Service de Chirurgie Orthopédique Hôpital Lariboisière-PARIS-

Nous avons étudié à l'occasion de ce symposium une série rétrospective multicentrique de 133 ligamentoplasties itératives du LCA réalisées en France par des membres de la SFA entre 1988 et 1996. Cette étude a pu se faire grâce à la collaboration de plusieurs équipes chirurgicales et à travers la SFA nous remercions nos collègues J. Bahuaud, C. Boery, M. Boussaton, F. Bussière, L. Buisson, P. Chambat, V. Chassaing., P. Christel, F. Combelles, P. Djian, A. Frank, J.Y. Jenny, F. Kelbérine, D. Mole, B. Moyen, J.F. Potel, L. Richard, O. Roche et A. VanCuyck qui ont fait l'effort de remplir la fiche d'étude et de nous adresser leurs dossiers.

Le critère d'inclusion des dossiers était l'échec de ligamentoplastie intra-articulaire du LCA par greffe autologue, allogreffe ou prothèse ligamentaire, la reconstruction devant se faire par arthroscopie. Les critères d'exclusion ont été un échec de ligamentoplastie extra-articulaire ou de suture du LCA, une réintervention sans reconstruction, une lésion associée du LCP ou l'absence de données radiographiques. Pour l'interprétation des résultats, seuls seront exposés les 113 résultats dont le recul aura été supérieur à 1 an.

Le type de transplant au cours de la première ligamentoplastie était une prothèse ligamentaire dans 81 cas (61,5%), un transplant autologue dans 52 cas (38,5%). Au cours de cette intervention, 70 patients (53%) n'avaient aucune lésion méniscale, la lésion du ménisque interne étant l'atteinte la plus fréquente (53 cas soit 40%). L'autogreffe la plus fréquemment utilisée était un transplant libre de tendon rotulien (33%); la prothèse la plus fréquemment utilisée était en Dacron® (38%). Les complications ont été fréquentes après la première intervention puisque répertoriées 100 fois (65% des cas). La plus fréquente a été la rupture spontanée du transplant dans 43 cas (28%).

Elle a été réalisée selon le score IKDC comprenant 8 catégories : résultats subjectifs, résultats symptomatiques (douleur, gonflement, appréhension et dérobement), mobilité, laxité résiduelle, existence de craquements, existence de douleurs sur le site de prélèvement, résultats radiologiques et saut monopode. Seules les 4 premières catégories sont prises en compte pour le calcul du résultat final. Rappelons que le plus mauvais grade de ces 4 catégories donne le résultat final.

L'étude statistique a été faite sur PC avec le logiciel PCSM. Le test du X² a été utilisé pour la comparaison de variables qualitatives, le t-test de Student pour la comparaison de variables quantitatives et enfin l'analyse de la variance pour la comparaison de variables qualitatives et quantitatives.

L'instabilité était présente dans 127 cas soit 95%. Celle-ci était symptomatique dans la vie courante 80 fois (60%). La flexion était limitée dans 45 cas (36%). Un flexum était présent 7 fois (5%). Les étilogies des réinterventions sont indiquées dans le tableau I.

Le Lachman différentiel dont la mesure a été faite soit par le KT 1000 soit radiographiquement a montré une valeur supérieure ou égale à 3 mm dans 88% des cas (118/133). Les différents paramètres du score IKDC sont analysés dans les figures 1 à 8.

Le niveau sportif avant la reprise s'établissait ainsi : 23 niveaux I, 18 niveaux II, 39 niveaux III et 53 niveaux IV. Le score final avant la reprise s'établissait ainsi : 66 C et 67 D.

Le bilan radiographique demandé était un genou de face et de profil à 30° de flexion en appui monopode, un genou de profil en extension maximale quadriceps contracté, et une incidence fémoro-patellaire à 45° de flexion.

Les atteintes du compartiment fémoro-tibial interne ont été les plus fréquemment rencontrées : 34 remodelés, 10 pincements inférieurs à 50% et 2 pincements supérieurs à 50%. Le compartiment fémoro-tibial externe était remodelé 10 fois et 1 pincement inférieur à 50% a été noté. Ce bilan a permis de mettre en évidence 16 remodelés et 1 pincement inférieur à 50% au niveau de l'articulation fémoro-patellaire.

L'étude des tunnels tibial et fémoral a été faite sur des radiographies de face et de profil.

Sur la radiographie de face, la position du tunnel tibial est exprimée en pourcentage par la distance entre le bord interne du plateau tibial et le centre du tunnel tibial rapportée à la largeur totale des plateaux tibiaux. Un tunnel tibial trop interne a été défini arbitrairement comme un tunnel dont la mesure est inférieure à 20%.

Sur la radiographie de profil en extension maximale quadriceps contracté, le tunnel tibial a été mesuré par rapport à la ligne de Blumensaat abaissée sur les plateaux tibiaux. Un tunnel antérieur se projette an avant de la ligne de Blumensaat et un tunnel postérieur se projette en arrière de cette ligne. Le terme "tunnel tibial trop postérieur" a été définit arbitrairement si le bord antérieur du tunnel ne se projettait pas sur ligne de Blumensaat. La position du tunnel fémoral de profil est repérée sur la ligne de Blumensaat et exprimée en pourcentage par la distance du bord des condyles au bord antérieur du tunnel fémoral rapportée à la distance antéro-postérieure condylienne sagittale.

Ces calculs ont permis de déceler : pour le tunnel tibial, de face, 14 tunnels étaient trop "interne" et 2 trop "externe". Sur l'incidence de profil, 26 étaient trop "antérieur" et 15 trop "postérieur". Pour le tunnel fémoral, sur l'incidence de profil, 33 étaient trop "antérieur".

L'ostéolyse des tunnels tibiaux lorsqu'elle a été étudiée a été notée 69/90 fois (76,6%). L'ostéolyse des tunnels fémoraux a été notée 49/82 fois (60%). La répartition du type d’ostéolyse est répertoriée dans le tableau II.

Le délai entre la première ligamentoplastie et la reprise était en moyenne de 4 ans (1-12).

Le type de transplant utilisé était dans tous les cas une greffe biologique, 131 étaient des autogreffes et 2 des allogreffes. 12 fois un transplant de tendon rotulien a été prélevé aux dépens du genou contro-latéral. Des plasties extra-articulaires ont été associés 1 fois en interne et 37 fois en externe (33 Lemaire et 4 gestes sur le plan postéro-externe). 15 fois une ostéotomie tibiale de normocorrection (6 fois) ou de valgisation (9 fois) a été associée.

Quarante et une lésions méniscales internes étaient présentes : 7 lésions externes et 6 lésions biméniscales ; 45 lésions ont été réséquées, les autres lésions ont été laissées en place car stables lors de la réintervention.

Les lésions cartilagineuses ont été fréquentes ; leur répartition est rappelée dans le tableau III

Une synovectomie a été associée 20 fois. Une plastie de l'échancrure a été nécessaire 74 fois. Une greffe osseuse a été nécessaire 4 fois.

Les différents types de fixations ligamentaires sont indiquées dans le tableau IV

La confection de nouveaux tunnel osseux est surtout difficile pour le tunnel tibial qui est souvent trop antérieur et qui nécésite une "postérisation" délicate à réaliser. En revanche la reprise du tunnel fémoral a semblé plus facile dans la mesure où l'erreur la plus fréquente est le tunnel trop antérieur; la reprise peut se faire à distance et donc plus postérieur ou de direction différente permettant d'avoir une tunnel dont les parois sont solides.

Le choix du type de la greffe tendineuse a été harmonieux et pratiquement dans tous les cas, il s'agissait d'un transplant autologue.

Cette étude, de par son caractère multicentrique, est une des plus importantes séries de la littérature. L'examen clinique aidé des radiographies standard doit permettre de determiner les causes d'échec, temps fondamental pour le planning pré-opératoire. Il faut se préparer à une chirurgie en deux étapes techniquement difficiles : un premier temps d'ablation du matériel existant, et un deuxième temps de reconstruction devant corriger toutes les composantes de la laxité, centrale et périphériques.