LIGAMENTOPLASTIE ITERATIVE DU LCA PAR ARTHROSCOPIE
- Gestion pré-opératoire de l’échec -
M.BOUSSATON*, D.MOLE**, J.F. POTEL*, P.ADAM*
* Clinique Saint. Michel, Toulouse
** Clinique de Traumatologie, Nancy
La faillite des ligamentoplasties qu'elles soient autologue ou prothétique necessite une approche clinique et radiologique pré-opératoire particulière. Ce bilan précis permettra d'évaluer la necessité, la possibilité et les chances de succes d'une nouvelle stabilisation.
TABLEAUX CLINIQUES
La révision d'une ligamentoplastie peut être envisagée devant 3 tableaux cliniques différents.
- Une nouvelle et authentique entorse chez un sujet ayant préalablement été opéré et ayant retrouvé un genou fonctionnellement normal. Le problême principal est alors celui de l'indication et du choix du transplant car les tunnels sont le plus souvent positionnés de façon satisfaisante.
- L'échec immédiat de la ligamentoplastie se traduisant par une raideur isolée ou par une raideur associée à un tableau inflammatoire ou infectieux. Il faut alors évoquer : soit un défaut de positionnement du transplant, soit un phénomène infectieux volontiers torpide surtout s'il s'agit d'une ligamentoplastie prothétique. L'ablation de la prothèse doit alors être faite très rapidement. Le diagnostic différentiel entre phénomène infectieux, inflammatoire et algodystrophique est parfois difficile.
- Faillite progressive de la ligamentoplastie avec réapparition progressive de l'instabilité, symptomatologie de genou dégénératif (douleur à l'effort, épanchement, etc), et le plus souvent association des deux.
L'INTERROGATOIRE
C'est le moment fondamental de l'examen clinique. Il évaluera :
- Le passé : on recherchera:
les antécédents cliniques et le mécanisme de la première entorse;
le type de laxité initiale
le type d'intervention déjà pratiquée avec ci cela est possible le compte rendu opératoire (état des ménisques et du cartilage, type de ligamentoplastie intra- ou extra-articulaire, prothèse ou renfort ligamentaire, type du matériel de fixation, etc.).
les suites opératoires de la première intervention .
- Le présent : permettant de préciser la gêne actuellement ressentie en insistant sur la recherche de l'instabilité.
- Le futur : comme le démontreront les résultats de notre série, on ne peut espérer un résultat aussi satisfaisant lors d'une révision ligamentaire que lors d'une ligamentoplastie de première intention. Il est donc fondamental de préciser les exigences sportives et professionnelles du patient et de l'informer des limites de cette chirurgie avant de poser l'indication de reconstruction itérative.
L’EXAMEN CLINIQUE
Il précise:
Le morphotype surtout si l'on évoque la possibilité d'une ostéotomie de réaxation associée à la révision ligamentaire.
La mobilité actuelle.
Le type de laxité. Cet examen doit être soigneux car il existe parfois lors des échecs de ligamentoplastie des laxités complexes parfois d'origine iatrogène.
La présence d'un épanchement intra-articulaire qu'il faudra impérativement ponctionner et analyser. Il est fréquent de trouver des liquides puriformes lors les échecs des prothèses ligamentaires. L'absence de polynucléaires altérés et de germes, ainsi qu’une VS et une CRP normales permettent d'éliminer un sepsis.
La présence d'une synovite importante peut conduire à envisager une reprise en deux temps.
L'état des parties molles péri-articulaires:
- présence d'un kyste au point de pénétration d'un tunnel pouvant traduire une dégénérescence mucoïde d'un transplant autologue ou un kyste synovial;
- analyse des incisions préalables pouvant poser des problèmes lors de la réintervention.
L'existence d'une symptomatologie rotulienne doit être recherchée de façon soigneuse en particulier l'existence d'une rotule basse qui peut avoir un rôle péjoratif dans la conduite et les suites de l'intervention chirurgicale.
La présence de douleurs antérieures et rotuliennes est péjorative.
Enfin une pathologie méniscale.
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Ils ont pour but d'étudier:
La plastie ligamentaire.
Les tunnels osseux.
- leur positionnement dans les 3 plans de l'espace;
- leur largeur, leur déformation et une éventuelle ostéolyse.
La quantification de la laxité.
L'état du genou (cartilage, ménisque).
Le matériel de fixation préalablement utilisé.
L'état de l'appareil extenseur et des tendons de la patte d'oie volontiers choisi pour la révision chirurgicale.
Pour atteindre ces buts, la radiographie standard en charge est le plus souvent suffisante.
la radiographie de face précise principalement la position du tunnel tibial dans le plan frontal et le matériel de fixation;
la radiographie en shuss montre le pincement fémoro-tibial;
la radiographie de profil à 30° de flexion visualise:
- la hauteur de la rotule avec mise en évidence d'une éventuelle rotule basse;
- un remaniement de la pointe de la rotule;
- la position du tunnel tibial et fémoral dans le plan sagittal, cause fréquente de l'échec;
la laximétrie permet de quantifier la laxité.
Exceptionnellement on peut demander d'autres examens.
Une échographie peut être utile pour préciser l'état du tendon rotulien si ce dernier a déjà été prélevé.
Une arthrographie opaque peut permettre de bien visualiser le ménisque interne si on envisage une suture méniscale (rupture verticale isolée).
Grâce à l'IRM, on peut voir la ligamentoplastie proprement dite, en particulier s'il s'agit d'une plastie autologue. Mais l'interprétation peut être génée par l'existence de matériel de fixation métallique qui entraine des artéfacts. L'IRM peut aussi, grâce à des coupes axiales, étudier le tendon rotulien.
Enfin, une IRM ou un scanner 3D peuvent étudier les tunnels osseux. Cela peut être utile lorsque le tunnel fémoral est difficile à situer dans l'espace avec les radiographies standards ou lorsqu'il existe une ostéolyse suspecte à préciser. Il permettent ainsi de prévoir la necessité d'une greffe osseuse.
Au total, les examens cliniques et radiographiques sont fondamentaux pour :
1. Poser ou refuser l'indication d'une révision chirurgicale de ligamentoplastie.
2. Savoir s'il faut y associer des gestes complémentaires (méniscectomie, suture méniscale, ostéotomie, greffe osseuse, etc.).
3. Prévoir une stratégie opératoire précise ce qui évitera bien des désillusions per et post-opératoires.
Références Bibliographiques
1- JAUREGUITO J., PAULOS L.E., Why Grafts Fail? Clin. orthop. 1996, 325 : 25-41
2- SAFRAN M.R., HARNER C.D., Technical considerations of revision ACL surgery, Clin. orthop. 1996, 325 : 50-64
3- DJIAN P., CHRISTEL P. , ROGER B., WITVOET J., Evolution radiographique et IRM des ligamentoplasties intra-articulaires utilisant le tendon rotulien. Rev. Chir. Orthop. 1994, 80 : 403-412
4- HOWELL S.M., TAYLOR M.A., Failure of reconstruction of the ACL due to impingement by the intercondylar notch. J. Bone Joint Surg.(Am) ,1993, 75-A : 1044 - 1045