P. CHRISTEL

Clinique Nollet, 21, rue Brochant 75017, Paris

Dans les premières semaines post-opératoires, la fixation de la greffe constitue le point faible de la reconstruction. La résistance de la fixation dépend de la surface d’os en contact avec la greffe, du moyen de fixation et du type de greffe utilisé (6). Selon la littéraure scientifique, la fixation os-os est réputée la plus résistante et préférabe à la fixation tendon-os ou aux sutures appuyées sur agrafe ou vis + rondelle (2,7). La vis d’interférence constitue actuellement le moyen de fixation à notre diposition le plus résistant (3).

Cependant, dans le cas particulier des ligamentoplasties itératives, les tunnels préalables, la qualité de l’os spongieux épiphysaire ainsi que l’ostéolyse peuvent compromettre l’utilisation de vis d’interférence. Il devient donc nécessaire de recourir à des solutions alternatives assurant une fixation fiable.

Plusieurs solutions alternatives sont à notre diposition. En cas de fixation os-os, NOYES et col.(4) proposent d’utiliser deux vis d’interférence dans le même tunnel quand l’élargissement de celui-ci est modéré. Cette technique reste cependant à évaluer en laboratoire.

Il existe ainsi de nombreuses solutions alternatives mais quelles sont leurs caractéristiques mécaniques ? De nombreuses études existent dans la littérature évaluant la résitance mécanique des diffrents moyens de fixation. Cependant la plupart des mesures de résistance effectuées en laboratoire l’ont été sur des cadavres provenant de sujets agés et sont basées sur l’utilisation de tests en traction axiale ce qui n’est pas pas le mode de sollicitation des systèmes de fixation. Dans ces conditions les essais mesurent surtout la résistance mécanique du tissu osseux et non pas celle de la fixation.

BROWN et col (1) ont réalisés des mesures sur cadavres de sujet jeunes, en imposant des efforts en tiroir antérieur sur genou fléchi à 20°, équivalent de la manoeuvre de Lachman, avec différents types de fixation our le tendon rotulien et pour les ischio-jambiers (DI-DT). La résistance à l’arrachement ainsi que la rigidité à la rupture ont été mesurées. Les résultats obtenus pour le tendon rotulien dans la configuration os-tendon-os avec les différents modes de fixation schématisés sur la Figure 1 sont indiquées dans le Tableau I.

Figure 1 : Configurations de tests utilisées par BROWN C.H. et col. (1) pour le tendon rotuulien os-tendon-os. De gauche à droite : 2 vis d’interférence, Press-fit fémoral + vis tibiale, Mitek puis Endobutton du coté fémoral avec fils + vis et rondelle du coté tibial.

Tableau I : Résistance à l’arrachement d’un transplant libre de tendon rotulien fixé soit par vis d’interférence soit du coté fémoral par des sutures sur Endobutton et du coté tibila par sutures appuyées sur vis+rondelle (d’après BROWN C.H. et col).

On voit clairement dans le Tableau I que la résistance à l’arrachement avec sutures + Endobutton + vis et rondelle est supérieure à celle des vis d’interférence, mais que la rigidité du montage est plus faible ce qui se traduit par un déplacement à la rupture plus important.

Les résultats des mesures effectuées pour différents modes de fixations des ischio-jambiers schématisés sur la Figure 2 sont indiqués dans le Tableau II.

Figure 2 : De gauche à droite Semifix, Endobutton, Mitek, 2 Endobuttons (ROSENBERG), Bone Mulch.

Tableau II : Résistances à l’arrachement, rigidité et déplacements pour différentes configurations de fixation des ischio-jambiers utilsés soit en 4 brins soit en 2 + 2 selon la technique de ROSENBERG avec 2 Endobutton du côté fémoral et une seule vis+rondelle du coté tibial (d’après BROWN C.H. et col).

Les résultats du Tableau II montrent que la fixation par Endobutton du coté fémoral associée à une fixation directe des tendons sur le tibia par rondelles à picots (2ème schéma de gauche de la Fig 2) procure la meilleure résistance à l’arrachement. Cependant par rapport au Semifix la rigidité de ce montage ainsi que celle de celui préconisé par ROSENBERG sont inférieure.

La comparaison des résultats des Tableaux I et II permet de noter que la résistance des moyens de fixation des ischio-jambiers est tout à fait équivalente, voire supérieure, à celle du tendon rotulien.

Dans les deux cas la rigidité des moyens de fixation " extra-articulaires " (Endobutton, vis +rondelle) est inférieure à celle des systèmes " intra-articulaires " (vis d’interférences, Semifix). Par contre leur résistance à l’arrachement est supérieure. Ce phénomène s’explique par le fait que les systèmes " extra-articulaires " s’appuient sur de l’os cortical tandis que les systèmes " intra-articulaires " s’appuient sur de l’os spongieux, moins résistant. Cependant l’âge des sujets utilisés par BROWN et col (1) était élevé, et ceci pourrait influencer les valeurs de résistance et de rigidité des systèmes à ancrage spongieux qui devraient être, en fait, avoir des valeurs plus élevées chez les sujets jeunes.

La diminution de rigidité s’explique par l’augmentation de la distance entre les ancrages de la greffe. On ne connait pas les conséquences de cette diminution de rigidité sur la greffe et sur le résultat clinique à long terme.

Dans la mesure où les vis d’interférences ne peuvent pas toujours être utilisées dans le cadre des ligamentoplasties itératives du LCA, les systèmes de fixation à appui cortical constituent une alternative fiable aux vis d’interférence. Leur inconvénient est un éloignement des points de fixation responsable d’une diminution de rigidité du système. Les conséquences clinique d’une telle observation sont inconnues.

1- BROWN C.H., Endoscopic ACL ligament graft fixation. Comparison of hamstring and patellar tendon techniques. 1996, in press.

2- FITHIAN D.C., DANIEL D.M., CASANAVE A., Fixation in knee ligament repair and reconstruction. Operative Techniques in Orthopaedics, 1992, 2 : 63-70.

3- KUROSAKA M., YOSHIA S., ANDRISH J.T., A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1987, 15 : 225-229.

4- NOYES F.R., BARBER-WESTIN S.D., ROBERTS C.S., Use of allografts after failed treatment of rupture of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg, 1994, 76-A : 1019-1031.

5- ROBERTSON D.B., DANIEL D.M., BIDEN E., Soft tissue fixation to bone. Am J Sports Med, 1986, 14 : 398-403.

6- SAFRAN MR., HARNER C.D., Technical considerations of revision anterior cruciate ligament surgery. Clin Orthop, 1996, 325 : 50-64.

7- STEINER M.E., HECKER A.T., BROWN C.H., HAYES W.C., Anterior cruciate ligament graft fixation : comparison of hamstring and patellar tendon grafts. Am J Sports Med, 1994, 22 : 240-246.