AUTOGREFFE DE TENDON D'ACHILLE DANS LES PLASTIES DU L.C.A..
Dr. C. HUBIN * Dr. G. KOHOUT **
Dans les plasties du ligament croisé, nous avons voulu ménager le genou traumatisé‚ en ‚évitant de prélever le transplant à son niveau.
Lors de la rupture de son ligament croisé, le genou perd une bonne quantité‚ de récepteurs proprioceptifs.
Il nous a paru judicieux d'éviter de le priver en plus de ceux du 1/3 moyen du tendon rotulien.
Le même raisonnement s'applique aussi aux tendons de la patte d'oie où s'ajoute la perte de force due à la section de deux muscles ischiojambiers.
Nous avons été‚ confortés dans cette démarche par la parution de nombreux articles d écrivant les problèmes posés par le prélèvement du 1/3 moyen du tendon rotulien:
- Fracture rotulienne. [5]
- Douleurs fréquentes au niveau du site de prélèvement du tendon rotulien. [1-3]
- Epine douloureuse au pôle inférieur de la rotule en cas de greffe du défect. [5]
- Raccourcissement du tendon rotulien avec répercussion au niveau de l'articulation fémoro-patellaire. [1-3]
- Fragilité‚ du tendon rotulien par absence de repousse centrale. [10]
Nous avions d'abord choisi comme transplant une allogreffe de fascia lata présentée en plaque de 8 x 20 cm. qui, roulée, formait un cylindre de fibres collagènes long de 20 cm. pour un diamètre de 8 mm. Elle nous donnait satisfaction.
Cette allogrefie n'a plus été disponible, nous avons cherché une autogreffe présentant les mêmes qualités de souplesse et de longueur et nous avons choisi le 1/3 moyen du tendon d'Achille homolatéral.
Notre participation à la revue de 282 ruptures de l'Achille dont 152 opérés [6] nous avait convaincus de l'important pouvoir de régénération de ce tendon.
PRELEVEMENT DU 1/3 MOYEN DE L'ACHILLE.
Le patient doit être placé en décubitus ventral.
Le garrot pneumatique est inutile.
L'incision est pratiquée au bord interne de l'Achille, passant dans la fossette rétro-malléolaire interne pour éviter l'appui de la chaussure, et revenant en haut et en bas vers l'arrière et l'axe du membre.
La cicatrice est ainsi invisible de profil.
La gaine synoviale est incisée de haut en bas et repérée.
Le 1/3 moyen du tendon est prélevé à partir du calcanéum en emportant une pastille osseuse.
La longueur prélevée est adaptée suite à l'estimation radiologique préopératoire
.
* Polyclinique Saint Georges 17110 Saint Georges de Didonne
** Hôpital 16300 Barbezieux
Il est possible de prélever jusqu'à 20 cm.
La dissection se fait de bas en haut et s'évase à mesure de la diminution d'épaisseur du tendon.
L'hémostase est faite soigneusement.
Aucun point de rapprochement n'est posé.
La fermeture de la gaine synoviale est faite par des points séparés pour éviter tout obstacle à la récupération de la flexion dorsale de la cheville.
Aucun drainage aspiratif n'est placé.
Aucune attelle n'est utilisée.
L'appui est encouragé dès le lendemain pour contrer la tendance à l'équin.
Un début de flexion dorsale est obtenu aux environs du 5e jour.
Les douleurs au site de prélèvement disparaissent en 15 jours.
La flexion dorsale est récupérée complètement à 30 jours.
Des gènes persistent parfois, mais jamais plus de 3 mois tandis que le volume du tendon est encore au minimum doublé.
Un contrôle échographique montre:
- à 15 jours, la présence de liquide au coeur du tendon ‚élargi
( largeur 26 mm. l ‚épaisseur 11,8 mm.);
- à 90 jours, la disparition du liquide et l'homogénéité du tendon toujours augmenté de volume
. (coupe transversale: 19,7 mm.Il1,7 mm. - témoin: 11,9 mm.14,4 mm.; coupe sagittale: 11,7 mm. - témoin: 4,4 mm.).
PREPARATION DU TRANSPLANT
Le transplant est débarrassé du muscle restant en proximal par curetage.
Sa partie supérieure est tubulée et nous obtenons un transplant cylindrique adapté au gabarit du patient.
Il est plus dense et plus homogène que l'allogreffe de fascia lata roulée.
AVANTAGES DU TRANSPLANT D'ACHILLE
1 Sa longueur nous permet d'utiliser un tunnel perforant en fémoral comme en tibial.
2 Dépassant aux deux bouts du tunnel, il nous donne la certitude d'avoir dans l'échancrure, et cela sans aucun réglage, le matériau de longueur et de qualité souhaitées.
3 Sa fixation à distance de l'articulation par deux vis AXIAL à ligament posées de dehors en dedans sur une broche rigide laisse le site d'ancrage fémoral totalement libre de matériel d'ostéosynthèse et la réhabitation du transplant peut ainsi se faire sur toute sa périphérie.
Les vis à ligament ont un pas long et un bord mousse pour éviter de traumatiser le transplant. Leur noyau s'évase au niveau de la tête pour verrouiller le transplant à son passage au travers de l'orifice cortical externe des tunnels.
Elles sont placées parallèlement à l'axe de ces derniers pour appliquer le transplant contre la paroi spongieuse sur toute leur longueur.
Elles ont régulièrement donné‚ satisfaction quand ces conditions étaient respectées.
4. Pour la fixation du transplant en fémoral, la vis AXIAL est introduite de dehors en dedans, elle n'a aucun contact avec le transplant intra-articulaire et ne peut donc le blesser.
5. La position du point d'ancrage fémoral n'est pas modifiée par la vis, ce qui n'est pas le cas dans le Kenneth Jones où la vis d'interférence placée en fémoral de dedans en dehors entre le greffon osseux et la paroi d'un tunnel plus large décentre de ce fait le transplant.
Avec le transplant d'Achille, une fois le tunnel fémoral bien positionné, le centrage du transplant est automatique.
6. Le tunnel fémoral peut être foré de dehors en dedans sur une broche-guide placée de dedans en dehors par l'abord arthroscopique antéro-interne sans crainte de blesser le cartilage du condyle interne.
7. Les tunnels peuvent être de diamètre plus petit, 8 mm. le plus souvent, ce qui apporte une plus grande précision particulièrement judicieuse au niveau de la fixation fémorale.
8. L'absence de prélèvement du tendon rotulien préserve le Hoffa qui paraît bien jouer un rôle majeur dans la revascularisation du transplant.
9. En post-opératoire, le genou ne présente que 4 petites incisions.
Sa récupération est rapide.
Les douleurs de la cheville font passer à l'arrière-plan celles du genou qui sont discrètes.
UTILISATIONS DE L'AUTOGREFFE D'ACHILLE.
l. Si on est convaincu par les avantages qui viennent d'être mentionnés, elle sera utilisée lors d'une première plastie du L.C.A.
2. Si on est habitué à un autre transplant, le recours à l'autogreffe d'Achille peut rendre service, voire s'imposer :
c) lors de plastie du LC.A. chez l'adolescent, en présence de cartilage de croissance actif.
Nous avions remarqué, chaque fois qu'il a fallu enlever une vis, que le tunnel sous-jacent ne contenait que des fibres collagènes et jamais d'os.
Une étude d'Arnoczky sur le chien [9] montre qu'un transplant de fascia lata placé dans un tunnel perforant le cartilage de croissance, empêche la formation d'os sans qu'aucune anomalie de la plaque de croissance n'apparaisse.
Un autre article [2] indique qu'un tunnel tibial traversant le cartilage de croissance et contenant un transplant d'allogreffe de fascia lata n'est suivi d'aucune répercussion sur la longueur du membre.
La plastie du LC-A. chez les adolescents hyperactifs est nécessaire [8] et souvent réalisée avec des artifices prenant des libertés risquées avec l'isométrie.
L'évaluation IRM a constamment montré des signes de souffrance de ces transplants malgré une bonne stabilité clinique, laissant planer un doute sur l'avenir de ces genoux. [7]
L'autogreffe d'Achille, comme nous l'utilisons, pastille osseuse placée à distance du cartilage de croissance ou éliminée, peut, en remplissant les tunnels habituels isométriques percés au travers des cartilages de croissance, empêcher la formation d'os et éviter toute épiphysiodèse. .
Nous l'avons utilisée sans problème chez le grand adolescent.
NOTRE EXPERIENCE.
Elle a débuté en décembre 1994.
Elle comprend ce jour 32 plasties en primaire, 4 en reprise, 2 chez l'adolescent.
L'âge moyen est de 29 ans.
Le recul moyen est de 8 mois 1/2. Le recul maximum est de 23 mois.
Elle nous a néanmoins permis de vérifier la constance de la rapidité et de la facilité de l'évolution.
Aucun patient n'a signalé de douleurs antérieures du genou, en dehors d'un cas de conflit entre le moignon fémoral d'un transplant et une rotule très large,.
La douleur a cédé dès résection de ce moignon en massue.
Les Rééducateurs de Roullet Saint Estèphe ont publié une étude dans laquelle ils partagent notre satisfaction. [4]
Cette étude préliminaire s'est faite sur un nombre limité de cas: 7 hommes, âge moyen de 25,4 ans (17 à 40 ans).
Les accidents de sports représentent la majeure partie des causes (6/7).
Il s'agit pour tous d'entorses récentes opérées à moins de 3 mois du traumatisme.
Arthromètre: les résultats de la laxité évaluant la différentielle sont compris entre 3 et 5 mm.
pour 4 patients; ils sont inférieurs à 3 mm pour 3 patients.
Au niveau fonctionnel:
|
N=7 |
Normal |
Presque normal |
anormal |
très anormal |
|
IKDC |
0 |
4 |
2 |
1 |
|
ARPEGE |
4 |
3 |
0 |
0 |
|
LYSHOLM |
3 |
4 |
0 |
0 |
|
Impressions patients |
4 |
3 |
|
|
Au niveau de la cheville, leur évaluation musculaire isocinétique montre que les performances des muscles fléchisseurs plantaires ne sont pas modifiées par le prélèvement de l'Achille.
Nous pouvons dès maintenant noter l'absence de morbidité au site de prélèvement malgré une cicatrice dont l'importance peut être choquante pour un arthroscopeur.
L'inconvénient du retournement du patient et l'installation d'un nouveau champ opératoire après le prélèvement du transplant paraît incontournable.
Néanmoins, ses nombreux avantages font que l'autogreffe d'Achille mérite d'être connue et évaluée, spécialement dans les indications où le 1/3 moyen du tendon rotulien ne répond pas au cahier des charges.
REFERENCES.
1 Adriani E., Mariarli P-P- 1995
Healing of trie patellar tendon alter harvesting of ils mid-third for anterior cruciate ligament reconstruction and evolution of trie unclosed donor site defect.
' Knee Surgery-Sports Traumatology-Arthroscopy.
Vol. 3 n°3 138-143
2 Andrews M., Noyes F.R. 1994
Anterior cru...ate ligament allograft reconstruction in trie skeletally immabJre ~ athlete.
) Am. Joumal Sports Med.
22,1 48-54
3 Breitfuss H. ..... 1996
The tendon defect alter anterior cruciate ligament reconstruction using trie mid-third pateffar tendon.
A problem for trie patello-femoral joint ?
Knee Surgery - Sports Traumatology - Arthroscopy.
Vol. 3 n°4 194-201
4 Dabbadie J., Gouverneur J-P-, Alaoui P. 1996
Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle Les Glamots
16440 - Roullet Saint Estèphe
Autogreffe du tendon d'Achille dans les plasties du ligament crois‚ antéro-exteme.
5 Khon 1994
Donor-site morbidity alter harvest of a bene-tendon-bene patellar tendon autograft
Knee Surgery - Sports Traumatology - Arthroscopy.
Vol. 2 n° 4 219-223
6 Lecestre P. et ai. 1988
Rupture du tendon d'Achille, 282 cas dont 152 opérés.
Société orthopédique rochelaise.
7 Parker A. ..... 1994
Arlterior cruciate ligament injuries in patients with open physes.
Am. Joumal Sports Med.
22,1 44-47
8 Shelboume K-D- 1996
Management of anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature adolescents.
Knee Surgery - Sports Traumatology - Arhtroscopy.
Vol. 4 n°2 68-74
9 Stadelmaier D-M-, Amoczky S-P- ..... 1995 .
The effect of drilling and soft tissue grafting across open growth plates.
; A histologic study.
Am. Joumal Sports Med.
22,3 431-435
10 Stephen H. Liu ..... 1996
MRI and morphology of trie insertion of the patellar tendon aller graft harvesting.
The Joumal of Bone and Joint Surgery.
Vol. 78 B nø 5 823-825