Jean Pierre FRANCESCHI, Richard.ASWAD

Marseille

Si actuellement, pour beaucoup d'entre nous, la technique de reconstruction du LCA sous arthroscopie par transfert de tendon rotulien est bien codifiée, il n'en est pas de même en ce qui concerne la chirurgie de reprise et en particulier après echec d'une chirurgie ligamentaire prothétique.

En effet, cette chirurgie reste difficile et la voie arthroscopique ne doit pas représenter un handicap supplémentaire pour réaliser un geste de reconstruction.

Le choix de l'abord, qu'il soit arthroscopique ou qu'il soit trans-tendineux, s'appuie essentiellement sur des arguments tirés à la fois de l'expérience personnelle et des résultats de la littérature.

La revue de la littérature concernant l'abord ne semble pas montrer de différence en ce qui concerne la douleur post-opératoire, la mobilité, voire même le délai de récupération fonctionnelle. Plusieurs travaux l'ont démontré : en France le symposium de la SFA 1994 et la communication récente de A. FRANCK, à l’étranger HARNER, SHELBOURNE, RAAB et SANTORI.

Il y a cependant des éléments qui vont en faveur de l'arthroscopie et que l’on retrouve dans la littérature comme par exemple, le positionnement du tunnel fémoral qui semble être plus précis sous arthroscopie. Récemment CAMERON en 1995 a aussi insisté sur la notion de moindre atrophie musculaire, observée après chirurgie arthroscopique mais aussi sur la récupération d'une mobilité plus précoce au premier mois post-opératoire ; de même, la récupération musculaire évaluée par Cibex semblerait être supérieure.

Mais on trouve dans la littérature des éléments en faveur d'une voie trans-tendineuse. Si certains sont peu importants, comme la durée opératoire, qui selon RAAB est plus court de 13 mm en moyenne lorsqu'on fait un abord trans-tendineux, d'autres suscitent réflexion avec en particulier le travail de CARAFFA qui semble montrer que le déficit d'extension est moins important par voie trans-tendineuse que par voie arthroscopique. Soulignons cependant que ce travail date de 1991 et que depuis la technique arthroscopique s'est considérablement améliorée (positionnement du tunnel tibial , absence de conflit entre le greffon et l'échancrure inter-condylienne).

Enfin, un dernier élément qui serait en faveur de l'abord trans-tendineux est le degré de la divergence entre vis et greffon qui semble être plus important et fréquent en particulier au niveau fémoral, par voie endoscopique avec les tunnels borgnes, par rapport aux technique à deux incisions, où l’on note dans ce cas un parallélisme plus fréquent entre le greffon osseux et la vis d’interférence.

Elle s'appuie sur 16 cas revus avec un recul moyen de 2,4 ans. Tous ces patients étaient porteurs de prothèse surtout de type Dacron et Goretex.

La technique opératoire a toujours été identique avec, dans un premier temps, prélèvement du 1/3 moyen du tendon rotulien, calibré en moyenne à 10 ou 11 mm de diamètre, suivi d'un temps arthroscopique systématique afin de vérifier les formations méniscales et l'état cartilagineux. Enfin, un abord trans-tendineux avec résection du ligament de Hoffa est réalisé suivi des différents temps opératoires avec ablation de la prothèse ligamentaire et du matériel d'ostéosynthèse et préparation de l'échancrure inter-condylienne.

L'analyse des patients, revus selon la fiche IKDC, en tous points identique à celle utilisée pour l'étude multi-centrique SFA retrouve, en ce qui concerne l'appréhension, des résultats comparables à la série générale avec un assez bon score sur la notion d'instabilité puisque 14 patients sur 16 ne présentaient pas d'instabilité lors d'une activité intense.

En ce qui concerne les phénomènes douloureux et le gonflement, on retrouve là aussi des résultats globalement satisfaisants, avec en particulier pour la douleur et le gonflement 12 malades sur 16 qui ne présentaient ni douleur ni gonflement lors d'activités intenses.

Pour ce qui est du score IKDC global, on retrouve peu de très bons résultats avec seulement deux cas de patients classés A et la majorité classée B.

Enfin pour ce qui concerne la mesure du Lachman au KT 1000, on observe qu'en moyenne les valeurs obtenues sur le genou sain étaient de 2,1 mm et sur le genou opéré de 5,2 mm correspondant donc à une différentielle moyenne de 3,1 mm, avec des écarts pouvant cependant varier jusqu'à 7 mm .

A la lumière de l'ensemble de ces arguments et des résultats de cette courte série, on peut effectivement discuter l'intérêt de telle ou telle voie d'abord à la fois pour le patient et à la fois pour le chirurgien.

En ce qui concerne le patient, actuellement, si la tendance bien sûr veut que la reconstruction se fasse plutôt sous arthroscopie, il faut bien savoir que les résultats ne montrent pas de différence véritablement significative, selon que l'abord soit sous arthroscopie ou par voie trans-tendineuse. Cependant, l'avantage à court terme est en faveur de l'arthroscopie, surtout pour ce qui est de la récupération musculaire.

Pour le chirurgien, il faut se souvenir que la chirurgie de reprise après échec de ligamentoplastie est une chirurgie qui reste difficile et encore plus difficile s'il y a notamment une prothèse ligamentaire ou s'il faut associer des gestes complémentaires à la reconstruction ligamentaire. La qualité du geste de reconstruction doit toujours primer devant les éventuelles prouesses techniques et c'est donc à l'appréciation de chacun, en fonction du cas qu'il aura à traiter, et surtout en fonction des lésions associées et de sa compétence personnelle, que le choix se fera. Tout en sachant qu'au bout du compte, le malade ne ressentira que peu de différence selon qu'il s'agisse d'un abord arthroscopique ou d'un abord chirurgical.

Pour conclure, on peut essayer d’isoler des éléments qui peuvent plus volontiers nous pousser vers un geste arthroscopique ou plus volontiers vers un abord trans-tendineux.

Pour ce qui est du geste arthroscopique, il y a des arguments locaux, l'argument essentiel étant effectivement la reconstruction du tunnel fémoral qui est en règle beaucoup plus fidèle que celle faite par une voie trans-tendineuse. On sait aussi que l'agression articulaire est malgré tout moins importante par arthroscopie et à terme, on peut penser effectivement que cette voie est préférable. Par ailleurs cette voie arthroscopique est indispensable lorsqu'on utilise un greffon différent du tendon rotulien, la voie trans-tendineuse n'étant alors pas réalisable.

En ce qui concerne les arguments généraux, on peut noter que la voie arthroscopique entraine une déperdition sanguine post-opératoire plus limitée. Par ailleurs, à la suite d’une étude réalisée dans notre service comparant deux populations de patients avec une évaluation isocinétique au troisième mois post-opératoire, nous avons constaté que ceux qui avaient été opéréspar arthroscopie avaient une récupération musculaire légèrement plus favorable par rapport à ceux opérés par arthrotomie, prouvant la supériorité du geste arthroscopique sur la récupération musculaire.

Il y a par contre des éléments qui parfois vont à l'encontre du geste arthroscopique et nous en avons isolé essentiellement deux. Tout d'abord le problème de la reconstruction osseuse et des comblements de tunnels ; en effet, si cette éventualité est certes rare, elle conduit presque automatiquement a utiliser une voie trans-tendineuse. Il est évident que le geste sous arthroscopie de comblement par des greffons est particulièrement difficile voire quelquefois impossible. Ensuite, et c'est certainement l'argument qui nous a le plus poussé à utiliser la voie trans-tendineuse, c'est la difficulté qu'on peut avoir parfois à enlever la prothèse ligamentaire et en particulier les implants Goretex .

Pour ce qui est de la voie trans-tendineuse, les arguments locaux en faveur ont été déja évoqués (prothèse ligamentaire, comblements des tunnels). Les arguments généraux, s'observent lorsqu'on est appelé à pratiquer des gestes osseux associés ou une ligamentoplastie périphérique. Il est évident que faire à la fois, dans le même temps, un geste arthroscopique de reconstruction du ligament après avoir enlevé la prothèse ligamentaire, et y associer une ostéotomie un geste lourd qu'on peut effectivement écourter par l'utilisation d'une voie trans-tendineuse.

Par contre, il faut connaître les arguments qui vont contre l’utilisation de la voie trans-tendineuse ; en effet, une des contre indications formelles est bien sûr la rotules basse car le problème de cette voie trans-tendineuse est justement la distance qu'il sépare la pointe de la rotule du plateau tibial et de la tubérosité antérieure du tibia. Il est évident que sur certains genoux multiopérés, avec des rotules basses, cette voie est absolument irréalisable et d'ailleurs le temps arthroscopique même dans ces cas est toujours aussi difficile. Dans ce cas, il faut privilégier la voie arthroscopique.

Le deuxième argument qui và à l'encontre de cette voie est l'imprécision du tunnel fémoral. Dans ce cas , plutôt que d'utiliser une technique de dedans en dehors, il vaut mieux, si on utilise la voie trans-tendineuse, en particulier dans les reprises, faire appel à une technique de dehors en dedans, type CHAMBAT, qui permet d'avoir une bonne reproductibilité du tunnel fémoral .

Si pour le patient, même si la tendance est en faveur de la chirurgie arthroscopique, il n'y a pas de grosses différences quant aux résultats globaux.

La chirurgie de reprise est une chirurgie difficile. Le but est de rétablir le mieux possible la stabilité ligamentaire, à la fois centrale et périphérique. N’oublions pas que les échecs de ces ligamentoplastie sont des échecs essentiellement dûs à des problèmes techniques, mais il peut parfois s'agir aussi de laxités périphériques non compensées. En effet, notre défaut, en particulier par arthroscopie, est souvent de s'arrêter au geste de reconstruction du pivot central et peut-être de négliger, dans certains cas, la reconstruction des formations périphériques, dont l’insuffisance và entrainer une surcontrainte de la plastie du pivot central surement à l'origine de certains de nos échecs . Il en và de même de la correction de l'axe mécanique du membre inférieur.

Ainsi, si l'abord arthroscopique est moins traumatisant et plus précis, en particulier au niveau du temps fémoral, il ne faut pas pour autant qu'il puisse representer un obstacle supplémentaire dans cette chirurgie difficile .

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