Devant l'existence d'une laxité chronique antérieure les buts fixés pour la chirurgie comprennent :

- la stabilisation du genou,

- le retour à une activité sportive de qualité au niveau de celle précédent l'entorse,

- la prévention si possible de l'évolution méniscale et cartilagineuse.

Nous sommes en réalité de plus en plus souvent confrontés à des situations difficiles où à l'instabilité antérieure peut s'associer :

- une instabilité complexe, en particulier externe, qui rend la plastie intra-articulaire isolée inefficace et la plastie anti-rotatoire externe contre-indiquée.

- une dégénérescence du compartiment fémoro-tibial interne et la plastie intra-articulaire est alors le plus souvent responsable d'un "coup de fouet" arthrosique.

Lorsque le désir de reprise est important ou l'instabilité est majeure, la solution, pour rendre la ligamentoplastie intra-articulaire efficace et acceptable, est de l'associer à une ostéotomie tibiale de valgisation. En effet, cette dernière permet de lutter contre l'augmentation de l'effet varisant physiologique de l'appui monopodal entraîné soit par la laxité externe, soit par la dégénérescence du compartiment fémoro-tibial interne.

Depuis 1985, nous portons l'indication d'une ostéotomie tibiale de valgisation associée à la ligamentoplastie devant :

- une instabilité antérieure par rupture du ligament croisé antérieur,

- deux facteurs indicatifs associés, au minimum, parmi les quatres suivants :

1 - une laxité externe qui est prise en compte lorsqu'il s'agit d'une décoaptation assymétrique sur un appui monopodal ou bipodal et non sur des clichés en stress en varus,

2 - un antécédent de méniscectomie interne,

3 - une arthrose fémoro-tibiale interne avec un pincement de l'interligne supérieur à 30% .

4 - un tibia-varum constitutionnel avec un varus épiphysaire supérieur à 5°.

Le but de ce travail est d'évaluer le résultat de cette association et d'en valider les indications

Matériel et méthodes

Nous avons opéré 40 patients entre 1987 et 1994. 33 patients ont été revus après convocation. Tous ont bénéficié d'un bilan radiographique complet mais seuls 25 patients ont pu nous apporter leurs radiographies pré-opératoires. Nous avons limité l'étude complète à ces 25 dossiers.

Ils ont bénéficié d'un interrogatoire, d'un examen clinique et d'un bilan radiographique comprenant :

- une radiographie de face en extension et un "schuss",

- une radiographie de profil, un défilé fémoro-patellaire,

- un pangonogramme,

- une laximétrie passive comparative,

Tous les résultats ont été évalués selon le score IKDC et nous avons réalisé des mesures goniométriques pré et post-opératoires.

Il s'agissait de 76 % d'hommes et 24% de femmes agés lors de l'intervention de 34 ± 7 ans. 64% étaient des travailleurs manuels. Tous les patients pratiquaient une activité de type IKDC niveau 1 (63 %) ou niveau 2 (24%).

L'entorse initiale s'était produite lors d'un sport avec "pivot - contact" dans 60% des cas et d'un sport avec pivot simple dans 20% des cas. L'accident de travail n'est incriminé que pour 8% des patients. L'instabilité concernait 36% de genoux droits et 64% de genoux gauches. Dans les antécédents on retrouve 92% de méniscectomies internes et 28% de ligamentoplasties préalables (3 plasties externes, 3 prothèses ligamentaires, une allogreffe de tendon rotulien).

Le délai entre l'entorse et l'intervention a été long (10 ± 5 ans), différence importante avec les séries de Kenneth-Jones isolé.

La technique chirurgicale a consisté à associer une ligamentoplastie intra-articulaire type Kenneth-Jones arthroscopique " One way" et une ostéotomie tibiale de valgisation de soustraction externe sus-tubérositaire.Les différents temps opératoires sont :

- une incision antérieure unique de la pointe de la rotule jusqu'à la tubérosité tibiale antérieure permettant de réaliser l'ensemble des gestes profonds,

- le prélèvement du tiers moyen du tendon rotulien de taille 10 ou 11 mm avec une précaution toute particulière pour l'extrémité inférieure qui sera juxtée au dessus par le trait d'ostéotomie,

- l'ostéotomie du péroné qui est effectuée par une soustraction d'un centimètre au niveau du col en protégeant correctement le sciatique poplité externe,

- l'ostéotomie tibiale de soustraction externe sus-tubérositaire (7,3° en moyenne pour cette série avec des extrêmes de 5 et 10°) pour normo-corriger l'appui monopodal avec ostéoclasie de la corticale interne, élément fondamental de la stabilité du montage ultérieur, et ostéosynthèse par deux agrafes décallées,

- la ligamentoplastie type Kenneth-Jones par voie arthroscopique avec fixation du transplant par deux vis résorbables, la vis inférieure assurant avec la baguette tibiale un pontage supplémentaire du trait d'ostéotomie.

- un geste méniscal complémentaire a été associé dans 20% des cas (Tous les patients ont donc bénéficié d'une méniscectomie partielle avant ou pendant l'intervention chirurgicale).

A la révision le recul moyen était de 2 ans 7 mois ± 12 mois (18 mois à 7 ans), l'âge des patients de 37 ans ± 7 ans.

Résultats

Parmis les complications post-opératoires il n'a pas été retrouvé de problèmes infectieux ou de troubles de la consolidation osseuse. Nous avons par contre constaté :

- deux phlébites surales.

- une paralysie du long extenseur du pouce sur une ostéotomie du péroné au niveau de la diaphyse, technique pratiquée au début de notre expérience et maintenant abandonnée.

- trois réinterventions : deux arthroscopies pour nouveau geste méniscal et une mobilisation sous ansthésie générale.

Les résultats ont été évalués en jugeant l'évolution de 5 domaines différents : les symptomes, l'activité sportive, les laxités, les lésions arthrosiques et le morphotype.

Les symptomes : tous nos patients se plaignaient d'instabilité ou d'appréhension pour une activité intense, modérée ou légère. Un syndrome douloureux s'y associait également fréquemment (72%). A la révision 92% des patients sont capables d'avoir une activité intense sans instabilité (IKDC I). Le résultat sur la douleur est légèrement inférieur avec 84% de patients qui peuvent reprendre une activité intense (IKDC I) ou modérée (IKDC II) sans douleur. 88% des patients estiment qu'ils ont retrouvé une fonction normale ou presque normale. Le taux de satisfaction est de 56% de très satisfaits et 36% de satisfaits.

L'activité sportive : la reprise n'a pas été aussi importante que celle espéré par le patient initialement . L'objectif assigné à cette intervention chirurgicale par le chirurgien n'a été atteint que partiellement : seuls 8% des patients ont repris la compétition alors qu'elle était le niveau de pratique habituelle de 60% avant l'entorse. 68% ont pu reprendre une activité sportive avec pivot .

Les laxités : à la révision, la stabilité objective du genou est satisfaisante même si elle est inférieure à celle d'une série de ligamentoplasties isolées : lachman arrêt dur 52%, retardé 40%, mou 8% et ressaut 12%). La laxité externe a été bien compensée avec simplement 4% de laxité résiduelle contre 28% en pré-opératoire. Sur le plan radiographique, la laxité antérieure à la révision est de 5,5 mm ± 4,1 (9,4 mm ± 5,1 en pré-opératoire).

Les lésions arthrosiques : l'évolution de ces lésions a été bien prévenue par l'intervention chirurgicale. Nous retrouvons à la révision : 48% de pincements incomplets et 28% de pincements complets pour respectivement 44% et 24% en pré opératoire. L'ostéotomie a entraîné une légère déflexion de la pente tibiale de 1,5° passant de 6° ± 3,9 en pré-opératoire à 4,5° ± 3,1 en post-opératoire) ce qui est classique avec la soustraction externe.

Le morphotype du membre inférieur : il a été corrigé avec en moyenne pour notre population un angle fémoro-tibial mécanique de 181° ± 2,7 (173° à 186°) alors qu'il était de 174° ± 2 (170° à 177°) en pré-opératoire.

Discussion

L'analyse de ces résultats montre que l'association ostéotomie tibiale de valgisation et ligamentoplastie de type Kenneth-Jones permet :

- d'être efficace sur la diminution des douleurs,

- d'assurer une reprise sportive mais uniquement de niveau loisir,

- de stabiliser le genou aussi bien sur le plan fonctionnel qu'objectif,

- de prévenir la dégradation arthrosique ou en cas d'en ralentir l'évolution,

- et de normo-corriger le morphotype.

Ces résultats sont en accord avec ceux de séries récentes de la littérature (BOILEAU NERET DEJOUR 1990, NOYES BARBER SIMON 1993, LERAT MOYEN 1993).

La participation de l'ostéotomie pour l'obtention de ces résultats est certaine dans la diminution de la douleur, la prévention de la dégradation arthrosique et la normo-correction du morphotype. Son rôle sur la reprise sportive et la stabilisation du genou est à discuter. La réalisation d'une ostéotomie isolée devant une instabilité chronique antérieure du genou (NEIL 1990, DEJOUR 1990, NOYES 1993) donne une reprise sportive qui reste très modérée et par contre une bonne efficacité sur la stabilisation subjective du genou en particulier dans sa composante de laxité externe.

Il nous parait alors logique, au vu de ces résultats et de la littérature, de proposer les indications suivantes :

- l'association ligamentoplastie / ostéotomie est discutée uniquement devant l'existence :

+ d'une instabilité antérieure patente.

+ de deux facteurs parmi :

une laxité externe,

un antécédent de méniscectomie interne

un pincement interne,

un tibia-varum constitutionnel.

- trois situations sportives et fonctionnelles vont alors se présenter :

1) le sujet est peu ou modérement sportif, la douleur ou l'instabilité externe est au premier plan : il est réalisé une ostéotomie tibiale de valgisation isolée.

2) l'activité sportive est modérée mais c'est l'instabilité rotatoire qui est au premier plan : nous associons une ostéotomie tibiale de valgisation à une ligamentoplastie de type Kenneth-Jones.

3) il s'agit d'un sportif de compétition pour qui s'impose une reprise de haut niveau, il n' a pas de syndrome clinique dégénératif : nous lui proposons une ligamentoplastie isolée en ayant conscience de la dégradation arthrosique possible ultérieure.

Conclusion

L'association ostéotomie tibiale de valgisation - Kenneth-Jones est une intervention facilement réalisable, efficace mais qui doit se contenter d'un objectif sportif de loisir. La qualité du résultat est soumis à des indications très précises et une technique rigoureuse.

Bibliographie

Résultats des ostéotomies tibiales de valgisation associées aux plasties du ligament croisé antérieur dans le traitement des laxités antérieures chroniques évoluées.

Dans "Les Gonarthroses", 7èmes Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou, 1991

Résultats des ostéotomies de valgisation associées ou non à la plastie extra-articulaire de type Lemaire.

Dans "Les Gonarthroses", 7èmes Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou, 1991

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