 1996, 325 : 91-99.

5. WIRTH C.J., KOHN D., Revision anterior cruciate ligament surgery. Experience from Germany. Clin. Orthop. 1996, 325 :110-115.