Clinique Universitaire de Gand (Belgique)

L'étude comprend 20 patients d'un groupe initial de 75 malades ayant subit une suture méniscale par arthroscopie selon la technique de dedans-en dehors entre 1986 et 1988.

Ces 20 patients ont été évalués cliniquement par une tierce personne (SF) et ont été soumis à une évaluation par résonance magnétique.

L'évaluation clinique s'est faite sur base du score américain HSS (2) utilisant le codage modifié de Marchal (3).

Il s'agissait de 14 hommes et 9 femmes, l'âge moyen étant de 9 ans et 6 mois. Il y avait 7 genoux gauches et 13 droits.

La suivie moyenne était de 7 ans et 2 mois (5 ans - 9 ans).

Il s'agissait de lésions méniscales symptomatiques, 18 fois du ménisque interne et 2 fois du ménisque externe.

Neuf malades présentaient également une lésion du croisé antérieur traitée par une technique ouverte, utilisant une allogreffe - over-the-top. Le geste chirurgical a été fait en urgence 5 fois et 4 fois en urgence opératoire différée (4, 5).

Huit lésions méniscales se localisaient en zone rouge-rouge et 12 en zone rouge-blanche.

Trois patients présentaient une lésion méniscale dont l'étendue dépassait le centimètre. Dix-sept malades avaient encore une lésion méniscale se limitant entre 0,5 cm et 1 cm.

Il n'y avait pas de lésions en anse de seau dans cette étude.

La technique opératoire utilisait un matériel Acufex (Cyanamid Belgium) en dedans-en dehors avec un fil résorbable PDS 2.0 (Ethicon, Ethnor J.J. - Neuilly, France) et suture souscutanée par contre-incision de la peau (6).

Aucune immobilisation postopératoire n'a été effectuée (1). La marche avec plein appui progressive était acquise à la troisième semaine. Elle était plus lente dans les cas associés de ligamentoplastie articulaire se référant à une rééducation classique de ce genre de lésions (7).

Les 2 sutures méniscales externes n'ont pas bénéficié d'un abord externe de répérage du nerf péronier.

La technique arthroscopique comprenait l'usage du garrot pneumatique sans exsanguination préalable, un temps chirurgical en moyen de 35 minutes (suture simple) et de 65 minutes en association avec la ligamentoplastie over-the-top.

Quatorze malades se jugaient très satisfaits, 4 était satisfaits, un malade ne remarquait aucune différence avec la situation préopératoire, un malade se trouvait moins bien (table 1).

Aucun malade ne mentionnait de douleurs. Un malade présentait un épanchement de synovie occasionnel. Un malade trouvait une gêne à la marche sur escalier. Deux malades retenaient un sursaut vague à la flexion-extension contre résistance.

Dix % des malades remarquaient un dérobage du genou occasionel. L'effort physique intense professionnel gênait un malade. Cette gêne était journalière chez un malade se rapportant à ces activités professionnelles.

Dix-neuf patients on repris leurs acitivités sportives et professionnelles antérieures (table 2). L'intensité de l'effort sportif reste bien sûr un élément très relatif étant donné la durée de suivi dans cette étude (moyenne de 7 ans et 2 mois) et ainsi altère le critère objectif de la reprise du sport "au même niveau". Il est néanmoins acquis que la reprise du travail était totale chez 19 patients.

Dans cette étude plusieurs autres facteurs importants dans la "guérison" méniscale ont été recherchés (8):

Neuf patients présentaient une lésion du ligament croisé antérieur traité en urgence par allogreffe tendineuse - technique over-the-top 5 fois, ainsi que 4 fois en urgence opératoire différée.

Leur score moyen était de 89.3 %.

Il ne semble donc pas y avoir d'influence négative du traitement chirurgical ligamentaire sur la guérison méniscale.

L'influence de l'endroit de rupture (rouge-rouge ou rouge-blanc) n'est pas détectable (table 3).

L'influence de l'étendue de la rupture - il n'y avait pas de lésion en anse de seau - ne peut se remarquer (table 4).

Le sexe n'influence pas le score tout aussi bien que l'âge du patient (table 5, table 6).

Dans notre étude le délai entre le traumatisme et le geste de suture méniscale ne semble pas avoir d'influence sur la valeur du résultat (table 7).

En effet, nous avons comparé les résultats de Stone et al. (9) et les nôtres. Il démontre qu'a court terme un délai de 15 jours - traumatisme - suture méniscale - influence d'une façon importante les résultats cliniques. En effet, dans ces cas (15 jours entre l'incident et la chirurgie) seulement 70% des malades sont bons cliniquement.

Notre étude ne fait pas cette distinction dans les résultats. Il semble en effet que la résection du tissu de cicatrisation et l'avivement des bords méniscaux et synoviaux représentent un élément essentiel dans la guérison fonctionnelle du ménisque.

Les 20 malades ont subi un examen à résonance magnétique afin de pouvoir évaluer l'information de l'image vis à vis des résultats cliniques et fonc- tionnels (10, 11).

Dans 19 malades l'endroit de suture restait détectable essentiellement par la présence d'artéfacts métalliques subsistant après le passage de l'aiguille dans le canon de suture (Acufex, Cyanamid). Les artéfacts sont sans importance clinique et par ailleurs non-détectables à la radiologie à blanc.

Dans un cas une nouvelle lésion méniscale remarquée à l'IRM a nécessité une arthroscopie avec nouvelle suture de la lésion méniscale.

La présence de zones à signal hyperintense se remarque régulièrement à l'endroit de suture. Il n'est pas clair s'il s'agit de tissu de régénération ou de tissu mucoide.

Ce n'est seulement que dans 35 % des cas (7 patients) que l'apparance à l'IRM est normale. Ces 7 malades rapportaient un score clinique de 85 % en moyenne.

Dans 30 % des cas (6 patients) avec lésion du croisé antérieur et ligamen-toplastie over-the-top par allogreffe, une dégénérescence importante du cartilage se remarque. Leur score clinique pourtant est de plus de 80 %.

Il semble donc que la lésion ligamentaire traitée par stabilisation chirurgicale entraîne, malgré une stabilisation efficace méniscale, une dégénérescence cartilagineuse sans altérer à moyen terme (5 ans à 9 ans) les résultats fonctionnels (12, 13).

A l'évaluation technique de l'imagerie il semble que la qualité du document soit meilleure en séquence FLASH-2D.

La corrélation entre l'imagerie et le score clinique et fonctionnel est pauvre.

La survenue d'image de tissu méniscal dégénératif et mucoide semble l'affirmer dans le temps d'une façon importante (65 % des cas). Seulement, un bon tiers des sutures se fait protocoller comme normal à moyen terme

dans cette population relativement jeune.

Il est bien sûr impossible dans cette étude d'ajouter une valeur statistique à ces informations, étant donné le nombre limité des cas.

Il ne faut semble-t-il ne pas désespérer à la vue des données de l'imagerie puisque les résultats fonctionnels et cliniques restent enthousiasmant.

Table 1: Evaluation subjective.

IV = reprise complète

III = reprise avec une légère limitation

II = reprise du travail ou d'un sport différent

I = pas de reprise

Table 2: Reprise du sport et du travail.

Table 3: Influence de l'endroit de rupture.

Table 4: Influence de l'étendue de la rupture.

Table 5: Influence du sexe.

Table 6: Influence de l'âge du patient.

Table 7: Délai entre le traumatisme et le geste de suture méniscale.