F. BUSSIERE, P. DJIAN

Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital LARIBOISIERE, PARIS

Non ou peu utilisées en France, les allogreffes de ligament croisé antérieur (LCA) sont une alternative aux autogreffes lors des ligamentoplasties du genou.

Aux Etats-Unis, les allogreffes de tissu mou ou d’os humain sont d’utilisation courante par les chirurgiens. Il y a environ 5 000 donneurs et 220 000 receveurs d'hétérogreffes par an. Entre 1990 et 1992, le nombre d’allogreffes de tissus mous de type tendon utilisé pour des ligamentoplasties articulaires a doublé. Actuellement il est de 7525 par an (3). Ces allogreffes sont distribuées par 42 organisations de banque ou de tissu accréditées et contrôlées par l’AATB (American Association of Tissue Banks) et par la FDA (Food and Drug Administration) (47). Les avantages des allogreffes de LCA sont communs aux tissus allogéniques : diminution de la morbidité du site donneur, diminution de l’incision cutanée, diminution du temps opératoire et par conséquent du temps de garrot. L’utilisation d’allogreffes permet la mise en place non seulement d'une greffe de taille choisie mais aussi l’utilisation de cheville osseuse "sur mesure" pouvant s’adapter aux différents défects osseux rencontrés lors d’une reprise d’un échec de ligamentoplastie intra-articulaire. En revanche, les désavantages de ces allogreffes sont communs aux tissus allogéniques : risque de transmission de maladie virale (VIH), incorporation plus lente du transplant avec altération de ses qualités biomécaniques et méconnaissance des réactions immunologiques liées à la greffe. La connaissance, par les chirurgiens les employant, des techniques de stérilisation, de préparation et de conservation des allogreffes sont fondamentales, d’une part parcequ’en dépendent en partie la réussite ou l’échec de la ligamentoplastie, d'autre part parce que le praticien est rendu responsable au même titre que la banque de tissu d’éventuel problème lié à l’utilisation de ses allogreffes (47).

La connaissance de la ligamentisation et des propriétés biomécaniques des allogreffes est importante car elle peut permettre au clinicien de guider sa technique chirurgicale et les suites opératoires.

Les phases de l’incorporation biologique des allogreffes utilisées dans les reconstructions du LCA ont été étudiées sur des modèles animaux (1,6,16,26,38,37) mais aussi à l’aide de biopsies réalisées chez l’homme lors d'arthroscopies de contrôle de ligamentoplastie (7,15,35,37 ).

Cette maturation du transplant appelée ligamentisation suit le cycle de maturation des greffes autologues : nécrose de la greffe puis repopulation cellulaire et vasculaire avec réorganisation du collagène et remodelage osseux. Ces phénomènes biologiques sont retrouvés dès la troisième semaine. Ils sont maximaux entre trois et huit semaines puis restent stables à partir de la trentième semaine. La ligamentisation d'une allogreffe se fait de manière plus lente que la ligamentisation d’une autogreffe. Les études biologiques et histologiques ont permis d'étudier les différentes phases de l'incorporation .La revascularisation provient d’une part du paquet graisseux infrapatellaire et d'autre part des tissus synoviaux postérieurs (1,6,16,18,26). Après une période de nécrose, il y a une revascularisation précoce vers la troisième semaine devenant satisfaisante vers 6 à 8 semaines avec une persistance de manière prolongée d’une zone centrale avasculaire correspondant à un point de faiblesse du néoligament. Il peut être considéré comme bien vascularisé vers la trentième semaine avec parfois un aspect hypervasculaire à un an. Il s’agit d’un réseau vasculaire péri-ligamentaire, s’anastomosant avec les vaisseaux endoligamentaires (20). La repopulation cellulaire des greffes allogéniques se fait précocément en 4 à 6 semaines. Chez la chèvre, Jackson a étudié la quantité d'ADN du donneur et du receveur présente au sein du transplant (20). Il a montré que l’ADN du donneur disparaît en 4 semaines et est remplacé par l'ADN du receveur. (Fig. 1)

La migration cellulaire se fait de la périphérie vers le centre de la greffe. KLEINER (21) a montré que l’isolement de la greffe du liquide synovial inhibe cette revascularisation chez le lapin. Initialement, on retrouve une hypervascularité de la greffe composée de cellules de l’inflammation, de fibroblastes et de cellules précurseurs de l’angiogénèse. Il se produit également un remodelage du collagène. Le collagène du LCA est essentiellement composé de fibrilles de large et de petit diamètres Ces fibres sont regroupées en fascicules d'orientation et de densité spécifique. Elles ont une disposition hélicoïdale périphérique et longitudinale centrale. Ces fibrilles n’ont pas une disposition parallèle, subissant donc des contraintes variables avec le degré de flexion du genou. Lors d’une ligamentoplastie intra-articulaire par allogreffe, il y a une diminution progressive puis une disparition des fibres de large diamètre de collagène. Elles sont remplacées par une prolifération de fibres de petit diamètre, entraînant ainsi une modification des propriétés mécaniques du collagène. En comparaison avec une autogreffe, la surface de section de l'allogreffe est diminuée et la prolifération de fibres de petit diamètre est moins importante .

Chez l’homme, les études histologiques (7,15,39) ont été pratiquées à partir de biopsies faites lors d’arthroscopies de contrôle après ligamentoplastie. Il s’agit en général d’allogreffes provenant de sites différents. La ligamentisation semble identique à celle décrite chez l’animal mais avec des durées de maturation plus importantes (entre 12 et 18 mois).Le collagène humain est composé de 50 % de fibrilles mesurant de 25 à 50 nanomètres et de 50 % mesurant de 77 à 125 nanomètres . Après reconstruction, la structure du collagène passe d'un caractère bimodal à un caractère unimodal.

Après une ligamentoplastie de type hétérologue chez l’animal et l'homme, il existe une réaction immunologique de type cellulaire et humorale (17,36,42). Des anticorps anti-lymphocytes du donneur ont été trouvés dans le liquide synovial et également dans le sérum de chien. Cette réponse immunologique de type cellulaire est illustrée par une expérience de Jackson chez la chèvre (20) : Une greffe de peau réalisée dans le même temps qu’une allogreffe de LCA ayant été rejetée par le receveur.

ARNOCZKY (1) a montré la diminution de cette réponse immunologique lorsqu’il employait des allogreffes congelées, donnant alors l’hypothèse que les processus de congélation dénaturaient les marqueurs de surface cellulaire, réduisant ainsi l’antigénicité. En effet ,seules les cellules induisent une réaction immunologique, la matrice du collagène n'ayant pas de récepteur (43) .

FRIEDLANDER (11) a montré l’existence d’une réaction cellulaire et humorale lors de l’utilisation d’allogreffe ostéochondrale avec une diminution de la réponse immunitaire lorsque la greffe était congelée ou lyophilisée.

Dans une étude prospective faite chez l'homme, HARNER et coll. (42) ont trouvé une réponse immunitaire, cellulaire et humorale avec production d’immunoglobulines G anti-leucocytes du donneur dans 48 % des cas après ligamentoplastie faite avec des transplants frais congelés.

Mais tant chez l’animal que chez l’homme, il n’y a pas de corrélation entre ces phénomènes immuns et le résultat clinique obtenu (17,42,43,46,48).

Les propriétés mécaniques sont essentiellement étudiées chez le chien et chez la chèvre. Les résultats de ces expérimentions sont parfois très divergents, notamment en raison du type d’expérimentation : type d’animal, technique chirurgicale employée et fixation de la greffe, immobilisation des spécimens ou pas, zone d’application des forces et degré de flexion du genou au moment de leur application (le plus souvent, les auteurs utilisent le système de testing mécanique Instron (6,18,26,43,44,46,48) et type de la greffe (tendon fléchisseur, bandelette de fascia lata, tendon rotulien ou LCA).

Concernant les études non comparatives chez le chien, CURTIS (6) utilisant un tendon rotulien trouve une résistance à la rupture (N) de 12 à 19% des témoins entre 6 et 12 semaines de l'intervention. A 24 semaines, il obtient une résistance à la rupture de 64,7 % du contrôle.

NIKOLAOU (26) utilisant le même type de transplant, obtient une résistance à la rupture de 50 % de celle du témoin à 8 semaines, de 66,8% à 24 semaines et de 89 % à 36 semaines post-opératoire .

WEBSTER(48) utilisant des tendons fléchisseurs chez le chien ,trouve une résistance à la rupture de 29 % du témoin à 32 semaines. Il ne précise cependant pas les qualités de son transplant à T0. Habituellement, le point de rupture se fait en zone tendineuse de la greffe.

Les études comparatives entre allogreffe et autogreffe chez l’animal ont été faites sur le modèle canin ou sur le modèle de la chèvre. Ces études sont habituellement très bien menées avec une méthodologie rigoureuse.

a) Etudes sur le chien (26,38,43,46).

NIKOLAOU (26) compare une série d’autogreffes à une série d’allogreffes congelées avec des études à 8-46-24 ou 36 semaines (Fig. 2). Dans cette étude, il montre que les propriétés biomécaniques (énergie à la rupture en Nm et résistance à la rupture en Newton) sont sensiblement inférieures lorsqu’il s’agit d’une allogreffe congelée et ce jusqu’à la 24ème semaine pour devenir supérieures aux propriétés des autogreffes dès la 36ème semaine post-opératoire, atteignant des valeurs de plus de 80 % de celles du contrôle.

THORSON (43) a arrêté son étude à 16 semaines. Les propriétés des autogreffes étant alors supérieures à celles des allogreffes. VASSEUR (46) à 36 semaines trouvent des propriétés mécaniques (résistance à la rupture) équivalentes pour allo et autogreffes. SHINO (38), a fait une étude comparant une autogreffe dont l’aire de section était de 4 à 4,5mm2, une allogreffe de diamètre 8 à 8,9 mm2. Les chiens ont été sacrifiés à 30 et 52 semaines. A 30 semaines, les propriétés de l’autogreffe et de l’allogreffe de diamètre 4 à 4,5 mm sont équivalentes concernant la résistance à la rupture (30 % du témoin) et l’énergie à la rupture 36 % pour l’autogreffe, 45 % pour l’allogreffe mais ils sont inférieurs aux propriétés mécaniques d’une allogreffe de diamètre de 8 à 9 mm (résistance de la rupture à 30 semaines 35 % du témoin et 40 % du témoin à 52 semaines).

b) Etudes sur la chèvre.

JACKSON (18) a fait une étude comparative sur le modèle de la chèvre. L’étude des laxités antéro-postérieures montrent une augmentation significative pour les deux transplants (auto et allogreffe, mais de manière plus importante pour l’allogreffe). A T₀, les caractéristiques de l’auto et de l’allogreffe sont identiques, la valeur de la résistance à la rupture pour le témoin étant de 2192 Newton. A six semaines, la résistance maximale à la rupture pour les autogreffes est de 265 +/-81N et pour les allogreffe de 241 +/- 54 N. A six mois, la résistance maximale à la rupture pour les autogreffes est de 1337 +/- 313 N et pour les allogreffes de 578 +/- 91 N soit des propriétés mécaniques des allogreffes inférieures à 50% à celles des autogreffes. Il est à noter que dans cette étude, les propriétés mécaniques du tendon rotulien du donneur sont étudiées et qu’elles sont inférieures de 50 % à celles d’un tendon rotulien normal. JACKSON(16) a également renforcé l’allogreffe par un renfort (KENNEDY LAD), l’association semblant ainsi améliorer les propriétés mécaniques de l’allogreffe la première année chez la chèvre en les multipliant par deux sans qu'il y ait de réaction inflammatoire et sans entraver le processus de remodelage de la greffe. Le point de rupture se situe alors au niveau de l’insertion fémorale du transplant. (Fig. 3)

Les différentes séquences "type de conservation et irradiation" ont également été étudiées par HAUT et coll., montrant une diminution des propriétés mécaniques lors de l’association irradiation plus congélation ou lyophilisation. Cette diminution des propriétés mécaniques était encore plus importante lorsque l’association se faisait d’abord par lyophilisation puis irradiation .

Enfin, l’oxyde d’éthylène utilisé pour la stérilisation secondaire des allogreffes n'altère pas leurs propriétés mécaniques in vitro. En revanche, le lavage par des agents cytotoxiques en vu de diminuer l’immunogénéicité de la greffe diminue aussi sa raideur et sa résistance à la rupture de 15 % (33).

Les techniques de préparation de stérilisation et de conservation des tissus sont fondamentales. Le chirurgien doit les connaître car d’une part, elles pourront le guider dans son choix et d’autre part parce qu’il est responsable au même titre que la banque du tissu du greffon qu’il implante chez un patient.

Le mode de prélèvement de l’allogreffe se fait selon deux manières : Il peut être pratiqué de manière stérile avec une asepsie chirurgicale ou de manière propre non stérile (2,3). Dans le premier cas, les tissus sont prélevés le plus rapidement possible après la mort du donneur (12 heures maximums, 24 heures si le cadavre a été congelé). Les conditions d'asepsie chirurgicale doivent être rigoureuses. Les prélèvements à visée bactériologique sont systématiques. Les allogreffes peuvent être ensuite congelées ou lyophilisées.

Après avoir été traité par agent cryoprotecteur et lavé dans une solution d’antibiotiques, la congélation se fait de un à deux degré par minute jusqu’à la température de -80°. Les allogreffes peuvent ainsi être conservées de plusieurs mois à cinq ans.

L’alternative est la lyophilisation qui nécessite une préparation plus longue. Pour les allogreffes de tissu mou, le cycle de lyophilisation s’étalent sur une durée de 21 jours dans une chambre spéciale, elle-même stérilisée à la vapeur ou à l’oxyde d’éthylène. Les prélèvements pour examen bactériologique s’échelonnent tout au long de la préparation de l’allogreffe. Ainsi préparé leur durée de vie est également de 5 ans.

Si le prélèvement est fait de manière non stérile, il doit être fait un délai maximal de 24 heures après le décès du donneur et une stérilisation secondaire sera alors nécessaire en supplément des techniques de conservation. Habituellement, cette stérilisation secondaire peut être soit chimique à l’oxyde d’éthylène soit par irradiation. La dose de rayonnement est variable suivant les auteurs. En fait, les banques de tissus appliquent une dose de 2,5 mégarad de rayon gamma (47).

Les mesures drastiques de dépistage ont exclu 18,7 % des donneurs en 6,5 ans sur une étude réalisée par les banques de tissus américaines. Comme pour tous transplants, le bilan pratiqué comporte un examen clinique du donneur, une recherche " policière " des antécédents et des facteurs de risque de maladies du donneur et de nombreux examens sanguins : sérologie, HIV 1 et 2, PCR HIV, antigénémie p24, sérologie de l’hépatique B (antigène et anticorps de surface, anticorps anti-Hbc), sérologie hépatite C (anticorps anti-HvC), sérologie HTLV1 et 2, sérologie CMV, sérologie syphilitique. Une étude histologiques des ganglions lymphatiques et une autopsie du donneur sont également pratiquées. Enfin, tous les organes transplantés sont suivies et les allogreffes non utilisées sont détruites en cas de problème. 10 % des allogreffes sont habituellement récusées par la banque de tissus à la fin du bilan. Enfin, une période de quarantaine de 14 jours est imposée en attendant les résultats des examens microbiologiques.

En 1989, le risque estimé de contracter le virus HIV était de 1 pour 1,6 millions. Depuis les découvertes sur l’infection, les enquêtes épidémiologiques sont plus approfondies et d’autres tests de dépistage sont apparus. Cependant, on ne peut affirmer l’éradication totale du VIH des allogreffes avec les techniques actuelles de préparation. BUCK (4) a montré que la congélation pouvait inhiber le VIH sans en affirmer la disparition. Ainsi, après avoir infecté un tissu humain et l’avoir lyophilisé, il a retrouvé la présence du VIH. Des controverses existent également concernant l’irradiation des greffes. CONWAY (5) en 1990 a montré qu’une irradiation de 2,5 mégarad ne suffit pas à stériliser des cultures cellulaires infectées par le virus. FIDELER(10) en 1994 préconise une dose optimales de 3 mégarad, dose à partir de laquelle le rayonnement gamma a un effet déletère sur les propriétés mécaniques de l’allogreffe.

Dans la littérature plusieurs cas de transmission du VIH par des allogreffes sont décrits :

-Le premier en 1984, le test de détection du VIH n’avait pas été fait. Le receveur d’une tête fémorale congelée a été contaminée par le virus. Une enquête rétrospective avec réétude des lames histologiques mises en culture des cellules conservées et examen de la sérothéque, a confirmé que le donneur était séropositif. Ce même patient a donné un tendon rotulien congelé, 34 os lyophilisés puis stérilisés à l’oxyde d’éthylène, deux fascia lata et deux tendons d’Achille lyophilisés et deux cornées sans que les receveurs soient infectés par le virus (3).

-Le deuxième cas est un jeune homme décédé en 1985. Une sérologie pour le virus HIV avait été faite et était négative. Un patient receveur d’un tendon d’Achille congelé a été découvert séropositif. L’enquête approfondie a permis de découvrir six ans plus tard que le donneur était infecté par le virus HIV grâce à la PCR-DNA faite sur son sérum. Le suivi des organes transplantés dont l’origine était ce jeune donneur a permis de montrer que 4 organes vasculaires (coeur, reins, foie) ont entraîné une séroconversion chez trois receveurs, que deux allogreffes osseuses congelées ont entraîné une séroconversion chez deux receveurs, mais qu’une allogreffe massive de fémur congelée ainsi que 32 greffes lyophilisées et les deux cornées ont été transplantées sans problème jusqu’à ce jour pour les receveurs (2).

Les allogreffes sont utilisées chez l'homme depuis 1981 (38). De nombreuses séries ont été publiées depuis (7, 8, 9 ,12 ,13, 14, 15, 19, 23, 24, 27-31, 34, 35, 38-41). La majorité des transplants utilisés sont des allogreffes de tendon rotulien puis par ordre de fréquence des allogreffes de tendon d'Achille et de fascia lata. Les méthodes de conservation habituelles sont la congélation fraiche et la lyophilisation. SHINO (38), le premier à publier ses résultats n'a pas employé de stérilisation secondaire pour ses greffes. La stérilisation est faite par rayonnement gamma, la dose de 2,5 Mrad étant classiquement celle des banques de tissus américaines. L'oxyde d'éthylène ne doit plus être employé pour la stérilisation secondaire des allogreffes : Nous reviendrons sur ce problème plus loin.

La ligamentoplastie est faite sous arthroscopie. Après une période initiale où les auteurs protégeaient la greffe par un plâtre 6 semaines, les suites ont été simplifiées avec mobilisation précoce (8,35,38).

Les séries sont difficiles à comparer ,les cotations utilisées étant souvent différentes ainsi que les indications opératoires. La plupart de ces études concernent des ligamentoplasties par allogreffes de première intention , pour des ruptures aigües (30,31) ou chroniques.(38-40,34, 12, 14) ou les 2 (41, 15). INDELICATO et HARNER comparent rétrospectivement des séries d'allo et d'autogreffes.

Les résultats globaux sont bons variant de 75 à 85% des patients . Sur la même série, NOYES(30) trouve un taux d'échec de 10% à 4 ans et de 14% à 7 ans. GHAZAVI (12) a présenté à l’AOSSM une étude prospective avec 14% d’échecs pour les allogreffes contre 4% pour les autogreffes mais avec une morbidité post-opératoire inférieure pour le premier groupe.

PROBLEMES LIES A L'OXYDE D'ETHYLENE

Un des principaux problèmes rencontré lors des ligamentoplasties avec une allogreffe est lié à la stérilisation par l'oxyde d'éthylène. Ces problèmes rencontrés ont été décrits par JACKSON, DREZ et STERLINGg (8, 19, 41). Il s'agit d'une réaction intra-articulaire avec production d'un liquide séro-hématique, une nécrose massive de la greffe avec apparition de géodes fémorales et tibiales au niveau des tunnels osseux. Les ponctions retrouvent des fibrines de collagène, de la fibrine, des cellules lymphocytaires, des cellules géantes ainsi que des hystiocytes. L'hypothèse pathologique est qu'il s'agit d'une réaction inflammatoire et immunologique dûe au produit de dégradation de l'oxyde d'éthylène (éthylène glycol et éthylique chlorhidrine). L'ablation de l'allogreffe fait en général céder ces phénomènes inflammatoires. JACKSON (19) rapporte 7 cas de ce type sur 109 patients, DREZ(8) dans sa série d'allogreffe stérilisée à l'oxyde d'éthylène rapporte près de 50% de mauvais résultats et STERLING (41) en 1995 sur 18 patients, après deux ans de recul, présente 6 échecs et 22 complications précoces et tardives sur les 12 cas présentés. Par conséquence la stérilisation à l'oxyde d'éthylène doit être proscrite.

RESULTATS DES SERIES CLINIQUES SUR LA MOBILITE

Les résultats concernant la mobilité sont en général satisfaisants. Cependant elle n'est pas indiquée dans toute les séries. Au plus long recul en 1996, NOYES (30) ne déplore que 2% de déficit d'extension et 5% de patients gardant un déficit de flexion entre 10 et 25°. Il est intéressant de noter que 23,5% de ces patients ont eu une mobilisation sous AG ou une arthrolyse arthroscopique dans les suites. Les résultats sur la mobilité sont également bons dans les séries anciennes où l'immobilisation post-opératoire pour une durée de 6 semaines était de rigueur.

CRAQUEMENTS ET DOULEUR ANTERIEURE DU GENOU

Un des problèmes de reconstruction du LCA est l'incidence des craquements fémoro-patellaires et l'un des arguments contre l'utilisation des greffes de tendon rotulien autologues est l'existence de douleurs fémoro-patellaires. Cependant même dans les ligamentoplasties par allogreffe, ROBERTS (35) relève 58% de craquements fémoro-patellaires et NOYES (30) trouve 25% de craquements fémoro-patellaires modérés ou sévères aux derniers reculs chez des patients qui n'en présentaient pas en pré-opératoire. La moitié de ces craquements fémoro-patellaires sont symptomatiques.

RESULTATS SUR LA LAXITE

Lorsque l'on compare la ligamentoplastie par transplant autologue et par transplant hétérologue, il n'y a pas de différence significative sur la laxité résiduelle (13). La différence semble augmenter de manière modérée les premières années, les résultats se stabilisant avec le temps. NOYES (30) ne trouve que 4% de détérioration entre 5 et 9 ans de recul. L'adjonction d'un renfort de type KENNEDY LAD (28) réduit la laxité antéro-postérieure les 20 premières semaines avec une différence significative mais à terme il n'y a plus aucune différence entre les deux groupes. Enfin l'existence d'une plastie latérale ne donne pas d'amélioration sur la laxité résiduelle (30,40).

CAPACITE FONCTIONNELLE ET FORCE DE L'APPAREIL EXTENSEUR

LEPHART (22) a comparé deux séries homogènes de patients : - l'une traitée par ligamentoplastie de tendon rotulien autologue; - l'autre traitée par ligamentoplastie allogénique. Les deux séries ont eu le même programme de rééducation intensive. A terme, il n'y a pas de différence significative entre les deux séries sur l'amyotrophie quadricipital et sur les résultats isocinétiques sur cybex.

RESULTATS RADIOLOGIQUES

Le problème fréquemment rencontré après ligamentoplastie allogénique est l'élargissement des tunnels osseux sur les radiographies. Initialement décrit par INDELICATO (9), cet élargissement est trouvé essentiellement au niveau des tunnels tibiaux et de manière moins importante au niveau des tunnels fémoraux. LINN (24) trouve une augmentation de diamètre des tunnels osseux de 4 mm chez 54% des patients, FAHEY et INDELICATO (9) trouvent une augmentation moyenne de 1,2 mm à 1 an dont 46% sont supérieurs à 2,8 mm. Enfin NOYES (30) trouve 21% d'augmentation de taille des tunnels tibiaux dont 5% sont supérieurs à 3mm. Il n'a pour l'instant pas été décrit de retentissement clinique en rapport avec des images radiologiques.

L'apparition de phénomènes arthrosiques n'est pas tellement étudiée par les différentes auteurs et NOYES (30) en 1996 pour un recul de 5 à 9 ans ne trouve aucun pincement articulaire supérieur à 50%.

REEDUCATION

La rééducation après ligamentoplastie allogénique ne pose pas de problème particulier. Elle suit le même principe que pour les transplants autologues avec une mobilisation immédiate. L'extension complète étant autorisée d'emblée.

Actuellement les auteurs préconisent un programme de rééducation intensive. La seule différence étant que la reprise de l'appui complet est différé entre la 6ème et 12ème semaine post-opératoire.

Les allogreffes de LCA sont décrites comme une alternative séduisante aux transplants autologues. Leurs avantages théoriques compensent les désavantages des autogreffes : diminution de la morbidité du site donneur, diminution de la durée opératoire, disposition d’une diversité de forme et de taille de la greffe utile dans les reconstructions itératives.

En fait peu de séries ont été publiées sur les reprises de ligamentoplasties par allogreffes (29, 31, 45). Leur intérêt est d’être comparées à des reconstructions par autogreffes : La laxité résiduelle des allogreffes est plus importante de manière non significative, et le taux d’échec des reprises est supérieur dans le groupe allogreffe par rapport au groupe autogreffe (33% vs 27% pour NOYES (31)). Il est difficile d’en tirer des conclusions définitives : en effet aucune étude prospective comparative n'existe à ce-jour. Cependant les inconvénients des allogreffes ne sont pas négligeables: Les problèmes de stérilisation ne sont pas résolus et le risque de transmission virale ne doivent pas être oubliés . On ne connait pas non plus l’évolution à long terme des images d’ostéolyse osseuse observées par certains auteurs. Enfin, reste les problèmes de coût élevé et d’approvisionnement rendant l’éventuelle indication d’allogreffe pour reconstructions du LCA exceptionnelle. Pour toutes ces raisons, les membres du symposium ne recommendent pas, à ce-jour, l'utilisation d'allogreffes pour la reconstruction du LCA que ce soit en première intention ou lors d'une reprise.