* Centre Hospitalier Lyon-Sud - Pierre-Bénite 69495 / ** Clinique Emilie de Vialar - Lyon 69003 / *** Centre Livet - Hôpital de la Croix Rousse - Caluire 69300

Nous envisagerons successivement différentes phases du temps de reconstruction : la plastie de l'échancrure, la greffe osseuse : ses indications et quelques techniques proposées ; l'utilisation de nouveaux tunnels selon divers cas de figures puis une discussion sur le choix de la technique en un ou deux temps.

L'intervention doit commencer par le nettoyage de l'échancrure à visée exploratrice puis par l'ablation du transplant ou du moignon restant et par la réalisation d'une plastie de l'échancrure.

Après avoir vérifié l'absence d'adhérences dans le cul de sac sous quadricipital et dans les joues condyliennes, on procède à l'ablation des adhérences de l'échancrure, au nettoyage de la surface pré-spinale et de la face axiale du condyle externe.

On peut utiliser un bistouri, un ciseau gouge, un shaver ou une fraise par le point d'entrée antéro-interne pour enlever l'ancien ligament ou ce qu'il en reste, ainsi que les fibres et les franges synoviales sous contrôle visuel par l'arthroscope qui est placé à travers le point d'entrée antéro-externe.

A la fin de ce temps de nettoyage, il faut visualiser parfaitement la surface pré-spinale et la surface axiale du condyle externe pour éviter de positionner les nouveaux tunnels trop en avant.

Le nettoyage de la surface tibiale pré-spinale doit permettre de visualiser l'emplacement du tunnel déjà réalisé pour apprécier son positionnement par rapport à l'échancrure, sa taille et l'aspect des berges osseuses.

Le choix de le reprendre ou de creuser un nouveau tunnel dépend en grande partie de ce temps.

Le nettoyage de la surface axiale du condyle externe doit aviver la surface osseuse jusqu'en arrière où l'on doit pouvoir glisser une rugine ou un palpateur entre la capsule et le bord postérieur du condyle.

On doit pouvoir visualiser parfaitement l'ancien tunnel fémoral, décider si on peut le réutiliser ou s'il faut en recréer un nouveau, à moins que l'ancien ligament ne soit passé en "over the top", auquel cas le travail s'en retrouve simplifié.

En fin d'intervention, une fois le nouveau transplant mis en place et fixé, il convient de contrôler en flexion si le bord externe de la greffe ne rentre pas en conflit avec la face axiale du condyle externe, et en extension si le bord antérieur de la greffe ne vient pas en conflit avec le toit de l'échancrure.Dans ce cas les fibres du transplant peuvent se rompre ultérieurement et une plastie de l'échancrure doit être réalisée ou agrandie à la demande.

Certains la font à titre systématique, mais elle doit être faite en cas d'échancrure étroite (largeur < 20 mm) et surtout en cas d'antécédent de rupture bilatérale du LCA ou en présence d'ostéophytes s'il s'agit d'une laxité ancienne. Enfin, elle doit être pratiquée lors du constat d'un conflit transplant - échancrure soit en extension avec le toit, soit en flexion avec le bord axial.

Selon HOWELL et al. 6,7] la plastie de l'échancrure est indispensable lorsque la greffe entre en conflit avec le toit de l'échancrure. Mais il insiste sur l'importance du positionnement du tunnel tibial dans l'articulation responsable d'échec si celui-ci est trop antérieur.Il définit une zone dans laquelle le risque de flexum passif ou d'étirement du transplant est fréquente.Celle-ci se situe dans la zone en avant du croisement de la prolongation antérieure de la ligne de Blumensatt et de la pente tibiale.

Le conflit de la greffe avec le toit de l'échancrure est constant lorsque sur la radio de genou de profil en extension à 0°, le bord antérieur du tunnel tibial est en avant de la projection de la ligne de Blumensaat avec le plateau tibial.Une IRM peut être utilisée pour visualiser cet empiètement.

Dans ce cas la stabilité à long terme du genou est compromise, d'autant plus que l'orifice intra-articulaire du tunnel tibial est positionné en avant, comme l'ont constaté HOWELL et TAYLOR [6] sur une série de 47 genoux opérés par la technique du droit interne et du demi-tendineux, où tous les genoux dont l'orifice tibial était placé trop en avant sont devenus instables.

Par ailleurs ce positionnement trop antérieur est responsable d'une perte d'extension par rapport au genou sain du fait d'un conflit avec l'échancrure et/ou d'une tension excessive sur le néo-ligament.

Il faut donc systématiquement s’assurer d’avoir réalisé un bon nettoyage de la surface pré-spinale et de la face axiale du condyle externe pour visualiser correctement le positionnement des tunnels et éviter de placer le viseur tibial et fémoral trop en avant.

A] L'OSTEOLYSE

Parfois l'examen radiographique pré-opératoire montre une ostéolyse du tunnel fémoral et/ou tibial. Plusieurs facteurs sont incriminés sans pour autant qu’il soit certain de connaître l'origine exacte de ces ostéolyses.

1°/ Le ligament synthétique.

Principal accusé car il s'agit d'un corps étranger, il est fréquemment responsable d'une ostéolyse plus ou moins importante car le tissu synthétique ne s'intégrant pas au tissu osseux, son seul point d'ancrage se situe sur la vis ou l'agrafe de fixation.La mise en tension du ligament crée une zone d'érosion sur les bords du tunnel tibial et parfois même un cisaillement antérieur de la face postérieure du condyle externe lorsqu'il est placé en "over the top".Ce phénomène peut entrainer une distension, voire une rupture du ligament synthétique et une ostéolyse "en cône" du tunnel tibial.

D'autres facteurs ont été incriminés :

- une résorption péri-ligamentaire du tunnel osseux.

- des micro-mouvements.

- le relarguage de micro-particules.

- une synovite inflammatoire pénétrant dans le tunnel et responsable d'une ostéolyse cavitaire.

- des phénomènes immuno-allergiques.

FUKUBAYASHI et col.[5] ont étudié 80 sujets porteurs d'un ligament synthétique en Gore-Tex. La principale forme d'ostéolyse est la forme en cône.Il n'y a pas non plus dans cette étude de relation entre l'ostéolyse et la laxité mesurée cliniquement et au KT 1000, par contre ils établissent une relation entre l'importance de l'ostéolyse et le niveau d'activité du patient. Ils expliquent cette résorption par le frottement du ligament sur le tunnel osseux et par le relarguage de particules synthétiques.

2°/ Les allogreffes

FAHEY et INDELICATO[4] ont analysé 87 patients opérés par la technique os-tendon-os en allogreffe et 56 patients par la technique os-tendon-os en autogreffe.Ils retrouvent une différence statistiquement significative sur l'élargissement du tunnel (1,2 mm et 0,26 mm en moyenne).Ils ne constatent pas de relation entre la taille de l'ostéolyse et l'importance de la laxité mesurée cliniquement et au KT 1000.

Les hypothèses avancées concernant cette lyse dans les allogreffes sont :

- Une réaction auto-immune.

- Un stress-shielding dû à la vis d'interférence.

- Une inflammation du tissu synovial incorporé dans le tunnel.

3°/ Les autogreffes

La nécrose circonférentielle due à la chaleur dégagée par la mèche sur les parois du tunnel a été incriminée.

D'autres facteurs enfin peuvent être évoqués : une mauvaise position du tunnel fémoral, la tension initiale de la greffe, la qualité et la quantité d'os du greffon mis en place dans le tunnel.

CLANCY a montré dans une étude sur les tunnels osseux que le diamètre d'un tunnel donne une surface d'autant plus ogivale et un diamètre d'autant plus agrandi que l'obliquité avec la pente tibiale est importante. Le diamètre de l'orifice tibial intra-articulaire peut atteindre 16 mm avec une fraise de 10 mm.

Une étude [9] menée chez 44 patients portant sur l'élargissement du tunnel tibial sur les radiographies de contrôle de reconstruction du LCA par la technique du tunnel borgne, a été corrélée à la révision clinique de ces sujets.

Ils constatent 57% d'ostéolyse en cône, 40% d'ostéolyse cavitaire et 3% d'ostéolyse cylindrique. Par contre aucune de ces ostéolyses n'avait de retentissement sur la laxité (KT 1000 et score IKDC).

Dans cette étude aucune corrélation n'est retrouvée entre la position du tunnel tibial par rapport à la projection antérieure de la ligne de Blumensaat et l'ostéolyse du tunnel tibial.Par exemple, une position trop antérieure n'est pas forcément responsable d'une ostéolyse conique évasée en arrière.

Cette ostéolyse peut prendre des tailles variables, mais certaines d'entre elles peuvent poser de sérieux problèmes pour une nouvelle plastie et nécessiter une greffe.

B] LA GREFFE

La greffe osseuse peut être une alternative pour combler une ostéolyse importante mais elle reste d'utilisation exceptionnelle.

Le prélèvement d'os peut se faire localement pour des petits prélèvements sur la métaphyse tibiale du genou greffé en descendant l'incision antérieure, ou sur l'autre genou si la prise de greffe est faite du coté contro-latéral (greffe par os-tendon rotulien-os).

La crête iliaque reste la méthode de choix pour des prélèvements relativement importants et il faut alors prévoir ce geste avant l'intervention pour la préparation des champs opératoires.

Mais le prélèvement le plus intéressant et le plus pratique, si on utilise la technique os-tendon-os, est de tailler la pièce osseuse tibiale du greffon en fonction de la géode à combler si celle-ci se trouve sur le trajet de la reconstruction du LCA.

Dans un cas particulier, la technique du DIDT est utilisée en double ou en quadruple associée à la mise en place d'un "coin" osseux dans le tunnel tibial pour améliorer la fixation du transplant autologue. GOMEZ utilise une technique consistant à prélever une "carotte osseuse" qu'il repositionne après fixation du translant prélevé sur la patte d'oie.

Avant de réintervenir, des radiographies de face et de profil doivent être réalisées et parfois même un scanner.Elles permettent d'observer la position des orifices intra-articulaires des tunnels, la position des vis interférentielles et leur direction, l'existence d'une ostéolyse et son importance.On pourra décider ainsi avant l'intervention s'il sera possible de garder les anciens tunnels ou s'il sera nécessaire d'en créer de nouveaux.

Le but à atteindre est qu’à la fin de l'intervention, la position des tunnels doit être telle que le transplant soit dans d'aussi bonnes conditions que sur un genou vierge, d'autant plus qu'il s'agit d'une reprise.

On peut shématiquement distinguer deux types de cas :

1°/ CAS FACILES :

a- Tunnel tibial très mal positionné : à distance du point idéal.

(trop postérieur, antérieur ou latéralisé)

- Il suffit alors de faire un nouveau tunnel à condition de ne pas risquer un effondrement de la paroi osseuse entre ces deux tunnels.Pour éviter cela, le nouveau tunnel doit être amorcé à distance du précédent avec une direction différente.

b- Tunnel fémoral borgne très mal positionné.

- On peut recréer un nouveau tunnel borgne dans une direction différente à l'aide du viseur dont le positionnement intra-articulaire sera bien placé en arrière sur la ligne de Blumensaat au point isométrique.

- On peut utiliser la technique de dehors en dedans à l'aide d'un greffon losangique placé en press-fit.

- On peut creuser une gouttière en "over the top" en plaçant la face spongieuse de son greffon en avant au contact osseux et la face tendineuse en arrière.

- Parfois il peut être nécessaire de conserver la vis d'interférence pour éviter d'agrandir le vide laissé par la logette osseuse et de positionner une deuxième vis d'interférence.

c- Tunnel fémoral très mal positionné de dehors en dedans.

- On peut recréer un nouveau tunnel de dehors en dedans à condition de changer de direction (par exemple en changeant l'orientation d'avant en arrière au lieu de bas en haut) et d'aboutir de façon convergente vers le point d'isométrie intra-articulaire. La pastille osseuse peut être fixée en press-fit ou par une vis d'interférence.

- On peut utiliser la technique du tunnel borgne si celui-ci n'est pas au contact du tunnel précédent.

- On peut utiliser la technique de la gouttière creusée en over the top à condition de ne pas dédoubler le tunnel précédent en chien de fusil.

-Il peut être nécessaire d'enlever une vis d'interférence pour ne pas géner la création du nouveau tunnel.

d- Ligament artificiel passé en over-the-top

- C'est le cas le plus facile puisque après son ablation, le chirurgien se retrouve dans une situation pratiquement vierge et peut utiliser sa technique habituelle.

2°/ CAS DIFFICILES :

a- Tunnel tibial évasé par une ostéolyse

On ne peut pas reprendre sans dédoubler le tunnel préalablement créé.

Trois solutions sont alors possibles :

- Placer une vis d'interférence dans le sens de la correction que l'on veut obtenir.Il serait peut être utile de disposer de vis de diamètre différent.

- Interposer une greffe entre le transplant et la paroi du tunnel de façon à corriger le "débattement" .Cette technique semble difficile sous arthroscopie seule mais peut-être pratiquée par une mini-arthrotomie antérieure pour aller encastrer le geffon.

Si l'ostéolyse est de trop grande taille, une greffe première sera pratiquée par une arthrotomie antérieure avant de refaire un geste ligamentaire à distance et de creuser un nouveau tunnel à travers.

- La technique la plus séduisante quand elle est possible est de prendre un large bloc osseux sur la partie tibiale du greffon adapté à la taille de l'ostéolyse. Ceci souligne l'importance de l'analyse des radiographies pré-opératoires, voire de l'utilisation d'un scanner.

b- Tunnel tibial légèrement décalé

- On peut essayer d'évaser le tunnel dans le sens de la correction et l'on se retrouve dans la situation précédente.

c- Ostéolyse fémorale importante près du point isométrique

- La technique habituelle de gouttière "over the top" peut régler ce problème mais si le chirurgien n'est pas à l'aise avec cette méthode, il faut envisager plusieurs cas de figure :

- Utilisation d'une greffe cortico-spongieuse placée de dehors en dedans et pouvant nécessiter de mettre en place la greffe dans un deuxième temps (par exemple : 3 mois)

- Utilisation d'un bloc osseux tibial adapté à la taille de l'ostéolyse lors de la prise du greffon os-tendon-os.La technique de dehors en dedans est plus aisée pour placer cette greffe en "press-fit". La mesure de la géode au scanner est alors très utile pour connaître la taille du greffon à prélever.

- Si le premier transplant était fixé par une vis d'interférence, l'ablation de celle-ci ne pourrait qu'agrandir la cavité et rendre plus difficile la nouvelle fixation. NOYES et col [10] proposent de garder en place cette vis et d'en utiliser une deuxième pour fixer le nouveau transplant (auto ou allogreffe) et combler le defect, voire avec une vis de taille plus importante.Il serait alors utile de disposer de taille différentes pouvant aller jusqu'à 15 ou 2O mm. Cependant cette technique reste à valider sur le plan mécanique.

1°/ Tunnel tibial évasé en avant

Gros greffon tibial ou vis d'interférence placé en avant

2°/ Nouveau tunnel tibial décalé en dehors

4°/ Reprise du tunnel fémoral par la technique de gouttière en "over the top"

5°/ Nouveau tunnel fémoral et fixation du greffon par une deuxième vis.

6°/ Nouveau tunnel fémoral : changement d'orientation et de technique

Lorsqu'elle prend des dimensions très importantes, la greffe nécessite alors une intervention à elle seule, et le plus souvent à ciel ouvert pour encastrer un greffon.Cela nécessite plusieurs semaines de consolidation avant que l'on puisse creuser en son sein un nouveau tunnel. Ce cas reste exceptionnel.

Parfois la synoviale présente un aspect hypertrophique, en particulier dans les reprises de ligament synthétique en Dacron ou en carbone. On peut retrouver des synovites " villo-nodulaires " à corps étranger responsables d'une lyse osseuse et de débris de particules.

Dans ces cas une synovectomie sub-totale est parfois nécessaire mais la reprise chirurgicale pour une laxité peut se trouver compromise en raison du risque de raideur post-opératoire et d'un fort taux d'échec.

Dans les cas moins évolués, une simple synovectomie partielle est nécessaire et l'intervention peut être réalisée en un temps.

1 - BELLIER G., COMBA D., DUPONT J.Y., DORAL MN.:Reprise des échecs de ligamentoplastie prothétique du ligament croisé antérieur par autogreffe au tendon rotulien. Rev.Chir.Orthop. ,1991,77, Suppl 1, 157-158

2 - CHAMBAT P., BERGER J.P., DESNOYERS J., YANZI O.: Etude randomisée des plasties par tendon rotulien avec ou sans renfort dans les insuffisances du ligament croisé antérieur. Rev.Chir.Orthop., 1994, 80, Suppl 1, 178

3 - CHRISTEL P., MORALES L., DJIAN P., WITVOET J.: Traitement des raideurs du genou après reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) par arthrolyse arthroscopique. Rev Chir Orthop, 1996, 87, suppl II, 84

4 - FAHEY M., INDELICATO P.A., Bonne tunnel enlargement after anterior cruciate ligament replacement. Am. J. Sports Med., 1994, 22 : 410-414

5 - FUKABAYASHI T., IKEDA K., FUKUOKA S., KOIDE S., Tunnel osteolysis due to Gore-tex prosthetic ligament.Trans. of the 61st Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, New Orleans, 1994, p119

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7 - HOWELL S.M., CLARK J.A.: Tibial tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstructions and graft impigement .Clin.Orthop, 1992, .283 : 187-195

8 - JAUREGUITO J.W., PAULOS L.E.: Why grafts fail ?Clin.Orthop., 1996, 325 : 25-41

9 - MASCARD E., CHRISTEL P., WITVOET J.: Résultat du traitement chirurgical des échecs de ligamentoplasties artificielles du genou . J.Traumatol. Sport, 1993, 10 : 153-161

10 - NOYES F.R., BARBER-WESTIN S.D., Roberts C.S.: Use of allografts after failed treatment of rupture of the anterior cruciate ligament. J.Bone Joint Surg (Am)., 1994, 76A : 1019-1031

11 - PEYRACHE M.D., DJIAN P., CHRISTEL P., WITVOET J.: Tibial tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction by autogenous bone-patellar tendon-bone graft. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy, 1996, 4 : 2-8

12 - SAFRAN M.R., HARNER C.D.: Technical considerations of revision anterior cruciate ligament surgery . Clin.Orthop., 1996, 325 : 50-64

13 - VALLÉE C., CARLIER R., JUDET O., Le GUILLOU E., BEAUFILS P.: Etude par IRM d'une vis d'interférence résorbable utilisée dans les plasties du ligament croisé antérieur.Résultats préliminaires. Rev Chir Orthop, 1996, 87, suppl II, 82.