S’il n’existe pas de véritable consensus quant à la greffe idéale à utiliser pour reconstruire le ligament croisé antérieur (LCA), il y a des préférences très marquées.

LES PROTHESES LIGAMENTAIRES : gonflement du genou, réinterventions fréquentes, rupture de la prothèse les ont fait disparaître, puis interdire de l’arsenal thérapeutique actuellement.

LES ALLOGREFFES : SHINO a décrit 22 différentes allogreffes utilisables pour la reconstruction du ligament croisé antérieur. Ces allogreffes présentent un certain nombre d’avantages :

- Elles sont livrées prêtes à l’emploi.

- Elles éliminent les risques de morbidité du site donneur.

- Elles permettent dans les reprises de boucher les canaux avec de gros pavés osseux.

Mais elles doivent obéir à certaines règles définies par la loi :

- Sélection des donneurs : décret de février 1992.

- Sécurité micro biologique : décret du 24 mai 1994.

- Traçabilité : décret du 09 octobre 1995.

Sur un plan pratique, les allogreffes tendineuses ne sont pas inscrites au T.I.P.S.

LES AUTOGREFFES, ou greffes autologues utilisent le tissu du patient de façon extemporanée.

On élimine ainsi :

- Toutes les maladies transmissibles infectieuses,

- Les différentes préparations qui diminuent la solidité de la greffe,

- Les réactions immunitaires possibles au tissu greffé.
Mais elles présentent aussi certains désavantages :

- Le prélèvement allonge le temps opératoire.

- Elles ne sont pas toujours disponibles dans les reprises après échec d’autogreffe, enfin,

- La sélection du site donneur est importante.

Voyons les principaux différents types d’autogreffes utilisables

Le tendon rotulien homolatéral, " os-tendon-os " (OTO), présente un grand nombre d’avantages pour la reconstruction du LCA :

- Très grande solidité initiale du tendon,

- La liaison os tendon est naturelle et résistante

- L’interface os-os permet une fixation rigide

- Le montage réalisé par fixation avec vis d’interférence entre l’os et la greffe osseuse permet une rééducation très précoce.

Mais, le prélévement de cette greffe s’accompagne d’une certaine morbidité au niveau du site donneur :

- Douleurs de la pointe de la rotule et douleurs fémoro-patellaires ne sont pas exceptionnelles et de traitement parfois très délicat.

- Douleurs antérieures du genou

- Diminution de la force du quadriceps, celle-ci s’atténuant avec le temps. 

- Abaissement possible de la rotule.

- Cette greffe ne peut pas être utilisée chez l’enfant.

Lors d’une ligamentoplastie itérative du LCA, la réutilisation du tendon rotulien après une première utilisation de son tiers moyen est possible, 18 mois à 2 ans après la premier prélévement. En effet, les études IRM montrent que le tendon rotulien a une morphologie et un signal qui sont redevenus normaux après 18 mois.

Le tendon rotulien se régénère et se remodèle pendant la période post opératoire. Mais cette phase de cicatrisation du tendon entraîne parfois un raccourcissement du tendon rotulien (elle serait de 10 % dans certaines séries) et, la réutilisation du tendon rotulien potentialise ce risque.

Le tendon rotulien controlatéral présente les mêmes avantages que le tendon rotulien homolatéral, mais des inconvénients potentiels doivent être pris en considération :

- Il existe toujours un risque de rupture du ligament croisé antérieur controlatéral (15 à 20 % des cas).

- Morbidité du site de prélèvement avec les douleurs antérieures du genou et les risques

- Risques de tendinite rotulienne, surtout lors de la première année, ce d’autant que le membre controlatéral est utilisé de façon plus importante pour soulager le côté opéré.

- N’a pas ma préférence.

Les tendons de la patte d’oie, droit interne et demi-tendineux (DIDT) ont pour avantages :

- Pas de tendinite rotulienne

- Pas de diminution de la force du quadriceps

- Longueur toujours suffisante du greffon qui peut être utilisé en double ou en quadruple.
- Utilisation possible chez l’enfant avant la fusion des cartilages de conjugaison

Mais la solidité des ischio-jambiers, sauf si ils sont utilisés en quadruple, est bien moindre que celles du tendon rotulien. Les travaux déjà anciens de NOYES et GROOD avaient montré à partir d’autopsies de 20 jeunes donneurs, d’âge moyen 26 ans, que la solidité de la greffe par rapport au ligament croisé antérieur normal était de :

160 % pour un tendon rotulien (14 mm de largeur)

70 % pour un demi-tendineux

50 % pour un droit-interne

36 % pour un fascia lata (16 mm de largeur)

Aussi, pour palier à cet inconvénient, la plupart des auteurs préconisent actuellement d’utiliser les tendons de la patte d’oie en double épaisseur, ce qui pour le droit interne plus le demi tendineux donne quatre tendons de bonne longueur et largement plus solides qu’un LCA.

L’autre reproche qui est habituellemnt fait au DIDT c’est celui de sa fixation intra-osseuse. Celle-ci a une résistance bien inférieure à celle de la fixation os-os avec vis d’interférences. Les modes de fixation sont nombreux que cela soit par vis par agrafes ou par greffes osseuses entrées en force coinçant le tendon dans un canal osseux. Cette fixation semble cependant suffisante et permet une rééducation précoce en toute sécurité.

Quoi qu’il en soit, les différentes séries de la littérature montrent que la laxité objective post-opératoire après utilisation du DIDT est toujours plus importante qu’après utilisation du tendon rotulien.

Enfin, après utilisation des tendons de la patte d’oie, il faut savoir que des douleurs antérieures du genou sont toujours possibles, et qu’il y aurait une fragilisation des ischio-jambiers...

Les autres autogreffes seront rapidement citées :

- Le fascia lata, en homo ou controlatéral, est facile mais il est peu solide. Il est très utilisé au Japon.

- Le tendon d’Achille avec son insertion calcanéenne. C’est le plus long et le plus solide des tendons. Il est riche en collagène, possède un bloc osseux et a une bonne évolution en intra articulaire mais nécessite un prélèvement à distance du genou, un risque de fragilisation du tendon d’Achille avec un risque de rupture.

- Le tendon quadricipital, avec son bloc osseux, est très solide et proche du tendon rotulien, permet une fixation osseuse rigide à l’une de ses extrémités. Il s’agit d’une très bonne solution pour les reprises. Il est actuellement peu utilisé dans le monde mais l’est un peu plus en Europe.

Ainsi, pour les ligamentoplasties itératives du LCA mes préférences, dans l’ordre décroissant, sont les suivantes:

- Utilisation du tendon rotulien homolatéral, os-tendon-os, chaque fois que possible

- Tendon quadricipital avec bloc osseux rotulien

- Patte d’oie, DIDT en quadruple.

Ainsi, pour réaliser une ligamentoplastie itérative du LCA, les possibilités de choix du transplant sont nombreuses. Par élimination on utilisera toujours une autogreffe. Cependant, le choix de l’autogreffe dépendra de la nature du transplant initial.
Si le premier transplant a été un ligament artificiel, comme souvent dans l’expérience Française, ma préférence ira à un tendon rotulien os-tendon os-libre.

Si le premier transplant a été un tendon rotulien os-tendon-os, soit le tendon quadricipital,ou un DIDT seront utilisés.

L’utilisation du tendon rotulien controlatéral, préconisé par certains, est à aviter pour des raisons citées plus haut.

Deux ans après la première greffe, on peut reprendre le même tendon rotulien mais il a perdu de son élasticité et l’abaissement iatrogène de la rotule est un risque non négligeable.

Enfin, si le premier transplant a été un DIDT, une deuxième utilisation n’est évidemment pas possible. L’autogreffe au tendon rotulien devient alors un transplant de choix.

NOYES FR, BUTLER DL, GROOD ES, et al, Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg (Am), 1984, 66A : 334-352.

SHINO K, INOUE M, HORIBE S. : Reconstruction of the anterior cruciate ligament using allogenic tendon. Am J Sports Med , 1990, 18: 457-465.