Pascal CHRISTEL

Clinique NOLLET, Paris

On peut estimer raisonnablement que 12000 à 15000 ligamentoplasties par an du LCA sont réalisées anuellement en France ainsi que 60000 à 75 0000 aux Etats Unis. Globalement les ligamentoplasties de première intention aboutissent selon les auteurs et les critères retenus à un pourcentage de bons et excellents résultats situé entre 75 et 90 %. Ce qui signifie que10 à 25 % des résultats sont " insuffisants ". Le problème posé par ces échecs est donc loin d’être rare et, compte tenu du nombre croissant de ligamentoplasties, la gestion de ces échecs constitue un sujet d’actualité.

Tous les résultats insuffisants ne conduisent pas forcément à une ligamentoplastie itérative et on ne connait pas réellement le taux d’échec qui conduit à une à une telle éventualité. La plupart des échecs ne nécessitent pas forcément le recours à une nouvelle ligamentoplastie. L’ablation simple de l’implant synthétique, une synovectomie, voire une ostéotomie sont plus fréquement indiquées

Les critères d’échec d’une reconstruction du LCA sont variables selon le point de vue des différents auteurs. Il peut s’agir d’échec fonctionnel par douleur, raideur, instabilité, ou chute du niveau d’activité fonctionnelle. Il peut aussi s’agir d’un échec anatomique avec une manoeuvre de Lachman > ++, ou au KT 1000, une différentielle manuelle maximum supérieure à 5 mm, voire la réapparition d’un ressaut rotatoire, quelquesoit son grade.

En pratique il est difficile d’établir des critères d’échecs stricts et universels car il n’existe pas de corrélation entre la laxité (signe physique) et la stabilité (signe fonctionnel). Il n’y a pas non plus de relation entre les données de l’examen clinique et la perception subjective du patient. L’échec peut donc être appréhendé diversement selon que l’on se place du point de vue du chirurgien ou du patient. Il s’agit en pratique d’un mélange d’instabilité, de douleur de déficit de mobilité et de laxité résiduelle (Fig 1).

Fig 1 : Critères d’échec d’une reconstruction du LCA selon HARNER

De même, il n’existe pas de définition précise d’une " faillite " de la greffe. La faillite couvre la notion de laxité et d’instabilité. Ces faillites de greffe peuvent être secondaires à trois types de causes (Fig 2).

Fig 2 : Etiologies des échecs de reconstruction du LCA selon HARNER

Les erreurs techniques viennent largement en tête : positionnement inadapté, rééducation trop agressive, prétension initiale excessive, faillite de la fixation. Les échecs d’incorporation de la greffe (allogreffes et implants synthétiques) sont secondaires à des mécanismes immunitaires en cas d’allogreffes, ou à une réponse synoviale aux débris d’usure. Enfin un nouveau traumatisme peut être responsable d’une rupture à distance de la greffe, mais ceci reste une éventualité rare.

Compte tenu de l’intérêt et de l’actualité du sujet, la Société Française d’Arthroscopie a décidé d’en faire une mise au point par une étude rétrospective multicentrique réalisée grâce aux membres de la SFA et dont les résultats seront exposés lors de ce symposium. Il faut souligner d’emblée que nous sommes parvenus à réunir un nombre considérable de cas constituant ainsi une des plus grosse série mondiale de ligamentoplasties itératives. Cette série de 133 cas ayant de plus l’avantage d’une bonne homogénéité dans la mesure ou toutes les ligamentoplasties itératives ont été réalisées sous controle arthroscopique.

Les aspects suivants vont être couverts durant le symposium :

- Mécanismes des échecs en fonction du type de greffe

utilisée

- Rôle de la rééducation

- Comment gérer l’échec en pré-, per-, et post-opératoire

- L’analyse de la littérature

- Les résultats de l’étude multicentrique SFA.

Jean Yves JENNY et moi même remerciont d’une part les membres de la SFA qui ont fait l’effort de revoir leurs patients et remplir la fiche d’étude, et d’autre part tous les participants au symposium qui ont beaucoup travaillé pour présenter un travail de grande qualité.

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